Raquel Puertas de la Luz M I R

Raquel Puertas de la Luz M. I. R. 3 de Medicina Familiar y comunitaria Abril 2008

INTRODUCCIÓN • El proceso Cáncer de Piel abarca los tres tipos de cáncer de piel más frecuentes: – El carcinoma basocelular y el espinocelular: Son los dos tumores cutáneos malignos de mayor frecuencia y aparecen en personas con foto y crono envejecimiento (relacionado con la mayor longevidad). – El tercer cáncer de piel abordado es el melanoma cutáneo, que aunque menos frecuente, es el de mayor mortalidad, y afecta a personas más jóvenes (presentando un importante coste sanitario y social). • No incluye los tumores cutáneos benignos, ya que no implican un gran problema sanitario, ni otros tipos de tumores menos frecuentes.

LESIONES PRECANCEROSAS § § § Queratosis actínicas: Las más frecuentes. Ancianos de piel clara (fototipos I y II) con antecedentes de exposición solar prolongada. Malignización a CEC en un 10 -15%. Queilitis actínica: En trabajadores al aire libre. Aparece en la semimucosa del labio inferior. Está implicado el tabaco. Enfermedad de Bowen: Lesión solitaria en zonas fotoexpuestas. Se trata de un Ca in situ que puede evolucionar a un CEC invasivo. Eritroplasia de Queyrat: A nivel de la mucosa genital. Progresa lentamente hacia neoplasia invasiva. Leucoplasia: En la mucosa oral. Asociado a daño irritativo crónico. Se estima que un 2% degeneran a CEC. Eritroleucoplasia: En la mucosa oral o genital. Asociado al alcohol y el tabaco. Evoluciona a CEC en el 95%.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS • • • Informar sobre la naturaleza de la lesión. Identificar y eliminar, si es posible, los carcinógenos. Revisar periódicamente. En las queratosis y las queilitis actínicas: – Recomendar el uso de filtros solares. – Puede utilizarse pomada de 5 -fluouracilo (produce intensa irritación) o imiquimod, electrocoagulación, crioterapia, láser de CO 2 o curetaje. Si sospechamos enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, leucoplasia o eritroleucoplasia: – Remitir al dermatólogo. – Siempre que sea posible extirpación de la lesión. – Alternativas: curetaje y electrocoagulación, 5 -fluorouracilo oclusivo o crioterapia previo control anatomopatológico.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) Ø Es el tumor maligno más frecuente. Ø Deriva de células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis o del epitelio folicular. Ø Patrón de exposición: Exposiciones solares intensas e intermitentes y quemaduras solares en edades precoces. Ø A diferencia del CEC, no produce metástasis ni suele aparecer sobre una lesión premaligna. Suele localizarse en las zonas fotoexpuestas de la cara. Ø El CBC nodular es la forma de presentación más frecuente. Ø Si se dejan evolucionar son invasivos localmente (ulcus rodens y ulcus terebrans). Ø Formas especiales de CBC: pigmentado; esclerosado o cicatricial; superficiales; y CBC pseudoquísticos.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) • • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Nevus melanocíticos, CEC, queratosis seborreicas, melanoma maligno y el CBC superficial de los eccemas crónicos, de la psoriasis y de la enfermedad de Bowen. TRATAMIENTO: – de elección es la CIRUGÍA, siempre que la lesión lo permita, con extirpación radical, con margen de seguridad de 0. 3 -0. 5 cm (el estudio AP nos indicará si la lesión se ha extirpado por completo). – En caso de lesiones superficiales o en aquellos pacientes en los que la cirugía no se considere indicada se realizará crioterapia. – En otros casos es preciso recurrir a: cirugía micrográfica de Mohs (en los carcinomas recidivantes), electrocoagulación-laser CO 2, radioterapia, interferon alfa-2 intralesional o Imiquimod tópico. En todos los casos debe realizarse un cuidadoso seguimiento.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) Ø Es el segundo tumor cutáneo maligno por orden de frecuencia. Ø Deriva de los queratinocitos de la capa espinosa. Ø Patrón de exposición: Un número elevado de horas de sol acumuladas a lo largo de la vida y actividades al aire libre de carácter laboral. Ø La mayoría en zonas fotoexpuestas, aunque puede desarrollarse sobre mucosas (oral y genital). Ø Capacidad invasiva localmente y de producir metástasis a distancia. Ø Metástasis (incidencia del 3 -4%): vía linfática hacia ganglios regionales y menos frecuentemente, por vía hemática hacia pulmón, hígado, cerebro, piel o hueso. Los CEC de mucosas y semimucosas son los que más metastatizan; y los que asientan sobre radiodermitis, cicatrices o úlceras también tienen gran tendencia a metástasizar. Los que tienen un mejor pronóstico son los que asientan sobre queratosis actínicas.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) • TRATAMIENTO – de elección es la extirpación quirúrgica, con márgenes de seguridad de 0. 5 a 1 cm. Siempre deben descartarse adenopatías satélites mediante la exploración clínica o técnicas de diagnóstico por imagen. – En localizaciones difíciles es preferible realizar la cirugía bajo control anatomopatológico intraoperatorio (cirugía de Mosh). – Y en casos seleccionados (lesiones pequeñas, áreas difíciles de operar, pacientes muy ancianos o con malas condiciones generales) podría optarse por electrocoagulación y curetaje o radioterapia. Tras el tratamiento la tasa de curación a los 5 años es del 90%. Durante los dos primeros años debe realizarse un seguimiento clínico frecuente.

