LES SYNDROMES DE SEVRAGE COMPLIQUS DU NOUVEAU N

LES SYNDROMES DE SEVRAGE COMPLIQUÉS DU NOUVEAU NÉ Michele Weil Laetitia Djouada Equipe de l’unité KANGOUROU du CHU de STRASBOURG

QU’EST CE QUE LE SYNDROME DE SEVRAGE DU NOUVEAU NÉ? arrêt brutal d’une imprégnation chronique par les opiacés après l’accouchement grande souffrance organique et psychique pour le bébé cap à traverser peu (pas) de séquelles physiques à long terme : absence de tératogenèse aux opiacés mais séquelles psychologiques et dans la relation mère-enfant

PARLONS CHIFFRES PEDIATRICS 2014. 134(2): E 527 énorme augmentation de l’usage et du mésusage des opiacés (USA+++, Allemagne ect) on parle d’épidémie dans les articles donc biblio à suivre entre 2004 et 2013 les admissions pour SSNN en NICU ont bondi de 400% (Front Pediatr 2016; 5: 216) aux USA: 4 par mille enfants nés aux US entre 55 et 94% des entants nés de mère usagères d opiacés présentent des signes de ssnn durée moyenne hospitalisation pour ssnn 16 JOURS augmentation du budget pour les finances américaines En France on est parti de très haut et peu de chiffres officiels. cannabis roi Importance des pluridépendances

OPIACES MATERNELS RESPONSABLES SSNN Heroïne de rue subutex (buprénorphine) ou méthadone de rue ou prescrits traitements antidouleurs morphiniques prescrits ou détournés importance des soins à la mère pour meilleure gestion de la grossesse, de l’acct, du post partum, du SSNN, de la suite…. .

EN SALLE DE NAISSANCE Le NARCAN® est formellement contre-indiqué dans ces situations (risque de déclenchement d’un SSNN aigu). - En cas de dépression respiratoire immédiatement néonatale, évoquer surtout un surdosage en benzodiazépines ; si l’interrogatoire le confirme, utiliser l’ANEXATE® : - 0, 01 mg/kg IVD puis 0, 1 mg/kg/heure pendant 8 à 12 heures - 1 ampoule IV de 5 ml = 0, 5 mg + 45 ml G 5 ; 1 ml = 10 mcg = 0. 010 mg

SSNN : DÉLAI D’APPARITION PEDIATRICS 2014. 134(2): E 527 sur 547 ENFANTS le délai moyen est de 46. 1 heures de vie 61% traités en niveau 3……… délai dépend des coproduits …. . allongé avec benzo

CLINIQUE DU SSNN Neurologiques: pleurs incessants, irritabilité hyperréfléxie, trémulations, convulsions Digestifs: mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhées, mauvaise courbe de poids respiratoires: polypnée, alcalose, apnées système sympathique: transpiration, fièvre, tachycardie

FACTEURS MODULANT LE SSNN aucune corrélation entre quantité d’opioïdes ingérés par la mère et sévérité du SSNN entre molécule choisie comme traitement de substitution : buprénorphine et méthadone (autres molécules dans d autres pays: héroïne en Suisse ect. peut être sévérité et longueur de l’hospitalisation plus courte avec buprénorphine…J Perinatol 2018 38(1)75 -79 Klin Padiatr 2017 229(1): 32 -39 Paediatr Perinat Epidemiol 2018 Jan 26 rôle ++ de la génétique (Neonatal Abstinence syndrome: twin case series Front Pédiatr, 2017 dec 22; 5: 242) Sur 6 paires de jumeaux discordants, 2 n’ont pas eu la même sévérité du tableau contrairement aux 2 paires de monozygotes importance des co addictions maternelles: tabac, benzodiazépines, tranquillisants, neuroleptiques…. . modulant délais d’apparition du SSNN et expliquant l’échec relatif du traitement opiacés chez l’enfant

EVALUATION DU SSNN: LES SCORES Finnegan, Lipsitz pour parler le même langage avec la maman si possible attitude à discuter selon les cas , évolutivité +++++

RÉSULTAT DU SCORE Si Finnegan>8 on peut parler de SSNN Répétition des scores avant mise en place du traitement médicamenteux Chaque cas est particulier

MOYENS NON MÉDICAMENTEUX: LE NURSING DE TYPE KANGOUROU TOUJOURS favoriser l ‘attachement parents enfant ne pas séparer la mere et l’enfant et ce dès la salle de naissance, encourager l’allaitement placer la maman au centre du dispositif et la mettre en avant

