R 4 TI CAMILA CARVALHO 08032017 INTRODUO REANIMAO

R 4 TI CAMILA CARVALHO 08/03/2017

INTRODUÇÃO REANIMAÇÃO COM FLUIDOS • Sepse é um problema de saúde global e sua incidência está aumentando ANTIBIÓTICOS • A mortalidade do choque séptico é superior a 50% CONTROLE DA FONTE • O tratamento da sepse não mudou nos últimos 40 anos VASOPRESSORES

INTRODUÇÃO • Reanimação com fluidos continua a ser o tratamento de sepse mais duradouro antes mesmo dos antibióticos • Começou durante a epidemia de cólera em 1830 Na prática moderna a ressuscitação com fluidos se desenvolveu para corrigir a hipovolemia relativa e absoluta com o objetivo de aumentar o débito cardíaco e restaurar a pressão de perfusão dos órgão e melhorar o transporte de oxigênio para as células

INTRODUÇÃO Ressuscitação com fluidos é a administração de fluidos intravenosos para corrigir a hipoperfusão tecidual induzida pela sepse RESSUSCITAÇÃO COM FLUIDOS X ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS

EVOLUÇÃO DA REANIMAÇÃO COM FLUIDOS COMO TERAPIA PARA O CHOQUE SÉPTICO

EVOLUÇÃO DA REANIMAÇÃO COM FLUIDOS COMO TERAPIA PARA O CHOQUE SÉPTICO Início século 19: choque = hipotensão Mummery e Crille redefiniram o choque como uma condição onde a hipotensão era o principal marcador Com a habilidade de aferir o débito cardíaco aumentou o entendimento sobre a fisiopatologia podendo classificar o choque em subtipos Associação entre uma condição hiperdinâmica e a sobrevivência – aumento de lactato e oligúria: hipoperfusão tecidual reversível

X Mudando o entendimento de sepse e reanimação A hipoperfusão tecidual na sepse hiperdinâmica foi baseada na ocorrência de: • lactato aumentado, MELHORA NO RESSUSCITAÇÃO • oligúria, DÉBITO COM • FLUIDOS consumo de oxigênio dependente da entrega CARDÍACO REVERSÃO DA INADEQUADO HIPOPERFUSÃO FLUXO SANGUÍNEO TECIDUAL

AUMENTO DE LACTATO NA SEPSE • Pensava-se que a hipoperfusão tecidual levando a hipóxia tecidual era o mecanismo dominante responsável pelo aumento do lactato na sepse. • A oximetria tecidual direta na sepse hiperdinâmica falhou ao mostrar hipóxia tecidual • Ao contrário, a pressão parcial de O 2 encontrada no músculo esquelético de pctes com sepse foi alta • Um mecanismo alternativo tem sido proposto: produção aeróbica mediada pelo aumento de Na/K ATPase

AUMENTO DE LACTATO NA SEPSE • Medidas de microdiálise em pctes com sepse mostrou que o nível de lactato do músculo esquelético é aumentado em relação ao sanguíneo mesmo tendo pressão de O 2 elevada • A produção e clearance de lactato durante a sepse ainda não foi claramente explicada, porém evidencias atuais sugerem que lactato sanguíneo elevado não é confiável indicador de hipóxia tecidual

OLIGURIA NA SEPSE • Oligúria na sepse = hipoperfusão tecidual renal • Usada frequentemente como gatilho para ressuscitação com fluidos • Porém. . . existem poucas evidências clínicas diretas de hipoperfusão renal durante a sepse. • Nos estudos com animais com sepse hiperdinâmica demonstra-se um alto fluxo sanguíneo renal • Estudos clínicos tem mostrado que reanimação volêmica baseada na oligúria frequentemente tem mínimo ou nenhum efeito no débito urinário e na redução da disfunção renal

Consumo de oxigênio dependente da entrega • É a observação que o consumo de O 2 aumenta pelo aumento na entrega de O 2 na sepse (Svc. O 2) • Isso representa que a hipoperfusão tecidual e a hipóxia tecidual são reversíveis. • Porém isso pode ser explicado por efeitos conjugados como o aumento do consumo de O 2 no miocárdio e forçado no rim • Além disso o consumo de oxigênio dependente da entrega também é observado em pctes crônicos. • A presença de consumo de oxigênio dependente da entrega não necessariamente indica hipóxia tecidual crítica

A eficácia da terapia de ressuscitação em alcançar os alvos hemodinâmicos • Ressuscitação com fluidos exerce efeito terapêutico potencial por aumentar o volume de estresse da circulação levando ao aumento do retorno venoso e do débito cardíaco. • Em pctes saudáveis estudos mostram aumento do volume sanguíneo em 25 a 30% imediatamente depois da administração e 10 a 15% persiste após 4 h. • Porém a sepse produz alteração da permeabilidade vascular e na estrutura do glicocálix que pode diminuir a retenção de fluidos no compartimento vascular

A eficácia da terapia de ressuscitação em alcançar os alvos hemodinâmicos • Um melhor entendimento dos efeitos fisiológicos da administração de fluidos tem levado ao desenvolvimento de uma revisão da equação de Starling baseado nas contribuições do glicocálix endotelial, a membrana basal e a matriz extracelular • O efeito dos vasopressores também está em teste, apesar de aumentar o volume de estresse circulatório venoso alguns estudos não mostram melhora clínica relevante.

