Prsentation du dispositif spcialis en addictologie et des

Présentation du dispositif spécialisé en addictologie et des articulations avec la Justice D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Rappel de la Loi de 1970 la loi du 31 décembre 1970 structure toujours le traitement de la toxicomanie en France. Cette loi, singulière en Europe : • Prévoit des peines d’incarcération pour des faits d’usages, même privés • Prévoit une exemption de poursuite pénales pour les usagers « simples » qui acceptent de se soumettre à des soins. Nous sommes toujours dans cette ambivalence et des représentations parfois difficile à soutenir : • D’une loi qui aimerait par la sanction endiguer les usages, sans qu’aucun indicateur aille dans ce sens • D’une loi qui se donne pour ambition de garantir l’effectivité des soins et l’objectivité de la « guérison » , ce qui résiste mal à la clinique. Bref, elle est à l’image du débat public français en matière d’addiction : faussée par des positions dogmatiques et des présupposés moraux qui empêchent une approche pragmatique de la question. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les CSAPA Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie • Etablissement le plus répandu et le plus emblématique de l’offre de soin en addictologie • Issus du décret du 14 mai 2007 qui acte la modification de l’organisation de l’addictologie autrefois scindée en deux branches : les CSST concernant les drogues illicites et les CCAA concernant l’alcool. • Acte est pris de la nécessité de sortir d’une approche par produit qui ne résiste ni à la clinique ni à l’efficience du soin et de l’accompagnement. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Historiquement CSST CCAA (Drogues illicites) Plutôt issu d’une culture socio -éducative, autour de « l’aller vers » 2007 (Alcool) Plutôt issu d’une culture médicale, autour de la question de la demande CSAPA (Addictologie) Tous produits (licites ou illicites) et tous usages (de nocif, à risque ou dépendance) Y compris addictions sans substances Facilite la prise en charge des poly consommations et des transferts de dépendance Clarifie l’offre Parfois… CSAPA spécialisé Drogues CSAPA spécialisé Alcool D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la illicites Toxicomanie - 13 novembre 2015

CSAPA - Les Missions (décret du 14 mai 2007) • SOIN : § Une prise en charge médico-psycho-sociale de l’usager et de son entourage § Qui concerne tous les niveaux d’usages qu’ils soient de l’ordre de l’usage à risque, nocif ou de la dépendance • ACCOMPAGNEMENT § Accueil, information et orientation de la personne et de son entourage § Suivi des traitements médicamenteux y compris les traitement de substitution aux opiacés § Propose un accompagnement adapté à chaque situation dont le projet n’est pas établi à l’avance (question de l’abstinence). • PREVENTION § Rôle de veille sur les comportements et les produits, les nouveaux usages § Réduction des risques D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

CJC – dispositif rattaché aux CSAPA à l’interstice du soin et de la prévention • 2004 : Constat d’une consommation massive de drogue illicite (en particulier le cannabis) qui devient une problématique de santé publique • En même temps faible recours de ces jeunes aux dispositifs addicto « classiques » , parce que : § CSAPA ordinaire semble inadapté à un public jeune qui n’est pas dans des usages d’ores et déjà problématiques. § CSAPA ordinaire semble inadapté à la spécificité de l’adolescence où la consommation doit se concevoir plus encore dans une perspective préventive et éducative § Parler d’un projet de soin pour un adolescent semble impropre D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les missions (Circulaire du 23 septembre 2004) • Dispositif d’accès facile y compris pour les mineurs et leur famille • Anonyme et gratuit, si possible distinct du CSAPA ordinaire • Aide à l’auto-évaluation de la consommation appuyée sur des données validées et mises à jour • Un encouragement à proposer des consultations délocalisées au plus près des lieux de vie des jeunes (service jeunesse, établissements scolaires, …) • Tous produits avec un attachement particulier à la spécificité de l’adolescence et des facteurs de vulnérabilité/protection propres • Prise en charge brève et adaptée en fonction de la consommation du jeune et quel que soit son niveau d’usage, avec possibilité d’orientation le cas échéant (typiquement vers le CSAPA ordinaire) D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

CAARUD • Un dispositif né de l’épidémie de VIH dans les années 80 dont la prévalence chez les usagers de drogue par injection était bien établie. • Dans un premier temps : initiatives de professionnels investis dans le champ de la toxicomanie avec un exercice aux marges de la légalité, • Malgré son statut « sulfureux » où il a beaucoup été taxé d’encouragement à la consommation, a pu démontrer son efficacité pour réduire la prévalence chez les UD ET participer à endiguer la pandémie du SIDA. • Aucune condition d’abstinence, de sobriété ou de projet de soin D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

