Podpoeno edukanm grantem spol Pfizer o sa kardiolg

Podpořeno edukačním grantem spol. Pfizer Čo sa kardiológ bojí opýtať neurológa? Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP

https: //www. nlm. nih. gov/exhibition/perez/im ages/neurologist. jpg Jose Perez

? – č. 1 �Jak bych chtěl léčit pacienta s fibrilací síní? * a) Léky jsou na nic, uzavírám ouška b) Warfarinem, NOAC jsou předražené a jen pro snoby c) NOAC d) Ablace vše vyřeší *) Bez ohledu na pravidla pojišťoven

Apixaban má 5. narozeniny….

? – č. 2 �Má mít antikoagulaci opravdu i ten nejrizikovější pacient po prodělané CMP s fibrilací síní? a) Ano, takřka vždy mu prodloužíme život b) Ne, jen výjimečně, to zbytečná hra s ohněm c) 50 na 50, vybíráme pečlivě …nihil non nocere

Důvody proč nepředepisovat warfarin… Pacient <80 let (n=76) Pacient ≥ 80 let (n=123) 11% 5% 10% 42% 5% Krvácení Pády 1% Kognitivní porucha Alkoholismus Pokročilé onemocnění Další 18% 28% 4% Odmítnutí pac. 17% 7% 11% 41% Hylek et al. Stroke. 2006; 37: 1075– 1080.

Typický “kontraindikovaný” pacient Stp. CMP + 1) Vyšší věk 2) Časté pády 3) Compliance Kognitivní deficit Nemožnost kontrol INR

1)Věk? - Mortalita a farmakoterapie � Švédská kohorta pacientů s FS ≥ 75 let (n = 6769), sledování 3, 4 roku OAC vs. AA OAC vs. 0 AA vs. 0 statiny Blokátory Ca kanálu Beta blokátor Thiizidy Digoxin 0 0. 5 1 1. 5 2 2. 5 Roky přežití navíc Wändell PE et al. Ageing. 2015; 44(2): 232 -238.

2) Časté pády? �I přes vyšší riziko pádu je warfarin prospěšný 1 �Riziko závažného krvácení po pádu je stejné jako u newarfarinizovaných pacientů 2 �Pouze cca 5% pádů má následky - riziko lze objektivizovat �Až >295 pádů/rok prevaží benefit w. 3 �KCT - mortalita 64% x 43%4 1)Garwood CL et al. Ann Pharmacother. 2008; 42(4): 523 -32. 2) Stein J et al. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76(9): 840 -3. 3) Man-Son-Hing M. Arch Intern Med. 1999; 159: 677– 685. 4) Dosett L. et al. Arch Surg. 2011; 146(5): 565 -570.

? – č. 3 �Jsou všechny NOAC v sekundární prevenci CMP stejné? a) Ano, jeden za 18, druhý bez 2 za 20… b) Nemáme přímé srovnání, EBM rulez! c) Ne, rozdíly existují

Srovnání NOAC – všechny CMP/SE Alberts MJ et al. Lancet Neurol 2012; 11: 1066– 81.

Intrakraniální krvácení – sekundární prevence Alberts MJ et al. Lancet Neurol 2012; 11: 1066– 81.

Intracerebrální krvácení – sekundární prevence Dabigatran 110 mg CMP Dabigatran 150 mg CMP Intracerebrální krvácení (RCT) dabigatran 110 + 150 – sig. lepší Connolly et al. New Engl J Med 2009; 361: 1139– 1151; Diener HC et al. Lancet Neurol 2010; 9: 1157– 63.

Intracerebrální krvácení – sekundární prevence Rivaroxaban CMP Intracerebrální krvácení (RCT) Rivaroxaban – ns. lepší trend Patel et al. N Engl J Med. 2011; 365: 883– 91. Hankey GJ et al. Lancet Neurol 2012; 11: 315– 22.

Intracerebrální krvácení – sekundární prevence Apixaban CMP Intracerebrální krvácení (RCT) Apixaban – sig. lepší Easton et al. Lancet Neurol. 2012; 11: 503– 511.

Co říkají guidelines? � AHA-ASA 2014: VKA therapy (IA), apixaban (IA), and dabigatran (IB) are all � indicated. The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF ( IIa B) EHRA 2015: Local factors, such as formulary committees and especially cost of therapy, may influence NOAC availability. Concerning the choice of a given NOAC and its dosing, it is also important to consider comedications taken by the patient, some of which may be contraindicated or pose unfavourable drug – drug interactions. Also patient age, weight, renal, and other co- morbidities influence the choice. Kernan et al. 2014. Heidbuchel et al. 2015.

