LA TERRITORIALITE EN ADDICTOLOGIE Exprience dans le Finistre

LA TERRITORIALITE EN ADDICTOLOGIE Expérience dans le Finistère Sud Dr JF DELOT Coordinateur de l’ELSA territoriale du TS 2 COPAAH- 25 Novembre 2017 Dr Gaëtan EDY, Psychiatre, Chef de Pôle 2 EPSM Gourmelen

ETAT DES LIEUX ELSA EN 2013 A partir des études de l’ARS Bretagne n° 4 09/2013

LES TERRITOIRES DE SANTE DE BRETAGNE 8 territoires de santé en Bretagne: • TS 1 : Brest - Carhaix - Morlaix • TS 2 : Quimper - Douarnenez - Pont l'Abbé • TS 3 : Lorient - Quimperlé • TS 4 : Vannes - Ploërmel - Malestroit • TS 5 : Rennes - Redon - Fougères -Vitré • TS 6 : Saint-Malo - Dinan • TS 7 : Saint-Brieuc - Lannion - Guingamp • TS 8 : Loudéac - Pontivy

SITE DE RATTACHEMENT � Une ELSA est toujours rattachée juridiquement à un établissement de santé. � En 2013, pour le Centre Hospitalier Intercommunal de Cornouaille(CHIC), l’ELSA est répartie sur 2 sites, Quimper et Concarneau. � Mais le champ d’intervention de l’établissement de santé peut aussi s’étendre à d’autres établissements de santé n’appartenant pas à la même entité juridique.

ELSA ET SERVICES D’URGENCES �Obligation pour les services d’Urgences d’avoir l’intervention de l’ELSA. �Pour le TS 2, le CH de Douarnenez et l’Hôtel-Dieu de Pont l’Abbé en sont dépourvus

LES EQUIPES � Les ELSA bretonnes sont nombreuses mais de petites tailles. � Le faible effectif rend complexe la gestion des absences, n’assurant pas ainsi la continuité des soins. � Elles sont constituées majoritairement d’Infirmières, 7 ELSA n’ont aucun temps Médecin.

DISPARITES DANS LA PRISE EN CHARGE �Fortes disparités entre les territoires de santé

EN CONCLUSION DE CET ETAT DES LIEUX �A l’issue de ces résultats, l’ARS Bretagne va accompagner les ELSA dans le cadre d’un nouveau schéma cible d’organisation , d’où la création de l’ELSA territoriale multi-sites du TS 2 en 2015.

13

L’ORGANISATION TERRITORIALE Le site principal est sur le CHIC-Quimper avec quatre sites complémentaires : ◦ sur le site hospitalier du CHIC de Concarneau ; ◦ sur le centre hospitalier de Douarnenez, ◦ sur l'Hôtel Dieu de Pont l'Abbé, ◦ sur l'EPSM E. Gourmelen. L’ELSA constitue unité fonctionnelle, une L’ELSA constitue unité fonctionnelle convention est établie entre l’établissement de rattachement et l’établissement d’accueil afin de définir les modalités d’intervention des professionnels concernés, ainsi que les modalités financières.

Fonctionnement et organisation � Coordination territoriale de l’ELSA assurée par un médecin encadrant l’activité sur le CHIC � Coopération à l'échelle de la filière addictologie et dans le cadre de l‘Union Hospitalière de Cornouaille (cf infra) � Intégrée dans le comité de pilotage de la filière composé par: � � � � le CHIC, l’EPSM E Gourmelen, le CH de Douarnenez, l'Hôtel Dieu de Pont l'Abbé, le SSR Ty Yann (Brest), (Fondation Centre Hélio Marin, future Fondation ILDYS). L’ANPAA (dans le cadre du CSAPA généraliste) La clinique kerfriden - Châteaulin

Fonctionnement � Une équipe unique, intégrée, médicale et paramédicale gérée par le CHIC ◦ Pas de dispersion de temps partiels sur chaque site ◦ Mutualisation sur l’ensemble des sites en fonction des besoins � Un programme de formation commun � Des réunions de synthèse régulières � Des protocoles d’intervention communs