La loi du 9 aout 2004, puis le décret du 19 décembre 2005 ont structuré le dispositif • Accueil collectif et individuel, conseil personnalisé des usagers de drogues • Soutien à l’accès aux soins par : accès aux soins de première nécessité, accès hygiène, orientation vers les dispositions de soins, incitation au dépistage • Soutien à l’accès aux droits • Mise à disposition de matériel de prévention des IST • Intervention de proximité à l’extérieur du centre (médiation sociale) • Participation au dispositif de veille sur les produits et les usages D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les dispositifs de soins résidentiels (gérés par des CSAPA) • Centres thérapeutiques résidentiels (anciennes « post-cures » ): • Prise en charge globale et individualisée dans une dynamique collective • Communautés thérapeutiques : • Fondée sur le groupe et les pairs avec possibilité de soutien individuel • Centre d’Accueil d’Urgence et de Transition • Permet la consolidation ou la mise en place d’un projet de soin ou d’insertion en lien avec une structure d’accueil qui recevra le résident ; relais entre deux dispositifs • Appartements thérapeutiques • Dans le cadre d’une prise en charge globale, permet de reconquérir et mettre l’autonomie de la personne à l’épreuve de réalité • Familles d’Accueil • Permet un accueil non stigmatisant de la personne mais en lien avec le dispositif de soin spécialisé. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les incidences de la Loi de 1970 • Nos publics addicts sont donc à la fois des « malades » et des « délinquants » • Délinquance par l’I. L. S. , par les comportements associés ou sous l’empire des produits, ou dans les conséquences sociales des comportements d’addiction. • Se pose la question de l’imprégnation, du fait judiciaire versus une problématique réelle de dépendance ou d’usage répété. • Nous n’avons pas forcement la même lecture de l’addiction : là se situe le premier point de dilemme entre services de la justice et D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la services du soin Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les orientations par la justice… • L’injonction thérapeutique est le premier outil d’orientation vers le soin par la Justice (Loi de 70) • Les professionnels du soins ont validé et entériné depuis longtemps les possibilités d’orientation par les services de la Justice de jeunes consommateurs vers nos dispositifs (classement avec orientation, report de jugement, etc, vers les CSAPA ou vers les CJC) • Mais tout dépend du moment où on est interpellé • L’ « obligation de soins » devient de plus en plus fréquemment prononcée D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les soins obligés • Pour le soignant c’est la rencontre qui est contrainte, pas le soin • 1/3 à ½ de nos usagers sont justiciables : ce n’est donc pas un « choc » culturel pour nous • Comment travailler avec l’ «obligation de soin » ? c’est une occasion de rencontre • Le secret médical, les attestations…. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les poursuites pénales • La contrainte pénale • La prison • Les délais de mise à exécution des décisions de justice sont très dommageables pour la compréhension d’un lien de causalité, une projection psychique de la personne (déjà rarement très outillée à ce sujet). • L’emboitement des peines, des mesures rendent parfois la lecture de cette situation impossible D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

… en passant par la case prison… • Chaque année, en France, au moins 40% des personnes écrouées présentent des problèmes d’addiction (sur 90 000). • Ils sont systématiquement vus en entrant par les services médicaux qui proposent la mise en place immédiate de traitements de sevrage ou de substitution. • Apres cette étape de repérage, un rendez-vous peut être proposé au détenu avec le médecin addictologue ou le CSAPA (CSAPA interne ou CSAPA référent) • Les soins et l’accompagnement sont proposés, pas imposés. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

La prise en charge possible? • D’expérience, en prison, se rencontrent 3 types de publics : • Public parfois jeune, souvent primo-incarcéré, encore bien inscrit dans un tissu social et familial à l’extérieur, dont le passage en prison marque la possibilité d’une rencontre avec une équipe soignante, une prise de conscience de la gravité du problème d’addiction (et de ses conséquences) • Public peu intéressé par la prise en charge, peu motivés au changement, souvent encore consommateurs en intra-muros : ils seront des rechuteurs récidivistes probables. • Public multirécidiviste, très abimé par les consommations, avec une situation sociale détériorée, rupture familiale parfois complète, malades et isolés : très demandeurs, la prise en charge va devoir être importante, avec grosse mobilisation de moyens à la sortie pour éviter qu’à ce moment, leur situation ne soit pire qu’à l’entrée. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