Evidências pré-clínicas para o uso de fluido na sepse • Estudos em modelos animais mostraram modesta melhora no número de variáveis fisiológicas • Em grandes animais o efeito da melhora do débito cardíaco se dissipa rapidamente. Estudos também falharam em mostrar a melhora da perfusão gastrointestinal com infusão de fluidos. • Existem vários estudos animais demonstrando que ressuscitação com fluidos melhora a mortalidade, porém deve-se observar que em alguns animais a sepse se desenvolve com um choque hipodinâmico diferente dos humanos onde o choque é hiperdinâmico, então extrapolar resultados desses estudos animais para humanos é problemático

Evidências clínicas para o uso de ressuscitação com fluidos • Apesar do seu uso generalizado até 2001 não existia nenhum estudo randomizado controlado que havia testado a ressuscitação com fluidos como intervenção no choque séptico • O marco histórico foi o estudo do Rivers e subsequentes estudos chineses que foram os primeiros a sugerir o benefício do uso de fluidos no choque séptico. • Estes estudos mostraram o benefício de terapia múltipla porém como a ressuscitação com fluidos foi a terapia central de meta , foram interpretados como forte evidência da efetividade da reanimação com fluidos • Guideline da Surviving Sepsis recomenda ressuscitação com fluidos com primeira intervenção hemodinâmica no choque séptico (recomendação 1 C)

Evidências clínicas para o uso de ressuscitação com fluidos • Recentemente 3 grandes estudos foram publicados onde um grupo de pacientes recebia uma quantidade significativamente maior de fluidos que outro, eles falharam em melhorar a mortalidade porém mostraram maior número de admissões e uso de recursos de UTI • Em um estudo com 2796 pctes não mostrou melhor com infusão de fluidos na hipotensão ou lactato elevado • Entretanto várias revisões com mais de 3000 pctes mostraram associações positivas entre aumento precoce na reanimação com fluidos e melhora na mortalidade

Evidências clínicas para o uso de ressuscitação com fluidos • Por outro lado vários estudos mostram resultados piores, associando balanço positivo com maior mortalidade • VASST mostrou relação inversa entre mortalidade e balanço de fluidos nas primeiras 12 h • FENICE mostrou que métodos para predizer a fluidoresponsividade não são usados rotineiramente e os limites de segurança para a reanimação com fluidos raramente são aplicados • FACTT comparou pctes com injuria pulmonar aguda em estratégias conservadoras e liberais de volume. Os pctes com estratégia conservadora mostraram melhora significativa na função pulmonar, menor tempo de VM e de UTI sem aumentar falência de outros órgãos

Evidências clínicas para o uso de ressuscitação com fluidos • Considerando relação de dose-efeito e os efeitos colaterais dos fluidos, a terapia com infusão de fluidos deve ser considerada como qualquer outra terapia com indicações específicas e adaptado para o tempo, tipo e dose de fluidos • Modelo com 4 fases da terapia com fluido intravenoso: • • Ressuscitação Otimização Estabilização Evacuação • Estratégia de descalonamento de ressuscitação • Estudo RENAL mostrou que balanço negativo diário estava associado a melhores resultados clínicos

Evidências clínicas para o uso de ressuscitação com fluidos • Para definir uma resposta a esta questão crucial é necessário um alto nível de evidência de um estudo controlado randomizado com bom equilíbrio clínico nos dois grupos do estudo • FEAST: 3. 141 crianças com sepse grave receberam 40 ml/Kg de SSI ou albumina 4% ou nenhum volume – estudo foi interrompido pelo aumento de 40% na mortalidade nos grupos que recebiam volume. • Achados em grupos específicos: malária, anemia severa e acidose – que podiam piorar com salina ou albumina.

CONCLUSÃO • Ressuscitação com fluidos é recomendada e amplamente usada com tratamento de primeira linha em pctes com choque séptico. Mas é baseado no incompleto ou incorreto entendimento da fisiopatologia da sepse. • A evidencia para uso de reposição de fluidos é fraca e conflitante, além de seu uso indiscriminado pode trazer prejuízo para o pcte. • As pesquisas devem focar-se para o desenvolvimento de modelos animais com sepse hiperdinâmica que mimetizam melhor a sepse humana.

CONCLUSÃO • A história recente da terapia intensiva nos ensinou que tentativas agressivas de normalizar a fisiologia , focando nos números, pode ser prejudicial. • Talvez a mais importante contribuição para melhorar os resultados nos pctes da UTI tem sido remover tratamentos inefetivos e potencialmente prejudiciais.

OBRIGADA “Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém”