MEDICINA GENERALE E ACCREDITAMENTO di Guido Marinoni DL

MEDICINA GENERALE E ACCREDITAMENTO di Guido Marinoni

DL 30 dicembre 1992, n. 502 e succ. mod. ART. 8 Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali 1. Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8 -quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8 -quinquies. 2. I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L'accesso ai servizi è subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale. 3. La realizzazione di strutture sanitarie e l'esercizio di attività sanitarie, l'esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l'esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all'articolo 8 -ter, dell'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 8 -quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8 -quinquies. La presente disposizione vale anche per le strutture e le attività sociosanitarie.

DL 30 dicembre 1992, n. 502 e succ. mod. Articolo 8 Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali. 1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell'articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. Detti accordi devono tenere conto dei seguenti principi: a) prevedere che la scelta del medico è liberamente effettuata dall'assistito, nel rispetto di un limite massimo di assistiti per medico, ha validità annuale ed è tacitamente rinnovata; b) regolamentare la possibilità di revoca della scelta da parte dell'assistito nel corso dell'anno nonché la ricusazione della scelta da parte del medico, qualora ricorrano eccezionali ed accertati motivi di incompatibilità; c) disciplinare gli ambiti e le modalità di esercizio della libera professione prevedendo che: il tempo complessivamente dedicato alle attività in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente; le prestazioni offerte in attività libero-professionale siano definite nell'ambito della convenzione, anche al fine di escludere la coincidenza tra queste e le prestazioni incentivanti di cui alla lettera d); il medico sia tenuto a comunicare all'azienda unità sanitaria locale l'avvio dell'attività in libera professione, indicandone sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire gli opportuni controlli; sia prevista una preferenza nell'accesso a tutte le attività incentivate previste dagli accordi integrativi in favore dei medici che non esercitano attività libero-professionale strutturata nei confronti dei propri assistiti. Fino alla stipula della nuova convenzione sono fatti salvi i rapporti professionali in atto con le aziende termali. In ogni caso, il non dovuto pagamento, anche parziale, di prestazioni da parte dell'assistito o l'esercizio di attività libero professionale al di fuori delle modalità e dei limiti previsti dalla convenzione comportano l'immediata cessazione del rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale;

DL 30 dicembre 1992, n. 502 e succ. mod. Articolo 8 Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali. d) ridefinire la struttura del compenso spettante al medico, prevedendo una quota fissa per ciascun soggetto iscritto alla sua lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite in convenzione; una quota variabile in considerazione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attività e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui alla lettera f); una quota variabile in considerazione dei compensi per le prestazioni e le attività previste negli accordi nazionali e regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi di cui alla lettera f); e) garantire l'attività assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il coordinamento operativo e l'integrazione professionale, nel rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche convenzioni, fra l'attività dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica e della medicina dei servizi, attraverso lo sviluppo di forme di associazionismo professionale e la organizzazione distrettuale del servizio; f) prevedere le modalità attraverso le quali le unità sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attività e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati dei medici singoli od associati, in coerenza con gli obiettivi ed i programmi di attività del distretto; g) disciplinare le modalità di partecipazione dei medici alla definizione degli obiettivi e dei programmi di attività del distretto e alla verifica del loro raggiungimento;

DL 30 dicembre 1992, n. 502 e succ. mod. Articolo 8 Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali. h) disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato di cui all'articolo 2 del decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 256, o titolo equipollente ai sensi dell'articolo 6 del predetto decreto, prevedendo altresì che la graduatoria annuale evidenzi i medici forniti dell'attestato, al fine di riservare loro una percentuale predeterminata di posti in sede di copertura delle zone carenti; i) regolare la partecipazione di tali medici a società, anche cooperative, al fine di prevenire l'emergere di conflitti di interesse con le funzioni attribuite agli stessi medici dai rapporti convenzionali in atto; l) prevedere la possibilità di stabilire specifici accordi con i medici già titolari di convenzione operanti in forma associata, secondo modalità e in funzione di specifici obiettivi definiti in ambito convenzionale; m) prevedere le modalità con cui la convenzione possa essere sospesa, qualora nell'ambito della integrazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella organizzazione distrettuale, le unità sanitarie locali attribuiscano a tali medici l'incarico di direttore di distretto o altri incarichi temporanei ritenuti inconciliabili con il mantenimento della convenzione.

