NONNVAZV VENTLASYON DR TUGAY MERT AKDENZ NVERSTES ACL

NONİNVAZİV VENTİLASYON DR TUGAY MERT AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD. KASIM 2014

SUNUM PLANI Oksijenizasyon Ve Ventilasyon Fizyolojisi Hava Yolu Yönetimi Ekipmanları Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon NIV Fizyolojisi Hasta Seçimi Başlangıç ve Gözlem Klinik Durumlar

OKSİJENİZASYON VE VENTİLASYON FİZYOLOJİSİ Pa=0 cm. H 2 O Ppl=-5 cm H 2 O

HAVA YOLU YÖNETİMİ Genelde herhangi bir laboratuar sonucu olmadan, yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon klinik belirti ve bulgularına göre hastanın hava yolu desteğine ihtiyacı olup olmadığı hızlıca değerlendirilmelidir. Cevap aranması gereken sorular: Hava yolu bütünlüğü tam mı? Ventilasyon ve oksijenizasyon yeterli mi?

YETERSİZ VENTİLASYON VE OKSİJENASYON BELİRTİ VE BULGULARI Semptomlar Güçsüzlük/yorgunluk Bulgular Takipne Değişmiş mental durum Nefes darlığı Göğüs ağrısı Anksiyete Konfüzyon Küntleşme Dışardan duyulabilir wheezing veya stridor ya da sessiz akciğer Siyanoz

HAVA YOLU YÖNETİMİ Hava yolu bütünlüğünün korunmasında şüphe durumunda ve ventilasyon ile oksijenizasyondaki yetersizlik durumlarında hava yolu kontrolü için gereğini yapmaya başlayın.

Oksijen eksikliği/hafif hipoksi Hafif hava yolu tıkanıklığı Nazal kanülle O 2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi /horlayan/küntleşmiş Orta-ciddi hipoksi/dispne (akut akciğer ödemi/KKY/KOAH/Astım) Uyanık ve uyumlu değilse oral airway, bag-mask Ciddi hipoksi/dispne (NIPPV’ yi tolere edemeyen) Uyanık ve uyumlu ise NIPPV Trakeal entübasyon (RSI)

HAZIRLIK İnspeksiyon yapın: yüz, dişler, sakal, nazal oslar, travma bulguları Çene mobilitesini değerlendirin Ağzı açarak damak yapıları, dil ve orofarenksi değerlendirin Zor hava yolu açısından değerlendirme yapın: 3 -3 -2 kuralı Kesici dişler arası < 3 parmak Hiyomental mesafe < 3 parmak Tiroid ile ağız tabanı arası mesafe < 2 parmak Boyun mobilitesine (travma yoksa) bakın ve hastayı sniffing pozisyonuna getirin

POZİSYON VERİLMESİ

POZİSYON VERİLMESİ

HAVA YOLU YÖNETİMİ EKİPMANLARI Oral Airway Ağız kenarından mandibular köşeye kadar GAG refleksi olmayan, tolere eden hastalara takılabilir rijit bir alet Dilin geriye kaçmasını engeller

HAVA YOLU YÖNETİMİ EKİPMANLARI Nazal Airway Burun kenarından kulak memesine kadar Hava yolu devamlılığı sağlar GAG refleksi olan hastada tercih edilse de çok fazla ileri itilirse GAG refleksini uyarabilir Yumuşak bir alet

Özofageal obturator airway Farengeal lümen airway Trakeoözofageal airway

Özofageal-Trakeal Kombitüp Proksimal balon farenkste, distal balon özofagus ya da trakeada iken şişirilir. Distal balon trakeada ise solutma distal lümenden, özofagusta ise solutma özofageal lümendeki porlardan yapılır.

LARENGEAL MASK AİRWAY Ucunda balonu olan silikon bir aparattır. Balon epiglotu çevreleyecek şekilde larenkse oturur. Kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra kör olarak larekse oturana kadar itilir ve durduğu yerde şişirilir. Hastanın boyun ve baş immobilizasyonunu bozmaz.

LARENGEAL MASK AİRWAY Endotrakeal entübasyona alternatif ve etkin bir yöntemdir. Vokal kordların görüntülenemediği zor hava yollarında Hava yolunda kitle Servikal patolojiler Yüksek inspiratuar basınç gerektiren durumlarda kullanılamaz (KOAH vb). Parsiyel ya da tam hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Hastayı aspirasyondan korumada yetersizdir. Eş zamanlı krikoid bası uygulanırken LMA takılamaz .

