48 e CONGRES DE LA M U B

48 e CONGRES DE L’A. M. U. B. LA VACCINATION ANTI PNEUMOCCOCCIQUE en 2014 Dr. M. SCHETGEN Département de médecine générale ULB Logo du médecin (si nécessaire) Session PÉDIATRIE-Actualisation des vaccinations Modérateurs : N. KACENELENBOGEN – J. LEVY – V. MOREAU Samedi 6 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation • Honoraires de conférence : • <néant> • Participation à un « Advisory Board » : • Table ronde en 2014 sur le vaccin pneumo organisée par la firme « Pfizer » • Etudes cliniques sponsorisées en cours : • <néant> • Consultance : • <néant> • Voyages-Congrès : • <néant>

VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LES PNEUMOCOQUES • • Contexte épidémiologique Carractéristiques du vaccin conjugué Comparaison avec le pneumo 23 Efficacité Indications et schéma vaccinal Contre indications et effets secondaires Questions en suspens

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE • Infections à pneumocoques = 1ère cause d’infection bactérienne invasive chez l’enfant des pays industrialisés • En Belgique : 59/100. 000 infections invasives à pneumo chez enfants < 5 ans - 104/100. 000 chez les < 1 an ! (Méningocoque C : 5/100. 000 et Haemophilus : 22/100. 000 avant l’introduction de la vaccination) • Mortalité : 2. 3 % • Séquelles : 3. 2 %

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE • • • INFECTIONS INVASIVES Bactériémie sans foyer : 53 % Pneumonie : 23 % Méningite : 13 % INFECTIONS DU TRACTUS RESPIRATOIRE 1/3 des otites moyennes bactériennes

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE • La moitié des bactériémies et ¾ des méningites à pneumo entre 0 et 5 ans surviennent avant 1 an ! • 30 % des enfants avec une méningite à pneumocoque gardent des séquelles auditives ou neurologiques !

RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES ( Belgique 2000 ) • • Pénicilline 17, 6 % • Stabilisation des résistances depuis 2000 Érythromycine 36. 5 % Céfotaxime (Claforan* IM/IV ) 5. 7 % Résistances fortes en France et en Espagne , faible aux Pays-Bas et dans les pays nordiques

LES ENFANTS À RISQUE ACCRU • • Drépanocytose ( risque 60/1000 chez les<5 ans) Asplénie fonctionnelle ou anatomique Infection par HIV ( risque 110/1000 ) Immunodéficiences congénitales Insuffisance rénale Syndrome néphrotique Traitements aux immunosuppresseurs Implant cochléaire

ENFANTS À RISQUE ACCRU– MALADIES CHRONIQUES • • Maladies cardiaques • !!! La fréquentation d’un milieu d’accueil multiplie par 2 le risque d’infection à pneumocoque !!! Maladies pulmonaires chroniques sauf l’asthme Diabète sucrée Fistule de liquide céphalo-rachidien

LE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE • PLUS DE 92 SÉROTYPES SE DISTINGUANT PAR LEURS POLYSACCHARIDES CAPSULAIRES • ANTICORPS ACQUIS PROGRESSIVEMENT À MESURE DE LA COLONISATION NASO-PHARYNGÉE • IMMATURITÉ IMMUNITAIRE FACE AUX ANTIGÈNES POLYSACCHARIDIQUES < 2 ANS ( immunité acquise vers 5 ans )

Pneumo 23 - Pneumo conjugué • • • 23 sérotypes Non conjugué Peu immunogène < 2 ans Pas de mémoire immunitaire Pas de diminution du portage nasopharyngé • • • 7, 10 et 13 sérotypes Conjugué Immunogène < 2 ans Mémoire immunitaire Diminution du portage nasopharyngé

UN VACCIN CONJUGUÉ • Association à une protéine porteuse ( dérivée de la toxine diphtérique ) transformant les antigènes présents en antigènes T-dépendants • Efficacité protectrice meilleure • Mémoire immunitaire améliorée