CÁNCER CUTÁNEO MELANOMA (CCM) • • • Se origina en los melanocitos. En los últimos años se ha observado una incidencia creciente. Es el tumor cutáneo que presenta mayor mortalidad y puede causar metástasis en etapas precoces. Por estos motivos, la prevención, el diagnóstico precoz y la detección de casos de riesgo para su control resulta fundamental. Los órganos que metastatiza con mayor frecuencia son la piel y los ganglios, seguido de pulmón, cerebro e hígado. Para el diagnóstico de melanoma debemos seguir el Algoritmo ABCDE y sospecharlo si presenta dos o más de los siguientes: – Asimetría, – Borde irregular, – Colores o Color negro intenso, – Diámetro superior a 5 mm y – Evolución (crecimiento, elevación irregular o cambio). El prurito y el sangrado son también signos de alarma, pero cuando se asocian al melanoma suele estar ya avanzado.

CÁNCER CUTÁNEO MELANOMA (CCM) • Clasificación clínico-patológica: – – • • • Melanoma de extensión superficial (MMES) Melanoma nodular (MMN) Léntigo maligno (LM) y léntigo maligno melanoma(LMM) Melanoma lentiginoso acral (MMLA) Pronóstico histológico: Indice de Breslow (grosor del tumor desde la granulosa hasta la capa más profunda), Nivel de Clark (infiltración de las distintas estructuras anatómicas cutáneas) y ulceración. Exploraciones complementarias: dermatoscopia, ecografía, biopsia selectiva de ganglio centinela, analítica, marcadores tumorales, TAC, RMN, y PET. El principal tratamiento del melanoma es el quirúrgico.

INTRODUCCIÓN • El Proceso Cáncer de Piel surgió con la idea de establecer una guía común para todos los profesionales relacionados con el proceso, que incluyese el conjunto de actividades destinadas a la prevención, al diagnóstico precoz y al tratamiento integral (médico, quirúrgico y de apoyo) del cáncer de piel en pacientes procedentes de AP y/o AE. • Asímismo, pretende garantizar un modelo de conexión e interrelación entre el médico de familia y la atención especializada que asegure unos criterios de actuación uniformes entre los distintos profesionales, una correcta atención al paciente y un adecuado seguimiento posterior.

INDICADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA (A. P. ) • Demora para la cita en A. P. inferior a 24 horas. • Registro de datos administrativos sin errores. • Correcta identificación de los profesionales. • Historia clínica que incluya al menos: – Anamnesis (Antecedentes personales). – Medicación actual. – Exploración (incluidos ganglios linfáticos, si se sospecha CEC o MM). – Sospecha diagnóstica. • Establecer medidas preventivas.

INDICADORES GENERALES EN EL Ca PIEL: • Correlación diganóstico clínico/ patológico superior al 80 %. • Tiempo de espera desde que se solicita la cita de A. P. a dermatología inferior a 15 días hábiles. • Emisión del informe de A. P. en menos de 7 días desde la intervención. • Nº reclamaciones/ Nº pacientes atendidos al año. INDICADORES Y CRITERIOS DE CALIDAD DEL MELANOMA • Demora quirúrgica del melanoma inferior a una semana. • Informe A. P. del melanoma que incluya: – Melanoma in situ o melanoma infiltrante. – Grosor máximo tumoral (Breslow). – Existencia o no de ulceración. – Nivel de Clark. – Existencia o no de metástasis. – Nº de ganglios afectados.

SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) ATENCIÓN PRIMARIA: GESTIÓN DE CITA EN A. P. (Unidad de Atención al Usuario): – No demora de más de 24 horas desde la petición de la cita hasta la primera consulta en AP. – Registro de datos administrativos sin errores. Correcta identificación de los profesionales. 1ª CONSULTA CON SU MÉDICO DE A. P. : • El médico de familia ante la sospecha de CBC derivará al paciente al Dermatólogo, con una historia clinica detallada que incluya: – Anamnesis con antecedentes personales y medicación actual. – Descripción y tiempo de evolución de la lesión sospechosa. • La UAU gestionará la cita para el Dermatólogo en un plazo de no más de 15 días hábiles desde la primera consulta en AP o 10 días hábiles desde la petición de cita para AE.

SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) ATENCIÓN ESPECIALIZADA: PRIMERA VISITA: • El dermatólogo realizará: – Historia clínica completa e iconografía de la lesión. Exploración física. – Un resumen del informe médico de A. P. – Ante dudas diagnósticas, realizará una biopsia de la lesión el mismo día de la 1ª consulta o en un plazo máximo de una semana. – Incluir datos para la valoración del tratamiento definitivo. SEGUNDA VISITA DERMATÓLOGO: • Demora inferior a 30 días hábiles desde la 1ª consulta en dermatología, se procederá a la recogida de resultados: – Informe de AP (anatomía-patológica) realizado en menos de 7 días y que especifique el patrón histológico: superficial, expansivo, infiltrativo, morfeiforme, o micronodular. – Se indicará del tto más adecuado y se entregarán los Consentimientos informados.

SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) TRATAMIENTO: • QUIRÚRGICO: de ELECCIÓN. Precoz, radical y definitivo. – Tratamiento personalizado. – Demora inferior a 4 semanas. Con cirugía ambulatoria o ingreso. – Por dermatologo o siendo derivado a C. Plástica, general o maxilofacial. – Amplia extirpación con 5 mm de margen de tejido aparentemente sano. – Informe AP definitivo indicando el patrón histológico y el estado de los márgenes de resección. • Criocirugía, en: – Tumores pequeños. – Tumores localizados en zonas de gran compromiso estético. – Contraindicación de la Cx convencional (edad avanzada o alteraciones de la coagulación). • Electrocoagulación y Laser CO 2 en: Tumores pequeños y/o superficiales.

SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) • • • Cirugía micrográfica de Mohs, en: – Tumor recidivante (persistencia tumoral). – Tumor infiltrativo, de bordes mal definidos y localizados en zonas de alto riesgo. – Ciertos caracteres histológicos: infiltrativo, morfeiforme, micronodular, invasión perineural. Interferon alfa-2 B intralesional: indicado en persistecias tumorales o localizados en zonas de gran compromiso estético. Poco usado en España. 5 -Fluoruracilo: en CBC superficiales en tronco o extremidades. Radioterapia: Tumores pequeños o persistencias tumorales. No en jóvenes Otros: Imiquimod y terapia fotodinámica, con buenos resultados principalmente en personas contraindicación de la Cx. Informe para el médico de A. P y se indicarán medidas preventivas. SEGUIMIENTO: • Dermatólogo: – Trimestralmente durante el 1 er año. – Anualmente hasta el 3 er año. • Médico de Familia: Anualmente a partir del 3 er año.

ALGORITMO TERAPÉUTICO CBC Carcinoma Basocelular Características personales Tratamientos Quirúrgicos Tratamientos no Quirúrgicos CIRUGÍA CONVENCIONAL (De elección) Interferon alfa-2 B intralesional (persistencia, compromiso estético) Criocirugía (T. Pequeños o CI de Cx) Fluouracilo (T. Superficiales, tronco y extremidades) Electrocoagulación. Laser CO 2 Radioterapia (T. pequeños) (T. Pequeños o superficiales) Cx Micrográfica de Mohs (persistencia, localización o histología)

SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) CONSULTAS MÉDICO DE A. P. Y DERMATÓLOGO: • Son similares a las realizadas para el CBC, con una excepción: debe prestarse especial atención en la exploración física a la palpación de los ganglios linfáticos regionales. TRATAMIENTO: • Depende del tipo histológico, por lo que el informe AP debe indicar si es un CEC in situ (Queratosis actínica o enfermedad de Bowen), o un CEC invasivo o infiltrante. Además el informe AP final debe incluir el grado de diferenciación histológica, si existe invasión perineural y el estado de los márgenes quirúrgicos.

SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) CEC in situ: • Tratamiento médico con: ácido tricloroacético al 35%, 5 -fluouracilo o diclofenaco al 3% intralesional. Terapia fotodinámica. • Tratamiento quirúrgico con: criocirugía o electrocoagulación (radiofrecuencia). Esta última se indica en lesiones múltiples, pequeñas, superficiales, localizadas en superficies planas (frente, mejillas, tronco) CEC invasivo o infiltrante: • Tratamiento quirúrgico: • Demora inferior a 4 semanas. • Cirugía convencional con profundidad hasta hipodermis y márgenes laterales al menos de 6 mm. • Linfadenectomía terapéutica si hay ganglios linfáticos palpables. • Cirugía micrográfica de Mohs: – En tumores de alto riesgo, sobretodo con invasión perineural. • Criocirugía, en: – Tumores pequeños. – Tumores localizados en zonas de gran compromiso estético. – Contraindicación de cirugía (edad avanzada, alteración de la coagulación).

SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) • Electrocoagulación-Laser CO 2, en: – Tumores pequeños y/o superficiales. Múltiples lesiones. – Tomar previamente una biopsia para control AP. • • Terapia fotodinámica: En Ca in situ o tumores pequeños. Radioterapia: Cuando los otros métodos están contraindicados. Quimioterapia: Cuando hay metástasis inoperables. Al terminar tratamiento Informe para el médico de familia y establecer medidas preventivas. SEGUIMIENTO • Dermatólogo: – Trimestralmente durante el 1 er año. – Semestralmente durante el segundo. – Anualmente hasta el quinto. • Médico de A. P. : Anualmente a partir del 5º año.

ALGORITMO TERAPÉUTICO CEC Carcinoma Espinocelular Características personales Tratamientos Quirúrgicos Tratamientos no quirúrgicos Terapia fotodinámica CEC invasivo (*) (Ca in situ, T. pequeños) Ácido Tricloroacético, 5 -FU (Ca in situ) CEC in situ Criocirugía Electrocoagulación. Laser CO 2 (Múltiples, pequeñas, superficiales ) Radioterapia (CI otros ttos) Quimioterapia (Mts inoperables)

ALGORITMO TERAPÉUTICO CEC invasivo Tratamiento Quirúrgico Cirugía convencional +/- LDN Terapéutica Criocirugía (T. Pequeños, compromiso estético o CI de Cx convencional) Otros tratamientos Electrocoagulación. Laser CO 2 (T. Pequeños o superficiales) Cirugía Micrográfica de Mohs (Invasión perineural en tumores De alto riesgo)

SUBPROCESO MELANOMA ATENCIÓN PRIMARIA: 1ª CONSULTA CON SU MÉDICO DE A. P. : • La cita con el médico de A. P. no debe tener una demora mayor a 24 h. • El médico de familia ante una lesión pigmentada sospechosa de melanoma (algoritmo ABCDE) remitirá al paciente al dermatólogo. • La historia clínica debe incluir: – Anamnesis (A. Personales y medicación actual). – Descripción de la lesión, según criterios ABCDE. – Exploración de ganglios linfáticos. • La UAU gestionará la cita con el dermatólogo en un plazo máximo de 15 días desde la 1ª consulta en A. P. o 10 días desde la petición.

SUBPROCESO MELANOMA ATENCIÓN ESPECIALIZADA: PRIMERA VISITA: • El dermatólogo realizará: – Historia clínica completa. Exploración física tanto de la lesión sospechosa como del resto de lesiones pigmentadas, y de los ganglios linfáticos. – Iconografía y dermatoscopia de la/s lesiones sospechosa/s. – Un resumen del informe médico de A. P. – Realización de biopsia incisional si la lesión es muy grande y/o la sospecha de melanoma es pequeña. • El estudio AP debe indicar: – Melanoma in situ o infiltrante. – Grosor máximo tumoral (Breslow) y Nivel de Clark. – Existencia o no de ulceración. – Dicho informe se emitirá en un plazo máximo de 7 días.

SUBPROCESO MELANOMA TRATAMIENTO: QUIRÚRGICO: • • Si no precisa anestesia general, la intervención debe realizarse en un plazo máximo de 7 días. Se debe realizar la escisión completa de la lesión, hasta fascia muscular (sin incluirla), con márgenes pequeños si no se tiene biopsia incisional previa, y variable si hay informe AP: – Melanoma in situ: márgenes de 0´ 5 cm – Infiltrante con grosor tumoral (B) < 2´ 0 mm: Margen 1 cm. – Infiltrante con índice de breslow ≥ 2´ 0 mm: Margen 2 cm. Estos márgenes deben indicarse en la historia clínica. No precisará actuaciones complementarias si: – Presenta un índice de Breslow ≤ 1 mm, no ulcerado y con un nivel de Clark ≤ III.