LE PROJET MEDICAL DE L’ELSA TERRITORIALE 1. POLYVALENCE DE LA PRISE EN SOIN. tout produit. composante psychiatrique et somatique 2. LA PRISE EN COMPTE DES PUBLICS PRIORITAIRES. Les jeunes de moins de 25 ans. . Les femmes en périnatalité. . Les publics précaires. . Les personnes présentant des troubles mentaux. 17

3. simple). LE PROJET S’APPUIERA SUR : . L’UMP. Les Unités de Médecine et de psychiatrie (sevrage . La PASS, l’EMPP. . La Clinique de l’Odet (comorbidité psychiatrique soins complexes), ADSEVEL (SSR Concarneau soins complexes). . Les comités PASS sur les bassins de vie (Quimper. Concarneau). 18

4. NOUVEAUX AXES D’INTERVENTION A DEVELOPPER . Vers les femmes en périnatalité avec le pôle mère-enfant du CHIC, le réseau périnatalité est déjà mis en place (A. Borgne). . Prise en soin des adolescents par le développement d’un projet commun EPSM/CHIC. . Reconnaissance de l’EMPP dans l’accompagnement et l’orientation des plus précaires vers le dispositif de soins. . En s’appuyant sur la couverture du territoire au titre des personnes présentant des troubles mentaux, suivies exclusivement en CMP. 19

5. LES MISSIONS PRIORITAIRES : . Repérage et orientation quelle que soit l’addiction. . Evaluation des conduites addictives des personnes admises aux Urgences et hospitalisées, à la demande des demandes services. . Pour les situations complexes nécessitant une multidisciplinarité. 20

6. LE DEPLOIEMENT PRENDRA APPUI SUR : . L’implantation de l’ELSA au sein des Urgences générales et psychiatriques. . En coordination avec la filière hospitalière Addictologique. 7. INTERVENTION AUX URGENCES. Les effectifs permettent un passage quotidien aux Urgences du lundi au vendredi afin d’évaluer les patients ayant une conduite addictive. Si absence du Médecin ELSA sur site, un appel pourra se faire avec le médecin ELSA d’un autre site. . Pour les week-ends (voire la nuit) des protocoles de relais seront à instaurer pour les patients vus aux Urgences et non vus par l’ELSA. 21

ORGANISATION DE L’ELSA Une UF par établissement… codage des actes (ex : WEBCAD) Médecin coordinateur : Dr Jean François DELOT Local identifié sur chaque site Réunion de concertation à mettre en place régulièrement. Etablir des protocoles et les harmoniser sur les 4 établissements. 22

Intervenants Médecin Quotité du temps de travail Infirmier(e) Quotité de temps de travail Secrétaire Quotité de temps de travail Site d’intervention CHIC Quimper Dr Delot. ELSA. Tabacologie Dr Mathieu 0, 50 0, 20 0, 30 Mme Tandé Mme Gautier Mme Larvor 1, 00 0, 25 Mme Béréhouc (ELSA-Tabaco) 1, 00 CHIC Concarneau Dr Delot. ELSA. Tabacologie Dr Postic 0, 20 0, 10 0, 20 Mme Gautier 0. 75 Mme Lélias 0, 10 EPSM Dr Mathieu 0, 30 Mme Pluquet 0, 50 * 0, 15 CH Douarnenez Dr Fremiot 0, 40 Mme Join Mme Larvor 0, 50 0. 25 * 0, 10 HD Pont L’Abbé Dr Mathieu 0, 40 TOTAUX. ELSA. Tabacologie 2, 30 0, 30 Mme Hénaff 0, 75 * 0, 10 4, 25 1, 45 23

LES ECUEILS L’accompagnement (maximum 3 consultations après hospitalisation) n’a plus de mise. C‘est surtout un travail d’orientation +++, d’évaluation, d’aide au repérage. Important travail de formation, d’information, d’aide des équipes soignantes, également en direction des internes. Important travail de transversalité qui doit être compris par l’ensemble du personnel. 24

L’ELSA territoriale s’intègre dans la Filière Addictologique du Sud Finistère Dr EDY Gaëtan