LARENGEAL MASK AİRWAY Çok sayıda değişik tipleri vardır. Supreme LMA Fastrach ILMA

Tüp no Yaş Ağırlık Kaf havası 1 Yeni doğan ve bebek 5 kg 4 cc 1. 5 Bebek 5 -10 kg 7 cc 2 Bebek ve küçük çocuk 10 -20 kg 10 cc 2. 5 Küçük çocuk 20 -30 kg 14 cc 3 İri çocuk/küçük yetişkin 30 kg 20 cc 4 Normal/iri yetişkin 30 cc 5 İri yetişkin 40 cc LMA

NONİNVAZİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON

GİRİŞ Akut solunum sıkıntısı ile başvuru acil serviste sık karşılan bir durum. Bu hastaların yönetimi agresif yaklaşım gerektirir. Kesin tanı konulmadan önce hastanın yeterli oksijenizasyonu ve ventilasyonu sağlanmalı. Önceden bu hastalar genellikle entübe edilir ve mekanik ventilatöre bağlanırdı. Son yıllarda NPPV kullanımı giderek arttı.

GİRİŞ Noninvaziv ventilasyon, endotrakeal tüp veya trakeostomi gerektirmeden yüz maskesi veya nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasıdır. İki major yöntemi vardır: CPAP ve BPAP CPAP solunum boyunca sürekli sabit pozitif basınç sağlar. BPAP inspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif basınç sağlar ( IPAP ve EPAP).

NIV FİZYOLOJİSİ Hava akımı ve ventilasyon basınç gradiyentine ve hava yolu direncine bağlıdır. İnspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kaslar kasılır. İntratorasik volüm artar, basınç azalır. Böylece atmosfere göre negatif basınç oluşur ve hava akımı alveollere doğru olur. İnspiryum sonunda göğüs duvarının elastik geri dönüşü alveolar basıncı artırarak göreceli pozitif basınç oluşturur ve hava akımı atmosfere doğru olur.

NIV FİZYOLOJİSİ NIV sırasında inspiryumda ventilatör, atmosfer basıncının alveole göre daha pozitif olmasını sağlar. Ekspiryum normal solunumla aynıdır. Elastik geri dönüş sayesinde hava akımı atmosfere doğru olur. Yeterli tidal volüm ve dakika ventilasyonu CO 2 eliminasyonu için gereklidir. Hava yolu resiztansı sabit olduğunda tidal volüm alveol ve atmosfer arasındaki basınç farkına bağlıdır.

NIV FİZYOLOJİSİ Kollapse, atelektatik veya sıvı dolu alveoller yetersiz ventilasyona sahiptir ve şanta neden olur. CPAP ve EPAP ekspiratuar siklus boyunca atmosfer basıncının üzerinde basınç sağlar. Böylece bu alveollerde kollapsı sınırlar veya alveollerin açılmasını sağlar ve hipoksinin düzelmesine katkı sağlar.

NIV FİZYOLOJİSİ Bazen alveoller geri dönüşümsüz olarak kollapse olur. Bu durumda artmış basıncın şantı düzeltmesi mümkün olmaz. Artan basınç sağlam alveollerde aşırı distansiyona yol açarak barotravma yaratır ve inflamatuar sitokinlerin salınımına ve organ hasarına yol açar. Venöz dönüşü azaltarak kardiyak outputu azaltır ve perload bağımlı durumlarda doku perfüzyonu daha da bozulur. Daha yüksek CPAP veya EPAP basıncı gerekiyor ise bu durum hastanın kliniğinin kötüye gittiğini veya NIV cevap vermediğini gösterir.

HASTA SEÇİMİ ETE veya NIV için uygun hastayı seçmek, ek morbidite ve mortaliteyi minimize etmek açısından önemlidir. Öncelikle hastada klinik olarak orta-ciddi derece solunum sıkıntısı olmalı. Takipne, yardımcı solunum kasları kullanımı Respiratuar asidoz, ciddi hipoksi KOAH alevlenme veya KKY gibi NIV cevap verebilecek altta yatan neden olmalı. Son olarak NIV için kontrendike bir durum olmamalı.