? – č. 4 �Kdy po ischemické CMP zahájit antikoagulaci? a) Za měsíc, až naprší a uschne b) Vždy podle jasných pravidel EHRA, tam je vše! c) Poradím se s neurologem d) Každý podle svého názoru, čekáme na studie

“ 1 -3 -6 -12 rule” (EHRA) Závažnost CMP Zahájení NOAC TIA 1. den Mild stroke NIHSS <8 Moderate stroke NIHSS 8 -16 Severe stroke NIHSS >16 3. den 6. den 12. dnů Heidbuchel H et al. EHRA Guidelines. Europace 2015.

? – č. 5 �Jak umíte škálu NIHSS? a) Skvěle, mám jí v hlavě b) Co to proboha je? – Národní liga in-line hokeje skandinávských států? c) To měří sílu mrtvice, od 0 do 42 bodů… mám aplikaci v mobilu

Nevýhody pravidla “ 1 -3 -6 -12” Závažnost CMP Zahájení NOAC TIA 1. den Mild stroke NIHSS <8 Moderate stroke NIHSS 8 -16 Severe stroke NIHSS >16 3. den 6. den 12. dnů Heidbuchel H et al. EHRA Guidelines. Europace 2015.

? – č. 6 �Klasifikujte následující ikty na snímcích: a) Mild b) Moderate c) Severe

? – č. 7 �Klasifikujte následující ikty na snímcích: a) Mild b) Moderate c) Severe

Základní faktory rozhodnutí? Velikost ischemie na kontrolním CT Prokrvácení ischemie? Přítomnost leukoaraiózy na MR/CT Vstupní NIHSS a NIHSS za 24 h Microbleeds na MR Zahájení antikoagulace 1 -3 -6 -12 Hypertenze Plán. operace

Doporučení ESC 2016

? – č. 8 �Je bezpečné antikoagulovat pacienta po mozkovém krvácení? a) Nikdy, je to kvalifikováno jako pokus o vraždu (paragraf 140) b) Ano, velmi selektivně (10 -20%) c) Ano, jen při prokázané trombofílii a CHADS 2>4 d) Ano, takřka vždy (80%)

Riziko ischemické a hemoragické CMP podle CHA 2 DS 2 -VASc a HAS-BLED CHA 2 DS 2 -VASc 14 CMP (bez OAC) 12 10 CMP (s OAC) 8 6 4 ICH (s OAC) ICH (bez OAC) 2 0 0 1 2 3 4 5 6 CHA 2 DS 2 -VASc 7 8+ Annual event rate (%) 14 CMP (bez OAC) 12 10 CMP (s OAC) 8 6 4 ICH (s OAC) 2 ICH (bez OAC) 0 0 1 2 3 HAS-BLED 4 5+ Kohorta 159 013 švédských pacientů léčených antikoagulací sledovaných 1. 5± 1. 1 roku (2005– 2008) Friberg et al. Circulation. 2012; 125: 2298– 2307.

Nová data – Nielsen et al. 2664 pacientů z registru, kteří přežili > 14 dnů po hospitalizaci pro ICH při FS a N/OAC 1458 spontání ICH 1206 traumatické ICH Před krvácením: 91% VKA 4% dabigatran 3% rivaroxaban 2% apixaban 1/3 znovu nasazena na N/OAC během prvního roku, sledování 2, 1 roku Nielsen PB et al. ESC 2016. Abstract 5730.

Bezpečnost N/OAC po intrakraniálním krvácení? [% ročně] Spontánní krvácení Outcome No treatment (%) Oral anticoagulant (%) Ischemic stroke/systemic embolism 8. 1 4. 0 Recurrent ICH 5. 1 6. 9 All-cause mortality 34. 0 21. 0 Outcome No treatment (%) Oral anticoagulant (%) Ischemic stroke/systemic embolism 3. 6 1. 9 Recurrent ICH 16. 4 7. 2 All-cause mortality 34. 8 13. 7 Poúrazové krvácení Nielsen PB et al. ESC 2016. Abstract 5730.

Podtypy intrakraniálních krvácení � Primární (75%) Hypertonické (50%) Amyloidová angiopatie (25%) � Sekundární (25%) Tumory Vaskulární malformace ▪ AVM, kavernomy Koagulopatie, …. Qureshi A et al. N Engl J Med 2001; 344: 1450 -1460. Kase CS et al. in Stroke: pathophysiology, diagnosis and treatment. 3 ed. New York; 1998. p. 649 -700

ESC 2016

Rozdíl mezi ICH na NOAC a warfarinu OR = 4. 46 (95% CI 1. 10 to 18. 14; p 5 0. 037) pro špatný outcome m. RS 3 -6 pro warfarin proti NOAC Wilson R et al. Neurology 2016; 86: 360– 366.

Závěr: FS a OAC �Riziko ischemie převyšuje riziko krvácení �Největší chybou je neantikoagulovat! Zásadní kontraindikace neexistuje? �Jak antikoagulovat po CMP? Optimálně novými preparáty!

Děkuji za pozornost!