LES ENJEUX Fixés dans le programme territorial de santé (22/02/2013) : « les données disponibles pour le pays de Cornouaille montrent une surmortalité prématurée par rapport à la France métropolitaine pour les pathologies liées à l’alcoolisme et au tabac. Mais la consommation de drogues dures reste également très préoccupante sur le T. S. n° 2 malgré les actions de prévention et l’intervention depuis de nombreuses années d’une équipe spécialisé (CSAPA) rodée à la mise en place et à l’accompagnement des traitements dits de substitution et notamment le recours à la prescription de méthadone « bas seuil » pour les patients pas encore en mesure d’être abstinent. Des enjeux majeurs en terme de santé publique qui impliquent une réflexion territoriale soutenue sur ces thématiques » . 26

OBJECTIFS DE LA FILIERE q Favoriser la coordination des dispositifs de prise en charge autour des missions suivantes: Consultations d’évaluation, de dépistage précoce, d’orientation et de prise en charge au long cours, Mise en place d’une ELSA territoriale multisites Mise en place d’un suivi spécialisé avec recours éventuel à des séjours en structures spécialisées(cures, post cures). Renforcement du partenariat avec le SSR Ty Yann Renforcer les liens avec les équipes chargées des missions de prévention et de réduction des risques(CAARUD) afin qu’elles puissent avoir une bonne connaissance des différents maillons sur le territoire

OJECTIFS DE LA FILIERE q Développer des actions de formations au près des équipes accueillant des personnes souffrants d’addictions, mais également à l’intention des généralistes et des autres acteurs de terrain (infirmiers libéraux, infirmiers scolaires, assistantes sociales, éducateurs et référents du secteur médico-social) q Améliorer la prise en charge avec : Dépistage précoce § de l’ensemble des comportements addictifs des patients § des comorbidités associés médicales ou psychiatriques § des complications somatiques Le renforcement du travail en partenariat des équipes pour favoriser § § le relais des prises en charge les doubles prises en charge une bonne cohérence des soins diminuer le risque de nomadisme médical ou d’interruption de suivi L’accompagnement dans certains cas vers une consommation maitrisée plutôt que vers l’abstinence totale (concept de la réduction des risques)

Implantations actuelles des structures sur le territoire de santé n° 2

Grandes étapes de la FILIERE DE SOINS ADDICTOLOGIQUES du T. S. n° 2 (1) Mise en place fin 2012, grâce à l’accompagnement et une implication forte de l’équipe de l’ARS départemental 2013 -2015 : Réunions des différents acteurs du territoire, sur les différents sites, avec un état des lieux de l’existant, pour mieux connaitre les spécificités, et les complémentarités en terme de soins mais aussi d’action de prévention Accompagnement de la réorganisation de la filière entre 2013 et 2016 : v Urgences : équipe de l’ELSA du CHIC-Concarneau, équipe des urgences de Douarnenez => ELSA territoriale multisites avec une intervention sur les urgences du CH de Quimper et les 3 autres sites hospitaliers du TS n° 2 (Douarnenez, Pont l’Abbé, Concarneau) 30

Grandes étapes de la FILIERE DE SOINS ADDICTOLOGIQUES du T. S. n° 2 (2) v Suivi Ambulatoire : Regroupement de 2 Csapa l’un hospitalier, spécialisé dans l’accompagnement et la prise en charge des personnes souffrants d’une dépendance aux drogues dures et l’autre associatif spécialisé dans l’accompagnement et la prise en charge des personnes souffrants d’une dépendance aux autres produits et aux dépendances sans produit (addictions aux jeux, troubles des conduites alimentaires, etc) =>CSAPA généraliste avec une intervention sur un site principal et 3 antennes (Douarnenez, Pont l’Abbé, Concarneau). Equipe mixte associant une équipe de l’ANPAA et une équipe hospitalière v Structures de niveau 1 (Sevrages simples) : § Certains services de médecine des 4 hôpitaux : service de post urgences de Douarnenez, service de Gastroentérologie de Pont l’Abbé, service de médecine Ouest de Concarneau § Services de psychiatrie générale des 3 secteurs de psychiatrie adulte de l’EPSM Gourmelen § Clinique psychiatrique privée Kerfriden à Chateaulin => Projet de développer une pratique de sevrages en ambulatoire à partir des consultations de l’ELSA, du CSAPA, des structures de niveau 2, en lien avec les médecins généralistes traitants des patients