HASTA SEÇİMİ POTENTİAL İNDİCATOR OF SUCCESS İN NPPV Genç yaş Düşük APACHE skoru Koopere olabilen, iyi nörolojik status İntakt diş yapısı, hava kaçağının minimal olduğu durumlar Orta derece hiperkarbi ( Pa. CO 2>45 mm. Hg, <92 mm. Hg) Orta derece asidemi ( p. H<7, 35, >7, 10) İlk 2 saatte gaz değişiminde ve solunum hızında düzelme

HASTA SEÇİMİ NIV KONTRENDİKASYONLARI Kardiyak veya solunum arresti Nonrespiratuar organ yetmezliği • ciddi ensefalopati ( GCS<10 ) • ciddi üst GİS kanama • hemodinamik veya kardiak instabilite Fasiyal veya nörolojik cerrahi, travma veya deformite Üst havayolu obstrüksiyonu Koopere olamayan, hava yolunu koruyamayan hastalar Aşırı sekresyonu olan hastalar Yüksek aspirasyon riski

HASTA SEÇİMİ Hastanın klinik durumu ve laboratuar parametrelerinde düzelme varsa NIV sonlandırılabilir. Klinik olarak kötüleşme veya yanıtsızlık saptandığında hasta tekrar değerlendirilip uygun tedavi verilmeli. NIV için major risk mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda ETE geciktirmek.

BAŞLANGIÇ NIV portabl ventilatörle veya standart yoğun bakım ventilatörleriyle uygulanabilir. Dört çeşit maske ile uygulanır. Tüm yüz maskesi Nazal maske Başlık Oronazal maske AS’de genellikle oronazal maske tercih edilir.

Nasal Oronasal Tam yüz Helmet

BAŞLANGIÇ Akut solunum yetmezliği hastaları genellikle ağızdan solunum yaparlar. Nazal maske daha çok hava kaçağına neden olabilir. Nazal hava yolu önemli ölçüde direnç oluşturur. Tüm yüz maskesinin primer dezavantajı aspirasyonu gözlemleme güçlüğüdür. Başlık maskeleri diğer maskelerle olabilen deri nekrozu, gastrik distansiyon ve göz irritasyonu gibi komplikasyonları minimize eder. Dezavantajı; CO 2 birikimi, işitme hasarına yol açacak derecede gürültü, daha fazla hasta-ventilatör uyumsuzluğu, solunum eforuna azalmış destek.

BAŞLANGIÇ Başlangıç ayarları altta yatan hastalık süreci, pozitif basınç desteği ihtiyacı, hasta konforu ve uyumu gibi değişkenlere bağlıdır. Çoğu klinisyen için tercih edilen BPAP basıncı IPAP: 10 cm H 2 O EPAP: 5 cm H 2 O CPAP için başlangıç basıncı 5 -15 cm H 2 O’dur. Hastanın klinik ve laboratuvar durumuna göre basınç ayarlaması yapılır.

UYGULAMA NPPV ihtiyacına karar verilmesi Uygun hasta seçimi Uygun ventilatör ve mod seçimi Uygun maske Hastaya anlat Oturt Uygun şekilde maskeyi yerleştir Nemlendirici? Sedasyon ihtiyacı? 6 -10 L/dk oksijen İşlem öncesi gerekliyse aspirasyon Uygulamayı sıkı monitörize et

GÖZLEM NIV uygulaması sonrası klinisyen bazı objektif ve subjektif kriterleri gözden geçirerek etkinliği değerlendirmelidir.

GÖZLEM SUBJEKİF KRİTERLER OBJEKTİF KRİTERLER Dispne Kalp hızı Mental status Oksijen satürasyonu Havayolu bakımı Kan basıncı Hasta konforu Solunum sayısı Hasta-ventilatör uyumu Tidal volüm ( 6 -8 cm 3/kg ) Yardımcı solunum kasları kullanımı Kan gazı Hava kaçağı

ÖRNEK KOAH akut alevlenme Yetersiz ventilasyon, respiratuar asidoz, artmış solunumsal iş yükü mevcut. BPAP uygulanıyor: IPAP: 10 cm H 2 O EPAP: 5 cm H 2 O Fi. O 2: %88 -92 Hasta uyumu açısından düşük basınçla başlanmış. Gözlem sonrası klinisyen hastanın yeterli tidal volüme ulaşmadığı ve Pa. CO 2 uygun olarak düşmediği saptanmış. Basınç desteğini artırmak için yalnızca IPAP artırılıyor.