PNEUMO CONJUGUÉ • 7 sérotypes ( 4 , 6 B , 9 V , 14 , 18 C , 19 F , 23 F ) : les plus fréquents chez les enfants de < 2 ans = Prevenar 7 ( en 2006 ) • 10 sérotypes (1, 4, 5, 6 B, 7 F, 9 V, 14, 18 C, 19 F, 23 F) = Synflorix • 13 sérotypes ( 1, 3, 4, 5, 6 A, 6 B, 7 F, 9 V, 14, 18 C, 19 A, 19 F, 23 F) = Prevenar 13 • Chaque sérotype associé à une protéine porteuse

ÉTUDE KAIZER PERMANENTE( USA – p<0, 01) • 38. 000 nourissons vaccinés à 2 , 4 , 6 et 15 mois soit par le pneumo conjugué • • • soit par un meningo C conjugué Efficacité protectrice de 97 % contre les infections invasives à pneumo des 7 sérotypes ( 16/100. 000 contre 259/100. 000) 89 % sur l’ensemble des infections pneumococciques ( 32/100. 000 contre 290/100. 000 ) Efficacité sur la pneumonie avec image radiologique ( 32% < 1 an ; 25% de 1 à 2 ans ; 10% > 2 ans )

ETUDE PROSPECTIVE FINLANDAISE • 1662 enfants • Prévention de l’otite moyenne ? • Réduction de 57 % sur les otites des 7 sérotypes • Réduction de 34 % de l’ensemble des otites moyennes bactériennes • Réduction de 6 % de l’ensemble des otites • Augmentation modérée des otites dues à d’autres sérotypes

ÉTUDES USA RÉCENTES DEPUIS GÉNÉRALISATION DU VACCIN ( 99 à 01 ) • Réduction de 69 % de l’incidence des infections invasives à pneumo < 2 ans • Réduction chez les 20 à 39 ans • Réduction chez les > 65 ans encore meilleure que chez les enfants !!! ( immunité de troupeau ) • Diminution du portage naso-pharyngée • Diminution de la transmission à l’adulte

Fin 2006 , introduction dans le schéma vaccinal du 7 -valent • Schéma en 3 doses au lieu de 4 dans certains pays ( prix , efficacité de 3 doses confirmée si 3 eme dose à 12 mois ) • • Avec le 7 -valent la couverture vaccinale a été en 2009 en Belgique de 95 % pour la 1ère dose, 90% pour la 2ème dose 81 à 89% pour la 3ème dose

EFFETS SECONDAIRES • Vaccination par voie IM • En même temps que l’hexavalent ou RRO mais à un site différent • Érythème , induration , douleur locale ( 10 à 15 % ) • Fièvre ( 15 à 30 % ) • Irritabilité , somnolence ( 10 %) • Troubles digestifs ( 10 % )

EFFETS SECONDAIRES RARES • Urticaire ( 1 % ) • Convulsions fébriles ( 5 / 10. 000 ) • Pleurs inhabituels ( 4 / 10. 000 ) • Granulocytopénie transitoire ( 2 / 100. 000 ) • Réaction anaphylactique ( 1 / 100. 000 )

Passage au prevenar 13 • En 2011, la Belgique décida de remplacer le vaccin conjugué à 7 valences ( Prevenar 7*) par un vaccin à 13 valences ( Prevenar 23*). • On a observé une réduction significative de l’incidence des infections invasives à Pneumocoques en comparant la période pré ( 2002) et post vaccinale ( > 2007 ) avec la quasi disparition des sérotypes vaccinaux • Mais on a observé une augmentation de sérotypes non vaccinaux, en particulier les sérotypes 7 F, 19 A et 33 F. • • On constata également un accroissement des empyèmes liés au sérotype 1. En fait, en matière de maladies invasives se sont surtout les bactériémies qui ont diminué

