Mikrovaskulaaritoimenpiteiden anestesia TRAM Elsi Huovinen Anestesiasairaanhoitaja Tt Mopisk

Mikrovaskulaaritoimenpiteiden anestesia - TRAM Elsi Huovinen Anestesiasairaanhoitaja Tt. M-opisk. anestesiayksikkö, TAYS 16. 10. 2008

Rekonstruktiomenetelmät • TRAM= Transversal rectus abdominis musc. /DIEP = • Deep inferior epigastric perforator; tekniikat, joissa rinta rakennetaan vatsakielekkeestä LD = tekniikka, jossa selästä käännetään latissimus dorsi-iholihaskieleke puuttuvan rinnan päälle • Kudosvenytin + implantti • Muut (SGAP= pakarakieleke, TUG= reisikieleke, SIEA= varsikieleke)

Lukumääristä Tays: ssa. . • TRAM-rekonstruktioita n. 30 leikkausta/ vuosi • LD-rekonstruktioita n. 30 leikkausta/ vuosi • Expandereita n. 2 leikkausta/ vuosi

Mikä menetelmä valitaan? • Potilaan toive, ikä, yleiskunto ja kudoksen saatavuus • • ratkaisevat TRAM ei sovellu laihoille, huomattavasti ylipainoisille eikä vanhoille tai monisairaille Tupakka ja nikotiini supistavat ääreisverenkiertoa. Potilaan pitää olla tupakoimatta vähintään 4 vk preop. LD-rekonstruktio on hieman kevyempi leikkaus potilaalle Proteesi-expanderleikkaus on kevyt ja sopii vanhuksellekin

TRAM • TRAM soveltuu useimmiten suomalaisille naisille, jos alavatsalla on riittävä kudospoimu, mutta on suuri ja riskialtis leikkaus • Vatsalta otettava kudos liitetään mikrokirurgisesti kainaloon tai IMA-suoniin • Hoitoaika sairaalassa 4 -6 vrk. • Sairausloma 6 vk

LD-kieleke • LD-kieleke soveltuu hoikille pienirintaisille naisille sekä keskivartaloltaan tukevarakenteisille, jos terve rinta ei ole kovin suuri • LD-rekonstruktio on luotettava ja potilaalle melko kevyt leikkaus • Hoitoaika 3 -5 vrk • Sairausloma yleensä 4 vkoa

TRAM-anestesian perusperiaatteet • Peruslähtökohtana on, että anestesian aikana • • noudatetaan mikrovaskulaaristen kudossiirteiden hoidon periaatteita Tärkeää on verivolyymin ja lämmön ylläpito koko leikkauksen ajan TRAM-kielekkeen irroittelu tapahtuu selkäasennossa, kieleke istutetaan puoli-istuvassa asennossa, jossa verenpaineen hallinta voi olla vaikeaa

Ennen leikkausta. . • Esilääkityksenä esim. midatsolaami 7. 5 mg p. o ja Arcoxia 90 -120 mg ja/tai parasetamoli 1 g p. o. • tukisukat

Leikkaussalissa. . • Sali on lämmitetty, koska valmisteluissa potilas • • jäähtyy helposti Lämpöpatja, lämpöpuhallin ja erikoispatja Lämmitetyt nesteet Perusmonitorointi ja entropia Invasiivinen verenpaineen mittaus CVP tarvittaessa Lämmön mittaus virtsakatetrin kautta sekä periferian lämmönmittaus Tuntidiureesi 0, 5 -1 ml/kg/h

Toimenpiteen aikana. . • verikoekontrolli (=Tays: ssa GEM) otetaan väh. 3 tunnin välein • Potilaan asennon tarkistus määräajoin • Silmien suojaus silmärasvalla ja teipeillä