ÖRNEK Konjestif Kalp Yetmezliği Hipoksik solunum yetmezliği mevcut. BPAP uygulanıyor: IPAP: 10 cm H 2 O EPAP: 5 cm H 2 O İlave Fi. O 2 veriliyor. Hastada yeterli iyileşme sağlanamıyor. Klinisyen V/Q uygunsuzluğu ve şantı düzeltmek için Pma artırması gerekiyor. IPAP ve EPAP beraber artırılıyor. Böylece aynı basınç düzeyinde Pma artışı sağlanıyor.

KLİNİK DURUMLAR

KOAH AKUT ALEVLENMESİ Birçok çalışmada NPPV kullanımı desteklenmiş. Solunum işini azaltır, Hava tuzaklanmasını azaltır, Pa. CO 2 ve p. H değeri düzelir. Seçilmiş hastalarda ilk basamak tedavi olarak göz önünde bulundurulmalı. Başarı oranı %80 -85. Faydalı etkileri invaziv ventilasyonun azalmasıyla azalmış komplikasyonlarına dayandırılmış.

KOAH AKUT ALEVLENMESİ 2004 yılında yapılan meta-analize göre NIV kullanımı azalmış mortalite (RR: 0. 52; %95 CI), azalmış entübasyon ihtiyacı (RR: 0. 41; %95 CI), tedavi başarısızlığında azalma (RR: 0. 48; %95 CI), daha az tedavi ilişkili komplikasyon oranı (RR: 0. 38; %95 CI) ve daha kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili bulunmuş. Değişken mental durum NIV için kontrendikasyon oluştursa da iki çalışmada hiperkarbik respiratuar yetmezliğe bağlı ensefalopatide NIV kullanımı etkili bulunmuş.

KOAH AKUT ALEVLENMESİ Diaz ve ark hiperkarbik respiratuar yetmezliği olan GCS <8 (n=76) ve GCS >8 (n=605) hastalarda NIV kullanımını karşılaştırmışlar. Her iki grupta sonuçlar benzer bulunmuş. Hastane mortalitesi %26. 3 vs %33. 2 Entubasyondan kaçınma oranı %80 vs %70. 1 Scala ve ark komatöz ve nonkomatöz KOAH hastalarında olgu kontrollü çalışma yürütmüş ve benzer sonuçlar elde etmiş. 2009’da GOLD, orta-ciddi KOAH akut alevlenmesinde NIV kullanımını önermiştir.

AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM BPAP ve CPAP kullanımının bu hastalarda yararı yüksek Preload Nefes CO 2 ve afterloadı azaltır, darlığını azaltır, retansiyonunu azaltır.

AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM İntratorasik basınç artar Venöz dönüş azalır Afterload azalır Akciğer ödemi geriler

AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM Birçok çalışma NPPV kullanımını desteklemiş. 2013’te yapılan 32 çalışmadan oluşan meta-analizde standart medikal tedaviyle karşılaştırıldığında NPPV hastane mortalitesini azaltır (RR: 0. 66; %95 CI). 2008’de Gray ve ark 1069 hastadan oluşan randomize çok merkezli çalışma yürüttüler. Standart tedavi ve NPPV karşılaştırılmış. İlk 1 saat sonunda NPPV kullanılan hastalarda dispnede azalma, HR, RR, hiperkapni ve asidozda düzelme açısından olumlu sonuçlar elde edilmiş. CPAP ve BPAP eşit efektiviteye sahip bulunmuş. NPPV, agresif medikal tedaviye ek olarak, seçilmiş hastalarda ilk basamak tedavi olmalı.

İMMÜNKOMPROMİZE HASTA ETE ventilatör ilişkili pnömoni ve diğer nozokomiyal enfeksiyonlarla ilişkilidir. İmmünkompromize hastalarda NIV kullanımı ETE komplikasyonlarının önlenmesiyle mortaliteyi azaltmıştır.