13 -Valent versus 10 -Valent ? • • • Vu l’épidémiologie belge et l’incidence élevée du sérotype 19 A dans les infections sévères ( méningites…) on opta plutôt pour le vaccin 13 -valent, avec 65% de couverture pour les 6 sérotypes additionnels chez les moins de 5 ans, que pour le 10 -valent avec seulement une couverture de 38% sur les sérotypes additionnels. On table aussi sur un effet plus positif des nouveaux vaccins sur les infections non invasives, comme la pneumonie et l’otite moyenne aigu ( une revue Cochrane montrait que l’efficacité du vaccin heptavalent n’était que de 6 à 7%, la majorité des otites étant virales ou liés à d’autres bactéries) Si on se place uniquement du point de vu de l’otite moyenne, le 10 -valent par sa protection additionnelle sur l’haemophilus influenzae présente un meilleur profil, sa protection additionnelle par rapport au 13 -valent étant estimée à 10%.

QUESTIONS EN SUSPENS • Remplacement des sérotypes vaccinaux par d’autres ? • Diminution de la réponse immunitaire coqueluche et polio ? • Pas d’études significatives sur les enfants à risque ( HIV…) • Efficacité du 13 valent sur le sérotype 3 dans les infections invasives ? • Quel sera l’impact indirecte ( immunité de groupe ) ?

SCHÉMA VACCINAL ENFANT • • PREVENAR 13 en IM • Toujours sur un autre site que les autres vaccins administrés en même temps • Entre 2 et 5 ans : 1 dose chez les patients à risque 2 mois 4 mois 12 mois

Schéma si vaccination commence après 2 mois ge 1ère dose Schéma de base Rappel 2 -6 mois 2 doses , 4 à 8 15 à 18 mois sem. d’intervalle 2 doses , 6 à 8 sem. d’intervalle 1 dose 7 -11 mois 12 -23 mois > 24 mois

Enfants à risque • Ceux déjà vaccinés avec trois doses de l’heptavalent : un rappel avec le 13 valent suivi après leur deuxième anniversaire d’une dose de pneumo-23 • Ceux n’ayant reçu aucune vaccination recevront deux doses de 13 -valent à 8 semaines d’intervalle suivi après leur 2ème anniversaire d’une dose de pneumo-23. • Pour les enfants prématurés, le Conseil Supérieur de la Santé recommande un schéma à 4 doses ( 8, 12 , 16 semaines et 12 mois )

Premiers résultats du 13 -valent • Les premières études épidémiologiques post introduction du vaccin 13 - valent montrent une diminution des infections liées aux sérotypes vaccinaux et en particulier le sérotype 19 A en Belgique. • Dans certains pays on a aussi constaté une diminution significative des pneumonies et des otites moyennes aigues.

SCHÉMA ADULTE • • • >70 ans : Patients vaccinés auparavant par pneumo 23 ont une réponse en anticorps meilleure après revaccination par le Prevenar 13 que par le pneumo 23 Adultes à risque : par ordre 1/ Trouble immunitaire, Asplénie, Implant cochléaire, Fuite du LCR 2/ Cardiaque chronique, Pulmonaire chronique , Souffrances hépatiques ou rénales chroniques 3/ Tabagisme , alcoolisme 4/ > 65 ans en bonne santé

SCHÉMA ADULTE 19 à 75 ans 50 à 75 ans 65 à 75 ans > 75 ans à risque avec en bonne accru comorbidi santé té Primo PCV 13 1 er rappel Pneumo 23 Pas de après 8 rappel semaines Rappels Pneumo 23 Pas de tous les 5 rappel ans ans > 80 ans PCV 13 ou Pas de Pneumo 23 vaccination

CONCLUSION • • VACCIN RECOMMANDÉ DÈS 2 MOIS • Chez l’adulte commencer par Prevenar 13 suivi 8 semaines après par Pneumo 23 jusque 75 ou 80 ans PREVENAR 13 DE 2 À 5 ANS : ENFANTS À RISQUE EN MÊME TEMPS QUE L’HEXAVALENT ET RRO