Stenen en cement Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen

Stenen en cement Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Kitty van Groeningen Huibertien Oosterlee

programma • De menstruele cyclus stenen en cement model • • Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

De menstruele cyclus Stenen en cement model

hoe was het ook weer. .

Oestrogenen laten endometrium groeien STENEN Progestagenen zorgen voor vaat ingroei CEMENT

Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding tgv oestrogeen overwicht • Juist / onjuist

• Juist Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie Stenen muur stort in…

Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief oestrogeen overwicht • Juist/ onjuist

• Onjuist Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie Relatief progestageen overwicht!

Disfunctionele bloedingen Fysiologisch = oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare levensfase, anovulatie Iatrogeen = progestageen overwicht; doorbraak- en onttrekkingsbloedingen

programma • De menstruele cyclus stenen en cement model • • Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Mevr X. , 42 jaar, kan geen peil meer trekken op haar menstruaties. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

Oorzaken van onregelmatig bloedverlies • Hormonale ontregeling – Metrorragie des jeunes vierges – Disfunctionele bloedingen premenopauzaal • Zwangerschapscomplicaties • Intracavitaire afwijkingen • PID • Anticonceptie

Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken. Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden OAC voor (M 30), mits er geen contra-indicaties zijn. • Juist / onjuist

• Juist

programma • De menstruele cyclus stenen en cement model • • Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Mevr. K. , 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere klachten. Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:

We spreken hier van: Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus

Aanvullende diagnostiek Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus doe ik: – Een chlamydiatest juist / onjuist – Een PAP smear juist / onjuist

DD van intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus • • • Cervicale/vaginale aandoeningen Intra uteriene aandoeningen PID Medicatie Zwangerschapscomplicaties

Brenda, 17 jaar , heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen partner. Menarche rond de 14 jaar Menstruatiekalender:

• We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus. • Doe je nader onderzoek?

Geen diagnostiek Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche Eerste 3 mnd van het OAC gebruik

programma • De menstruele cyclus stenen en cement model • • Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Hevig vaginaal bloedverlies • Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw gebruikelijk is – Acuut (eenmalig) – Recidiverend • Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en een menstruatiekalender

menstruatie score kaart

Oorzaken hevig bloedverlies

medicatie • • • Misoprostol Corticosteroïden Anticoagulantia SSRI Calciumantagonisten

Is laboratoriumonderzoek zinvol? • Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig bloedverlies vanaf menarche • Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit hevig bloedverlies niet uit • Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen voor disfunctie van de schildklier

Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt: tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips OAC • Juist / onjuist

• Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1 dd 10 dagen Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse onttrekkingsbloeding op.

Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet iets aan gedaan kan worden. Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.

• Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. • Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder specifieke oorzaak

Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonderliggende oorzaak • Levonorgestrelhoudend iud • OAC • Tranexaminezuur • Nsaid’s • Endometriumablatie

Dosering medicatie • Tranexaminezuur 3 dd 1000 mg gedurende 3 dagen • Contra indicaties: • Trombo-embolie (familie) • Nierfunktie (MDRD < 50) • Niet in combinatie met OAC

De werking van tranexaminezuur berust op een remmende werking van de fibrinolyse. Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur minder goed werkzaam. • Juist / onjuist

• Onjuist Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose in de myomen waardoor deze mogelijk slinken

endometriumablatie • Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus levonorgestrelhoudend spiraal • MIRA onderzoek • Niet bij vrouwen met kinderwens

programma • De menstruele cyclus stenen en cement model • • Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Bloedverlies en anticonceptie • Hormoonhoudende anticonceptiva – Combinatiepreparaten – Progesteron alleen preparaten • Andere anticonceptiva – Spiraal – Barrieremiddelen

Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur. Ze rookt. M 30 Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil Je geeft haar een “zwaardere” pil, namelijk de M 50 • Juist / onjuist

• Onjuist Roken kan de oorzaak zijn Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder oestrogeen beschikbaar en meer kans op doorbraakbloedingen

Bloedverlies bij combinatiepil • Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement) • Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken: cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA’s

Levonorgestrelhoudend spiraal Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te verwijderen is het onregelmatige bloedverlies • Juist / onjuist

• Juist Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste zes maanden

Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt Je geeft haar een nieuwe spiraal • Juist / onjuist

• Onjuist Oorzaak is atrofie van het endometrium door de aanhoudende progestagene invloed (cement). Behandeling is gedurende 2 -4 weken oestrogenen toevoegen. R: estradiol 2 mg 1 dd

Vervolg mevr. P. Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het weer. Wat doe je nu? Je herhaalt de oestrogenentherapie • Juist / onjuist

• Onjuist Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk, chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur herhalen

Take home messages • Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een oestrogeen overwicht = stenen • Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen overwicht = cement

• Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek! • Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!

• Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!

Tip Denk aan patiëntenvoorlichting op Thuisarts. nl Ik heb… • • • hevig bloedverlies tussentijds bloedverlies onregelmatig bloedverlies na het vrijen bloedverlies na de overgang

Dank u wel voor uw aandacht!