SUBPROCESO MELANOMA • • • Se realizará BCGC (y ampliación de márgenes, si lo precisa) cuando: – Índice de Breslow > 1 mm. – Breslow ≤ 1 mm con ulceración o Clark IV o V. El informe AP de la BCGC (realizado en menos de 7 días) debe indicar: – Existencia o no de metástasis. – Número de ganglios afectados. Se realizará linfadenectomía terapéutica si: – Hay adenopatías palpables. – Si la BCGC nos indica que hay ganglios afectados. • Se asociará tratamiento con interferón alfa-2 b a dosis altas si: – El índice de Breslow es > 4 mm. – Existen metástasis ganglionares. • En el MMLA invasivo localizado en dedos, se recomienda realizar una amputación a 1 cm cuando el Breslow es < 1 mm y a nivel interfalángico proximal a la lesión si es mayor.

ALGORITMO TERAPÉUTICO MELANOMA Melanoma Índice de Breslow Presencia ulceración Nivel de Clark Melanoma in situ o B ≤ 1, 0 mm, no Ulceración y Clark ≤ III B ≥ 1, 0 mm y ≤ 4, 00 mm O < 1 mm con Ulceración o Clark ≥IV Seguimiento periódico B > 4, 00 mm Linfadenectomía electiva BCGC Remitir a oncología ⊝ Seguimiento periódico ⊕ Linfadenectomía Terapéutica. Remitir a oncología Estudio extensión Interferon alfa-2 B Seguimiento periódico

SUBPROCESO MELANOMA SEGUIMIENTO: • AL ALTA: se emitirá un informe para el médico de familia incluyendo: o Diagnóstico definitivo. o Procedimiento terapéutico realizado. o Plan de cuidados necesarios. o Medidas preventivas. o Fecha de la próxima revisión dermatológica. • En la visita de seguimiento se realizará Anamnesis y exploración física al menos una vez al año (durante toda la vida). • Los 2 primeros años Frecuencia de seguimiento mayor en función de: Espesor del tumor (Breslow y Clark), existencia de múltiples lesiones, presencia de nevus atípicos, historia familiar de melanoma y ansiedad del paciente. • Estudios complementarios en función de: o Historia clínica y exploración. o Espesor del tumor. o Ansiedad del paciente. • Instruir al paciente en la autoexploración de la piel y ganglios linfáticos. • Si aparecen metástasis se remitirá al servicio de Oncología.

FOTOPROTECCIÓN • • La fotoprotección debe recomendarse siempre. Las medidas de fotoprotección se resumen, en inglés, bajo el acrónimo "SCHEGS" que significa: – Sunscreens (cremas) con FPS 15 o más alto (preferible que sea resistente al agua, y reaplicarla a intervalos frecuentes). – Clothing (vestidos) que protejan del sol (el uso de vestidos adecuados puede bloquear el 97% de los UVB). – Hats (sombreros) de ala ancha. – Eyeglasses (gafas) que bloqueen el 99% de los UVA y UVB (la exposición crónica a los UV puede ser causa de cataratas). – Shade (sombra) entre las 10 a. m. y las 4 p. m.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO CÁNCER DE PIEL Podemos destacar como requisitos básicos: ü Realizar una evaluación clínica completa en Atención Primaria. ü Indicar medidas preventivas (fotoprotección) a todas las personas con riesgo potencial de cáncer de piel. ü Realizar valoración de todo lunar (nevus) ante cualquier cambio del mismo, según los criterios ABCDE, de forma que lleguemos al diagnóstico precoz. ü Realizar correctamente la interconsulta al Dermatólogo. ü Garantizar que los circuitos de derivación y seguimiento se cumplan y sean eficaces, estableciendo criterios conjuntos entre AP y AE que faciliten la realización de las actividades del proceso a los diferentes profesionales y la mejor atención al paciente. ü Una demora para la consulta con Atención Especializada inferior a 15 días. ü Emitir al alta un informe al médico de familia que incluya: o Diagnóstico definitivo. o Procedimiento terapéutico realizado. o Plan de cuidados necesarios. o Medidas preventivas. o Fecha de la próxima revisión dermatológica.

BIBLIOGRAFÍA • • • Dermatología clínica. Ferrandiz. 2ª Edición. Edit Elsevier. Guía del Proceso asistencial Cáncer de piel de la Junta de Andalucía. Manual de medicina. Harrison. Edit Mc Graw Hill. Manual CTO dermatología. Edición 2004. Dermatoweb: Seminarios “Precáncer y cáncer”. M. Ortega y M. Baradad y “tumores melanocíticos” S. Puig. Realizado por: Raquel Puertas de la Luz MIR 3 de Medicina de Familia C. S. Rodriguez Arias Colabora: Dr Mario Linares Barrios F. E. A. Dermatología H. U. Puerta del Mar