Grandes étapes de la FILIERE DE SOINS ADDICTOLOGIQUES du T. S. n° 2 (3) v Structures de niveau 2 : q Clinique de l’Odet (petite unité de l’EPSM de 12 lits, situé au sein même de Quimper) : => initialement orientée vers la prise en charge des addictions à l’alcool et depuis 2013 réorientée vers la prise en charge de l’ensembles des addictions et également des patients souffrant d’une maladie psychiatrique associé => séjours de cures initialement de 3 ou 5 semaines, adaptés aujourd’hui au cas par cas avec la rédaction d’un contrat de soin individualisé => suivi en HDJ, CATTP initialement au décours de la cure et maintenant également en amont avec le développement d’ateliers de groupes spécifiques à un type d’addiction ou de problématique particulière (estime de soi, prendre soin de son corps, etc. . ) Þ renforcement du suivi en ambulatoire : consultations et prises en charge multidisciplinaires par des psychiatres ou des médecins généralistes addictologues, des psychologues, des assistantes sociales et/ou infirmiers Þ Diversification des objectifs de soin : abstinence mais aussi accompagnement vers une consommation maitrisée des produits ( « réduction des risques » ) Þ Accompagnement des familles (entretiens familiaux , groupe de parole

Grandes étapes de la FILIERE DE SOINS ADDICTOLOGIQUES du T. S. n° 2 (4) q Clinique Adsevel (service 15 lits adossé à 2 services de médecine à Concarneau) Séjours de cures de 4 semaines, adaptés également au cas par cas, avec une approche recentré sur le comportement et non le produit, avec une réévaluation de la dépendance lié au remplissage d’autoquestionnaire avec un contrat de soins et des objectifs individualisés et reprécisés en cours de séjours Consultations spécialisées, ateliers de groupes, bilan somatique Orientation vers une prise en charge des complications somatiques liés à l’alcoolisme voir préparation à une chirurgie ORL carcinologique Prise de contact et orientation vers les CMP pour les patients présentants une pathologie psychiatrique intercurrente Mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique pour les patients dits rechutants

Grandes étapes de la FILIERE DE SOINS ADDICTOLOGIQUES du T. S. n° 2 (5) v Structures de niveau 3 : q SSR en addictologie Ty Yann à Brest (centre de post-cure de 45 lits) ü Regroupements de 2 structures préexistantes Kerdigor et Ar Stivell (l’une pour les femmes et l’autres à destination des hommes) ü Prise en charge centré autour d’un contrat de soins d’ 1 mois renouvelable plusieurs fois (en moyenne 3 mois mais parfois 6 mois) ü Prise en charge centrée sur des soins mais aussi sur un accompagnement vers une réhabilitation sociale et professionnelle ü Préparation à l’admission avec plusieurs visites de préadmission ü Un délai de 6à 8 semaine entre la première visite et l’admission ü Accueil de patients pendant ou après une incarcération en lien avec une association ü Préparation à la sortie avec reprises des liens et échanges inter équipes avec les référents assurant la prise en charge en ambulatoire au décours du séjour q SSR du Phare et de Kerdudo à Lorient

FONCTIONNEMENT � La filière se réunit trois ou quatre fois par an. � Les réunions ont lieu sur les différents sites des équipes de soins où chacun est invité à s’exprimer � Participation multidisciplinaire associant des infirmiers, des cadres de santé, des médecins généralistes ou des psychiatres addictologues, des assistantes sociales, le directeur de l’ANPA et de la clinique Kerfriden, une inspectrice et un médecin de l’ARS � Un ordre du jour et un compte rendu est adressé à l’ensemble des participants � une à deux fois/an, réunion centrée sur un échange/partage d’expérience, ◦ autour d’un thème ( « nomadisme ou errance en addictologie » , « problématique lié à l’accompagnement vers la réduction des risques » ) ◦ avec une présentation de situations cliniques par plusieurs équipes

Projets à court terme �Conception de plaquettes à destination du grand public et des professionnels de santé �Accompagnement de la mise en place d’un échangeur de seringues en ville �Mise en place d’une réunion d’échanges avec les médecins généralistes et les infirmiers libéraux par rapport notamment à la pratique de sevrages en ambulatoire