Anestesian ylläpito. . • Propofol-remifentaliini anestesia soveltuu hyvin pitkiin • • leikkauksiin, mutta myös sevofluraani-fentanyyli soveltuu hyvin ja takaa hyvän vasodiltaation leikkauksen aikana Dexametason 8 -10 mg annetaan leikkauksen alussa pahoinvoinnin estämiseksi Relaksaatio tarpeen mukaan Systolinen verenpaine voi olla kielekkeen irroitteluvaiheessa 90 -100 mm. Hg, mutta anastomoosien avaamisen jälkeen yli 100 mm. Hg Normoventilaation ylläpitäminen tärkeää, koska matala hiilidioksiditaso aiheuttaa vasokonstriktioita

Nestehoidosta. . • Pyritään verivolyymin ylläpitoon kolloidipainotteisella • • • nestehoidolla, ylinesteytys kirkkailla nesteillä johtaa siirteen turvotukseen Ringeriä annetaan n. 4 -6 -ml/kg/t ja verenvuoto korvataan ensisijaisesti kolloideilla Hkr-tavoite on 0, 26 -0, 30, tarvittaessa annetaan punasoluja Verenhukka koko leikkauksen aikana on yleensä n. 400 -600 ml

Nestehoidosta. . • Nestehoidon tarvetta ohjaavat mm. arvioitu • verenvuoto, verenpaine, hkr, perifeerinen lämpö ja tuntidiureesi Esimerkiksi: Leikkauksen aikana: Ringer 1000 + 1000, kolloideja 500 + 500 Postop. vaiheessa seuraavana 24 h: ssa esim: Ringer 1000, kolloidi 500 ja Natro 3 1000

Verenpaineen hallintaan. . • Vasoaktiiviset lääkkeet tarpeen, jos systolista • • verenpainetta ei saada pysymään yli 100 mm. Hg kielekkeen verisuonien avaamisen jälkeen Varmistettava ennen aloitusta, että verivolyymi on riittävä eikä anestesiataso ole tarpeettoman syvä ja tarkistetaan, että potilaan asento on oikea Leikkausryhmän ja anestesiaryhmän yhteistyö erittäin tärkeää

Verenpaineen hallintaan. . • Kun verenpainetta kohottavaa lääkettä tarvitaan aloitetaan dobutamiini-infuusio 510 ml/h vasteen mukaan, jotta saadaan saavutettua hyvä vasodilataatio ja riittävä perfuusiopaine • Noradrenaliinia ei yleensä käytetä, samoin etilefriinin käyttöä vältetään verisuonianastomoosien avaamisen jälkeen

Leikkauksen lopussa. . • Pyritään pehmeään herätykseen = kivun, pahoivoinnin, • • • shivering-reaktion estoon annetaan lääkkeet hyvissä ajoin Oksikoni, petidiini, 5 -HT 3 -salpaaja, dhbp, lidokaiini Haavojen sitomisen sekä leikkausliinojen poiston jälkeen kirurgi merkitsee lämmönmittauskohdan rintaan ja antaa määräykset heräämöön Potilas peitellään lämpöpuhallinpeitteen alle, salissa ei meluta eikä kolistella

Välitön post. op. vaihe. . • Herätyksen jälkeen potilas siirretään omaan sänkyyn, jossa tehdään postoperatiivinen asento (“linkkuveitsi”) • Leikatun puolen käsi hieman irti vartalosta, 30 astetta tyynyjen päällä kohotettuna

Heräämössä. . • Hemodynamiikan, tuntidiureesin, kehon lämmön • • seuranta Kielekkeen vitaliteetin seuranta, jossa tärkeää iholämpö, väri, vitaalireaktio Kirurgi käy katsomassa illan aikana, ja on tavoitettavissa puhelimitse, jos muutoksia kielekkeessä tapahtuu Kirjaaminen tapahtuu lämmönseuranta kaavaakkeelle Potilaat heräämö valvonnassa seuraavaan aamuun

Postoperatiivinen kivunhoito. . • Oksikoni boluksia iv. sti, kunnes potilas on kunnolla hereillä • Potilaalle annetaan PCA-pumppu käyttöön • Lisäksi listalle Arcoxia ja parasetamoli

Kiitos!