Lo studio del medico di medicina generale art. 36 ACN ART. 36 – REQUISITI E APERTURA DEGLI STUDI MEDICI. 1. Lo studio del medico di assistenza primaria è considerato presidio del Servizio Sanitario Nazionale e concorre, quale bene strumentale e professionale del medico, al perseguimento degli obiettivi di salute del Servizio medesimo nei confronti del cittadino, mediante attività assistenziali convenzionate e non convenzionate retribuite. Ai fini dell’instaurazione e del mantenimento del rapporto convenzionale di assistenza primaria, oltre che ai fini della corresponsione del concorso alle spese per l'erogazione delle prestazioni del servizio cui all’art. 59, ciascun medico deve avere la disponibilità di almeno uno studio professionale nel quale esercitare l'attività convenzionata. Lo studio del medico di medicina generale, ancorché destinato allo svolgimento di un pubblico servizio, è uno studio professionale privato che deve possedere i requisiti previsti dai commi che seguono. 2. Lo studio del medico convenzionato deve essere dotato degli arredi e delle attrezzature indispensabili per l’esercizio della medicina generale, di sala d’attesa adeguatamente arredata, di servizi igienici, di illuminazione e aerazione idonea, ivi compresi idonei strumenti di ricezione delle chiamate. 3. Detti ambienti possono essere adibiti o esclusivamente ad uso di studio medico con destinazione specifica o anche essere inseriti in un appartamento di civile abitazione, con locali appositamente dedicati. 4. Se lo studio è ubicato presso strutture adibite ad altre attività non mediche o sanitarie soggette ad autorizzazione, lo stesso deve avere un ingresso indipendente e deve essere eliminata ogni comunicazione tra le due strutture….

Nota informativa Regione Lombardia Ats Bergamo

Ambulatorio e studio medico La Corte di Cassazione, sez. III, sent. N. 10043 del 06/07/1995, precisa che tra ambulatorio e studio medico corre la stessa differenza che corre tra l’esercizio di una impresa ai sensi degli artt. 2082 e 2555 del c. c. e l’esercizio di una professione intellettuale, ai sensi dell’art. 2229 c. c. , secondo la interpretazione corrente che ne dà la dottrina civilistica. Pertanto lo studio professionale o gabinetto medico è una struttura privata, non aperta al pubblico, sovente coincidente con la privata abitazione ove il sanitario eroga la prestazione professionale senza intermediazione (cfr sentenza Cass. Civ. n. 7738/1993).

Forme associative art. 54 c. 3 ACN Le forme associative oggetto del presente articolo sono distinte in: forme associative, che costituiscono modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare e migliorare le potenzialità assistenziali di ciascuno di essi; forme associative, quali società di servizio, anche cooperative, i cui soci siano per statuto permanentemente in maggioranza medici di assistenza primaria e pediatri di libera scelta iscritti negli elenchi della Azienda, o dei comuni comprendenti più Aziende, in cui esse operano e che garantiscono anche le modalità operative di cui al comma precedente. In ogni caso dette società di servizio non possono fornire prestazioni sanitarie e assicurano esclusivamente beni e servizi ai medici.

Forme associative art. 54 c. 14 ACN I medici di medicina generale, per l'espletamento dei compiti e delle prestazioni previste dal presente Accordo, da Accordi regionali o aziendali, nonche delle attivita libero professionali consentite, possono avvalersi di strutture e servizi forniti dalle societa definite alla lettera b) del comma 3 del presente articolo, in particolare per quanto concerne: a) sedi associative, studi professionali, poliambulatori; b) beni strumentali; c) servizi informativi, organizzativi e gestionali; d) servizi informatici, telematici, di raccolta dati e telemedicina; e) servizi di verifica e revisione di qualita ; f) ogni altro bene o servizio, ritenuto appropriato a perseguire gli obiettivi assistenziali previsti dalla programmazione nazionale e regionale, individuato nell'ambito degli Accordi regionali. In ogni caso e da escludersi la fornitura di prestazioni sanitarie

Studi di medicina convenzionata. La normativa lombarda Sono studi dove esercitano i medici di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta. Possono ospitare altri professionisti sanitari che ivi operano in forma autonoma, purché sia specificato che non vi sia interferenza con le attività di medicina convenzionata. Non c’è incompatibilità tra studio di medicina generale e ambulatorio medico / poliambulatorio medico privato. Il riferimento è la DGR VIII/004723 del 16. 05. 07, di recepimento dell’accordo integrativo regionale.