İMMÜNKOMPROMİZE HASTA Confalonieri ve ark PCP bağlı akut respiratuar yetmezliği olan 48 AIDS hastasında olgu kontrol çalışması yürüttüler. Çalışma sonunda NIV kullanılan hastalarda yoğun bakım mortalitesinde azalma (%75 vs %38), entübasyon ihtiyacında azalma, azalmış yoğun bakım kalış süresi (7+4 gün vs 10+4 gün) Antonelli ve ark organ nakli yapılan 51 solunum sıkıntısı olan hastalarda NIV kullanımı; Azalmış entübasyon ihtiyacı (%20 vs %70), azalmış fatal komplikasyon oranı (%20 vs %50), azalmış yoğun bakım kalış süresi (5. 3 gün vs 9 gün) ve azalmış yoğun bakım mortalitesi (%20 vs %50) ile ilişkili bulunmuş.

ASTIM Astım nedenli solunum sıkıntısında neden hava yolu obstrüksiyonudur. Bu artmış intrinsik PEEP neden olur ve solunum yükünü artırır. Ciddi astım atağı hastalarında genellikle agresif medikal tedavi uygulanır. Bu hastalarda daha fazla ETE gerekliliği mevcuttur.

ASTIM Astım hastalarında NIV kullanımı diğer klinik durumlara göre çok güçlü kanıtları yok. 30 ciddi astım atağı olan hastada yapılan bir çalışmada NPPV alan hastalarda subterapötik BPAP alan hastalara göre azalmış hospitalizasyon (%18 vs %63) ve FEV 1 oranında iyileşme ( %80 vs %20) tespit edilmiş.

PNÖMONİ Bu hastalarda NIV kullanımı tartışmalı. Optimal antibiyoterapiye rağmen bu hastaların kliniği hızlı düzelmez. Bu nedenle ETE daha uygun bir tercihtir.

PNÖMONİ Geniş kapsamlı bir çalışmada Confalonieri ve ark 56 akut solunum yetmezliğine neden olan toplum kökenli pnömoni hastasında NIV ve konvansiyonel tedaviyi karşılaştırmış. NIV, azalmış ETE ihtiyacı (%21 vs %50) ve azalmış yoğun bakım kalış süresi (1. 8+0. 7 gün vs 6+1. 8 gün) ile ilişkili bulunmuş. Fakat 60 günlük mortalite ve yoğun bakım mortalitesinde azalma saptanmamış. Bu çalışmada altta yatan KOAH olan hastalarda NIV kullanımı 60 günlük moratlitede azalma sağlamış.

PNÖMONİ ATS/IDSA 2007 klavuzunda acil ETE ihtiyacı olmayan TKP hastalarında NIV için ‘ihtiyatlı bir deneme’ önermekte. Klinik olarak ciddi TKP ile ARDS ayırımı zordur. ARDS hastalarında NIV düşük efektiviteye sahiptir. 1 veya 2 saatlik NIV denemesi seçilmiş hastalarda, özellikle erken dönem hastalarda faydalı olabilir.

ARDS/ALI Pnömonide olduğu gibi NIV kullanımının faydaları açık değildir. Çalışmalar NIV başarısızlığı veya ETE oranını %46 ile % 85 arasında değiştiğini göstermekte. Yalnızca %30 hastada NIV uygulanabilmiş ve yaklaşık %16 -50 hastada başarılı olmuş.

ARDS/ALI Bu hastalarda klinisyen Öncelikle ciddi hastalık göstergeleri olan durumlarda (hemodinamik instabilite, nonpulmoner organ yetmezliği, ciddi hipoeksemi vs) NIV başarısızlığını öngörmeli ve 1 -2 saatlik uygulama sonrası düzelme olmaması durumunda NIV devam etmemeli.

SONUÇ NIV kullanımı için uygun hastalar seçilmeli. KOAH, ACPE ve immunkompromize hastalarda NIV kullanımı yüksek başarı oranına sahip. Etyoloji ne olursa olsun NIV agresif medikal tedaviyle birlikte uygulanmalı. NIV uygulanan hastalar yakın monitörize edilmeli. 1 -2 saat içinde düzelme gözlenmezse hasta gecikmeden entübe edilmeli.

KAYNAKLAR Tintinalli http: //accessemergencymedicine. mhmedical. com/b ook. aspx? book. ID=522 http: //www. uptodate. com/contents/noninvasivepositive-pressure-ventilation-in-acute-respiratoryfailure-in-adults