Nilkkaproteesi Total Ankle Arthroplasty TAA Jalkakirurgi Marko Mykknen

Nilkkaproteesi Total Ankle Arthroplasty = TAA Jalkakirurgi Marko Mykkänen Tuusula 15. 4. 2013

Nilkan tekonivelkirurgia • Nilkan tekonivelkirurgiaa on tehty 1970 luvulta alkaen • 3 -aalto menossa • Epäonnistunut historia

Nilkan tekonivel • • • Sementitön Euroopassa valtaosa 3 -komponettimalleja Muovi vapaasti liikkuva ”pinnoiteproteesi” Metalli/keraaminen (Japan) Metalli: Cr. Co+Ti+HA-pinnoite

Nilkan olemus • Huomattavat erot verrattuna polven ja lonkan tekonivelkirurgiaan – Lujaa hohkaluuta vain 1 -2 cm distaalisessa tibiassa – Taluksen verenkierron luontainen heikkous – Nilkka on elimistön kytketyin nivel – Pehmytkudosbalanssi äärimmäisen tärkeä – Ihon verenkierron heikkous

Potilaan odotukset • Liikkuva nivel • Kivuttomuus • Paluu normaaliin elämään ja urheiluun(? )

Realiteetti • Nilkan tekonivel on hyvä vaihtoehto nilkan artrodeesille, jos – Potilasvalinta on oikea – Leikkaajalla on kokemusta – Pre- ja postoperatiivinen informaatio on oikea ja riittävä

Indikaatiot • Ylemmän nilkkanivelen artroosi – Yleensä postraumaattinen – Reuma tai tulehduksellinen nivelsairaus JA • Kipu

Kontraindikaatiot • • Alkoholismi tai huono ko-operaatio Tuore infektio Taluksen AVN Riittämätön bone stock (tibia/talus) Huono pehmytkudostilanne ASO Neuromuskulaarinen sairaus Graavi virheasento (>25 astetta valgus/varus)

Relatiivinen kontraindikaatio • • • Tupakointi Ins-DM Mielialahäiriöt Ankyloitunut nivel Nivelen instabiliteetti Ikä?

Artrodeesi vs. artroplastia • Tc - deesi on hyvä leikkaus, mutta – Kuormittaa muita niveliä: subtalo artroosi – Hidastaa kävelyä – vaatii enemmän energiaa – Huono bilateraalisena ratkaisuna – Raskas leikkaus vanhuksille

• Proteesin edut verrattuna artrodeesiin – Sallii heti täyskuormituksen – Ei luutumattomuuteen liittyviä ongelmia – Liike – Suojaa jalan nivelistön sekundaariartroosilta?

• Proteesin haitat verrattuna artrodeesiin – Vaikeampi teknisesti – Learning curve-pitkä – Tekonivelen luonne eli revisio tulevaisuudessa – Komplikaatiot vaikeahoitoisia – Artrodeesi proteesin jälkeen on vaativa toimenpide

• Artrodeesin edut verrattuna proteesiin – Artrodeesi kestää fyysistä rasitusta paremmin – Ei revisioita tulevaisuudessa – Helpompi teknisesti – Mahdollista tehdä artroskooppisesti – Ei ikärajoja – Pienemmät kokonaisriskit

Kenelle sitten nilkkaproteesi? • Reumaatikot • Artroosi, > 60 -v perusterve – MUTTA absoluuttista ikärajaa ei ole – Potilaskohtainen valinta • Ko-operoiva • Bilateraalinen affisio

Kenelle ei? • Nuori potilas < 40 v – Harkitse ja keskustele… • Fyysistä aktiviteettia jatkava – Fyysinen työ/ raskaat harrastukset – Ei halua sitoutua tekonivelrajoituksiin tai riskeihin

Tekonivel ja pehmytkudosbalanssi • TAA ei selviydy, jos linjaus ja ligamenttibalanssi ei ole fysiologinen

Miksi tasapainottaa? • TAA linjausvirhe aiheuttaa – Instabiliteettia – Muovin pistekuormitusta – Muovin subluksaation – Lopulta johtaa proteesin epäonnistumiseen • • • Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004. Wood PL, Deakin S. Total ankle replacement: the results in 200 ankles. J Bone Joint Surg Br 2003

Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004 • • 86 TAA 35 preoperatiivinen virheasento >10 astetta. seuranta 2 vuotta 8/35 muovin pistekuormitus: 7/8 ei ligamentti balansointia

Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 • • 93 TAA Seuranta 8 v SR (survival rate) 84% Lisääntynyt revisio-%, jos deformiteetti yli 10 astetta

Wood, P. L. R. , Prem, H. , Sutton, C. Total ankle replacement: MEDIUM-TERM RESULTS IN 200 SCANDINAVIAN TOTAL ANKLE REPLACEMENTS J Bone Joint Surg Br 2008 90 -B: 605 -609 200 TAA (2000 -2003) Seuranta 46 kk SR 92. 7% Jos varus tai valgus deformiteetti preoperatiivisesti > 15° ---- 6. 5 x riski pistekuormitukselle • Ei ligamentti balansointia • •

TTA Suomi 1997 -2011 Yhteensä 850 kpl

1997 -2011 STAR 220 AES 368 HINTEGRA 142 YHTEENSÄ 730

Suomi ja TTA Total ankle replacement: a population-based study of 515 cases from the Finnish Arthroplasty Register Skyttä E, Koivu H, Eskelinen A, Ikävalko M, Paavolainen P, Remes V Acta Orthop 2010

Kuinka balanssoida nilkkanivel? • Luu toimenpiteet: • • Supramalleolaari osteotomia Harkitse kantaluun ja/tai etujalan osteotomiaa Fibulan pidennys Mediaalimalleoli osteotomia varus nilkassa?

• Pehmytkudostoimenpiteet • • Lateraaliligamentti rekonstr, Medial release (Delta-ligamentti) Mediaali ligamentti rekonstruktio Posterior release – Akillespidennys/Gastrocnemius slide – Nilkan takakapselin poisto

54 -v mies, sport+++

• • 3 vko post kuume Sepsis, staf. Aureus + pneumonia Ab-hoito Hyvä vaste ja toipui

2 kk kontrollissa kaikki hyvin. TAA+FTA+delta release+kantaluun lateralisoiva

6 kk FTA pettänyt

2 kk re-FTA+ re-delta release

4 kk varus virheasento – jälleen!

2 kk re-re-FTA, re-re-delta, subtalo artrodeesi, tibialis posterior jännepidennys

Komplikaatiot • 10 -20% hidastunutta haavan paranemista – Learning curve! • • Infektiot 2 -4% Hermovauriot Verisuonivauriot Jännevauriot

”Komplikaatiot” • Huono liike • Virheasento • Kipu – Yleensä vältetään jos oikea indikaatio ja oikea tekniikka – Vaatii artroplastian + lisätoimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi

KIITOS