DGR VIII/004723 del 16/05/07 norma finale 2 «Le strutture sanitarie per le quali, ai sensi del disposto della L. R. 8/2007 (ora L. R. 33/09 così come modificata dalla L. R. 23/15), non è prevista l’autorizzazione preventiva all’esercizio , non rientrano più nelle previsioni di cui all’art. 36 comma 4 dell’ACN)» Ne deriva che un medico di medicina convenzionata può operare all’interno di un ambulatorio anche qualora si trattasse di struttura ambulatoriale autorizzata ante L. R. 8/2007.

DGR N. X 2989 del 23 /12/2014 Regole di sistema 2015/ CRe. G Allegato B)-Sub Allegato 7 1. Erogazione di prestazioni diagnostiche presso gli studi dei Medici di Medicina Generale, nell’ambito della sperimentazione CRe. G Gli indirizzi forniti nel seguito rappresentano indicazioni in merito alle prestazioni diagnostiche possono essere erogate presso gli studi dei MMG nell’ambito della sperimentazione CRe. G. Si sottolinea che si tratta di indicazioni preliminari, meritevoli di ulteriori approfondimenti nel corso della sperimentazione, e che saranno pertanto oggetto di successive ulteriori determinazioni. Il progetto CRe. G (ma anche l'ACN per i rapporti con i Medici di Medicina Generale) prevede un ruolo centrale del MMG nel processo di cura, ruolo esercitato assumendo il governo del processo assistenziale relativo a ciascun paziente in carico e facendosi parte attiva della continuita dell'assistenza per i propri assistiti, con il miglior impiego possibile delle risorse (ACN, art. 13 bis). Lo sviluppo della tecnologia consente al MMG di gestire il follow-up della patologia cronica con una serie di prestazioni non complesse di natura diagnostica, ai fini del completamento diagnostico a seguito di una visita generale. Le prestazioni possono essere rese in telemedicina o direttamente dal MMG adeguatamente professionalizzato.

Il Gestore CRe. G potra fornire ai pazienti arruolati le prestazioni diagnostiche previste nel Piano Assistenziale Individuale, previa dichiarazione all’ASL, che provvedera ad effettuare le necessarie verifiche. Gli accertamenti devono essere eseguiti secondo le norme di buona pratica clinica (Good Clinical Practice). Le prestazioni diagnostiche individuate sono le seguenti: Quali prestazioni? 1 1) ECG 2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa 3) Spirometria Semplice 4) Ecografia addome superiore 5) Ecografia addome inferiore 6) Ecografia addome completo 7) Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa 8) Eco(color)dopplergrafia TSA 9) Esame del Fundus oculi

A queste prestazioni si aggiungono i seguenti esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing), secondo quanto normato dal DDG n. 252 del 21/1/2013: Quali prestazioni? 2 Colesterolo HDL Colesterolo Totale Creatinina Glucosio Hb - Emoglobina Glicata Potassio Sodio Trigliceridi Urato Tempo di Protrombina (PT) Tempo di Trombina (TT) Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT) Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT).

Requisiti strutturali L’attività può essere svolta nello studio del Medico di Medicina Generale adeguatamente attrezzato o, in relazione ai volumi e all’attività , in uno studio separato. Deve essere data adeguata informazione ai cittadini.

Requisiti tecnologici Telemedicina: Deve essere prodotto contratto con struttura di riferimento per la refertazione e devono essere specificati gli standard di risposta. Prestazioni diagnostiche: Le caratteristiche tecniche sono di seguito elencate a titolo di esempio. Si precisa altresì che le predette caratteristiche saranno vagliate dall’ASL a seguito di presentazione di idonea documentazione:

Spirometro, sintesi delle caratteristiche tecniche, a titolo di esempio: Capacita di memoria: fino a 20. 000 pazienti e / o misurazioni Porte di comunicazione: Connessione al PC via USB Sistema di misurazione: da specificare Principio di misurazione: da specificare Parametri misurati: FVC, PEF, FEV 1/FVC, FEF 2575, FEF 2550, FEF 25, FEF 50, FEF 75, FEV 3, FEV 6, EV, Zero. Time, FET, PEFT, FIVC, PIF, FIV 1/FIVC, FIT, EVC, IC, IRV, ERV, TV. Volume massimo: ± 20 L Range di flusso: ± 18 L/s Accuratezza sul volume: ± 3% or 50 m. L Accuratezza sul flusso: ± 3% or 50 m. L/s software completo di calcoli in automatico

Ecografo e strumentazione per ecocolordoppler Dotazione di un Ecografo multidisciplinare, a tecnologia digitale, di ultima generazione, provvisto di marchio CE, dotato almeno delle seguenti caratteristiche tecniche: Sonda convex, per utilizzo interni stico, con frequenza indicativa fra 2 e 5 Mhz Sonda lineare, per studio organi superficiali, con frequenza indicativa fra 5 e 12 Mhz esecuzioni di immagini in B-mode, M-mode, PWD, CVD, CFM, POWER-DOPPLER cine-memory con elevato numero di frames -profondità di lavoro almeno fino a 28 cm presenza di parametri di regolazione dell'immagine (frame-rate, range dinamico, profondità , guadagno, persistenza, ecc. . . ) software completo di calcoli in automatico.