La prise en charge possible? • Ce sont souvent ces premiers et ces derniers types de public qui sont demandeurs d’un accompagnement. Les modalités de suivi ne sont pas les mêmes, les partenaires à mobiliser non plus. Ils représentent moins de la moitié des entrants addictes. • Les autres seront peu concernés, consommateurs, s’enfonceront dans leurs problématiques… et attendront de rejoindre la troisième catégorie pour enfin interpeller les intervenants. Ils sont nombreux et nécessitent souvent plus des interventions de réduction des risques et des dommages. Ces trois catégories ne sont pas figées, et l’histoire des personnes concernées n’est pas linéaire : leurs situations, leurs motivations peuvent varier dans le temps, leurs engagements aussi. Et ceci est vrai autant en intra-muros que à l’extérieur…. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les réponses possibles En intra muros, les partenaires impliqués dans les prises en charge : • Selon la taille de l’établissement, les services de santé disposent d’une Unité sanitaire (tous établissements) , d’un médecin addictologue (parfois), d’un SMPR (26 en France), d’un CSAPA interne (souvent rattaché au SMPR). • Depuis 2011, pour chaque établissement, a été désigné un CSAPA référent : CSAPA externe doté d’un ½ ETP de travailleur social, CSAPA interne (hospitalier) doté d’un ½ ETP. Les 60 plus gros établissements vont être dotés d’un mi-temps en plus courant 2016. • Le SPIP est nécessairement partie prenante de la partie liée à l’insertion, la situation administrative, le parcours pénal, les aménagements de peine D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la éventuels. Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les partenariats indispensables L’ articulation avec les partenaires de l’extérieur : • Rien ne peut se faire de l’intérieur seul ; c’est dans l’articulation, les relais avec l’extérieur que la continuité des soins est possible • • Continuité des traitements Hébergement Continuité administrative Survie d’urgence souvent • Mais c’est un public qui fait encore peur D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015 • Et n’est pas prioritaire

Gérer (ou pas ) la sortie de prison Préparer la sortie est bien plus complexe qu’il n’y parait : • Connaitre et anticiper la date de sortie : une gageure. Personne ne peut, en règle générale, avancer une date de sortie à quelques semaines ou mois près : RPS, retraits de RP, aménagements de peine, libération sous contrainte, anciennes peines qui tombent en fin de peine actuelle… • Situation administrative : il reste parfois impossible de mettre à jour des papiers administratifs pendant la détention : CNI ou carte de résidence bloquée, minimas sociaux • Assurer la continuité des soins devrait passer par une garantie d’une couverture sociale à 100% le jour de la sortie • Trouver un hébergement D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Sortie mal préparée? • Pour les personnes les plus vulnérables, sans réseau social solide, sans famille, sans revenus, sans ressources (y compris habiletés sociales), souvent en difficulté dans les relations avec les autres et gérant mal la frustration, on imagine assez facilement combien la sortie, avec toutes ses difficultés énoncées, risque de produire un retour vers les schéma anciens, les anciennes connaissances, les lieux qu’il aurait mieux valu ne pas fréquenter. • Donc, même accompagnée pendant la détention, la sortie reste le moment le plus à risque, surtout pour les publics addictes D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les CAUT et autres dispositifs • Il existe un certain nombre d’établissements de soins qui acceptent d’accueillir dès la sortie de prison, lorsque le projet a été préparé et validé en amont : • CAUT et CTR spécialisés pour un accueil temporaire pour des sortants de prison (44 places nationales) • Dispositifs de soins avec hébergement (CTR, CT, SSRA) dans un cheminement de soin qui impose l’abstinence (passage par un CAUT ou un sevrage) • Places fléchées en CHRS, avec intervention des CSAPA ambulatoires • En sortie sèche (= sans aménagement de peine) et souvent en aménagement de peine. • Mais trop peu de places disponibles D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Les mesures d’aménagement de peine • L’aménagement de peine est souvent vu par les JAP comme un outil qui crée une contrainte, et donc renforce la « motivation » de la personne à respecter un programme , un contenu. Le soin peut en faire partie. • L’aménagement de peine est vu par les soignants comme une possibilité de sortie plus précoce pour une personne qui est engagée par ailleurs dans un projet de soin authentique, valide et adapté. • L’aménagement de peine est vu par le détenu comme un moyen de sortir plus rapidement : c’est légitime. • Reste que le poids de la contrainte est parfois un renforcement de la motivation qui permet de produire un temps de soin suffisant ; même si le temps de la justice et celui. D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la du Toxicomanie - 13 novembre 2015 soin sont différents.

Les soins obligés De plus en plus souvent, que ce soit dans un contrôle judiciaire, un aménagement de peine, un SME ou dans une mesure alternative à l’incarcération, les magistrats prononcent une « obligation de soins » . • Nous ne sommes pas liés par le « soin obligé » , c’est l’individu qui l’est. Nous ne répondons qu’à une demande de rencontre. • Mais nous pouvons profiter de cette possibilité de rencontre pour poser un diagnostic et proposer un lien qui peut déboucher sur une prise en charge D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

En conclusion • L’articulation entre le monde du Soin et de monde de la Justice n’est pas évidente • Ça demande certainement à mieux se connaitre, à un effort croisé de pédagogie • Les choses changent cependant rapidement depuis quelques années, sous la pression évidente des besoins, et du pragmatisme • Le simple fait que vous nous ayez accueilli aujourd'hui en est une belle démonstration et nous vous en remercions ! D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015

Merci de votre attention… …et de vos questions Patrick VETEAU : atre@nordnet. fr David SAINT VINCENT : d. saintvincent@federationaddiction. fr D. Saint-Vincent, P. Veteau - Traitement judiciaire de la Toxicomanie - 13 novembre 2015