Apparecchiature per esami in chimica ecca (POTC) Devono essere a norma rispetto alla Direttiva della Comunita Europea 'Dispositivi Medico- Diagnostici in Vitro 98/79', recepita in Italia con Decreto Legislativo n 332 dell’ 8 settembre 2000 (marcatura CE 0088). Devono essere esplicitati i sistemi di controllo della qualita attuati. Si richiamano inoltre le indicazioni fornite dalla Direzione Generale con DDG n. 252 del 21/1/2013, in merito alle attivita dei servizi dei Medicina di Laboratorio riguardo le attivita POCT (Point of Care Testing).

Fundus oculi L’apparecchiatura deve possedere caratteristiche tecniche tali da assicurare una visione ampia della retina

Requisiti dell’operatore per effettuare le prestazioni Il professionista per le prestazioni di Ecografia e di Ecocolordoppler deve essere un medico in possesso di requisiti formativi specifici per l’effettuazione delle prestazioni diagnostiche indicate (per esempio, specialista in gastroenterologia o medicina interna per la diagnostica ecografica addominale, oppure in angiologia o in radiodiagnostica per l’ecocolordoppler, o in discipline equipollenti ai sensi di legge), e deve certificare un adeguata esperienza formativa e professionale maturata nel settore specifico (diagnostica ecografica addominale o vascolare ecocolordoppler). Per quanto riguarda la refertazione di ECG, il professionista deve essere in possesso di adeguato iter formativo di base, ovvero della specializzazione, e deve fornire il piano formativo annuale previsto. Il curriculum formativo e professionale deve essere prodotto dai professionisti all’ASL che ne farà oggetto di valutazione

Il medico di medicina generale e l’ecografia Una prospettiva per il futuro? Regione Lombardia in passato si è espressa, per le prestazioni erogate in ambito di accreditamento, richiedendo la specializzazione prevista nella branca riportata nel nomenclatore tariffario (radiologia), consentendo l’utilizzo di tale strumento diagnostico ad altre specializzazioni come «ausilio alla semeiotica» In realtà la branca del nomenclatore tariffario non sembra riferibile alle competenze professionali, bensì a un criterio classificativo Andrebbero chiariti gli skill professionali del corso di formazione specifica in medicina generale e dei successivi percorsi formativi

Pagamento delle prestazioni ambulatoriali erogate dal MMG Nell’ambito della sperimentazione CRe. G, la tariffa pagata da Regione al Gestore CRe. G era comprensiva di tutte le prestazioni ambulatoriali. Le prestazioni erogate dal MMG rientravano pertanto in tale tariffa. Con la P. I. C. della cronicità non esiste una tariffazione forfettaria delle prestazioni ambulatoriali. Si pone pertanto il problema della modalità di pagamento delle prestazioni erogate dal MMG direttamente o in telemedicina.

DGR XI/754 del 05/11/2018 Erogazione e rendicontazione di prestazioni previste nel PAI, afferenti ai set di riferimento, effettuate dagli MMG/PLS nel contesto della presa in carico della cronicità A decorrere dall’esercizio 2019 riprende efficacia quanto previsto dalla DGR n. X/2989 del 23/12/2014 -Allegato B) – Sub Allegato 7 per quanto riguarda l’erogazione di alcune prestazioni previste nel PAI, afferenti ai set di riferimento, effettuate dagli MMG/PLS nel contesto della presa in carico della cronicità e della loro rendicontazione che manterrà le stesse modalità di invio ma sarà rivista nel tracciato, in quanto andranno introdotti almeno i riferimenti del PAI e del numero di protocollo previsto in arruolamento, seguirà circolare applicativa sulle modalità operative. Le modalità di implementazione di queste attività , che saranno valorizzate secondo le tariffe previste nel nomenclatore regionale di specialistica ambulatoriale, saranno stabilite con specifico accordo integrativo regionale entro il 31 gennaio 2019.