PLEURS ET IRRITABILITÉ pièce calme rythme mère -enfant a respecter soins groupés tetine doudou peau à peau , portage, bercer, bain relaxant

DIFFICULTÉS D’ALIMENTATION a la demande sein ou bib fréquemment++++ souvent petites quantités soutenir doucement joues et mâchoire inférieure bébé pour aider succion -déglutition massages du ventre courbe de poids …. . plate malgré régime hypercalorique

TROUBLES DU SOMMEIL soins groupés lutte contre érythème fessier bébé peu couvert contention: emmaillotage, peau à peau, écharpe de portage

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX PAS D’APPROCHE STANDARDISÉE Mise sous opiacés: per os prises fréquentes au moins 6 X par jour classiquement chlorhydrate Le Chlorhydrate de morphine 10 ml = 10 mg ou sulfate de morphine (oramorph )(10 mg de sulfate = 7. 5 mg de morphine base 0, 5 mg/kg/Jour jusqu’à 1 mg voire 1, 5 mg par kg et par jour augmentation progressive des doses ; calme 48 H; diminution de 10% par jour……. .

SEVRAGE COMPLEXE? définition clinique: enfant ne se calme pas bien malgré un recours au traitement non médicamenteux et aux opiacés longueur de la symptomatologie sans amélioration notable augmentation de la souffrance de l’enfant , de la culpabilité maternelle, de la perplexité des équipes de la durée d’hospitalisation du coût pour la société

FACTEURS DE SÉVÈRITÉ Absence de la mère dans les soins au nné transfert rapide en niveau 3 Co exposition: tabac et psychotropes

CO EXPOSITION DU NNE AUX OPIOIDES ET AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES BMJ 2017, 358: j 3326 Sur une cohorte de 201 275 femmes usagères d’opioïdes prescrits au 3 eme trimestre on note de 30 à 60% de plus de SSNN quand association avec antidépresseurs, des benzodiazépines et du Neurontin (gabapentine). Exposition avec 2 molécules double le risque de SSNN Sévérité +++

L’ENFANT NE SE CALME PAS augmenter la fréquence des prises de la morphine per os : une publication américaine passe en 8 x et réduit de 24% le recours à une thérapie adjuvante; front pediatr 2017. 5: 216 penser à une cointoxication: place du screening systématique qui devrait être fait avec l’accord maternel cf protocole mais en tout cas quand on décide d’un traitement médicamenteux avec accord ….

A l'entrée en salle d'accouchement Pour toute femme : sous traitement de substitution aux opiacés (méthadone, Subutex�, . . ) déclarant des épisodes de consommation de cocaïne, d'héroïne ou des drogues de synthèse pendant la grossesse. Recherche de toxiques* dans les urines. Dès l'entrée en salle d'accouchement (avant toute analgésie ou anesthésie). Intérêt permet en cas de sevrage complexe du nouveau-né de mieux adapter le traitement de l'enfant. 1 -2 Chez l'enfant Pour tout enfant prématuré ou à terme de mère ayant déclaré consommé de la cocaïne ou des traitements de substitution, ou autres drogues de synthèse pendant la grossesse. Le 1 jour de vie, recherche des toxiques* dans le méconium. II - Méthode 1 Dans les urines maternelles Informer la patiente de la recherche de toxiques*, dans le cadre d'une procédure protocolée. - Prélèvement non stérile d'un centilitre d'urine dans un Monovette�( tube jaune avec piston de prélèvement, cela évite les pertes, les fuites de liquide). . - Envoyer au service de Pharmacologie médicale et Toxicologie Hôpital Lapeyronie. 2 Dans le méconium de l’enfant

QUELLES SOLUTIONS Utiliser la buprénorphine sublinguale en remplacement de la morphine ou peut être en première intention? @ N ENGL J MED 2017 JUN 15; 376(24): 2341 -48 Buprénorphine treatment of NAS @Clin Pharmacol Ther. 2018 Jan; 103(1): 112 -119. doi: 10. 1002/cpt. 930. Epub 2017 Nov 28. Buprenorphine in Neonatal Abstinence Syndrome @Pediatrics. 2008 Sep; 122(3): e 601 -7. doi: 10. 1542/peds. 2008 -0571. Epub 2008 Aug 11. Sublingual buprenorphine for treatment of neonatal abstinence syndrome: a randomized trial. Kraft WK 1, Gibson E, Dysart K, Damle VS, Larusso JL, Greenspan JS, Moody DE, Kaltenbach K, Ehrlich ME. .

AUTRE THÉRAPEUTIQUES DU SSNN le phénobarbital (gardénal fait consensus dans les publications américaines) 10 mg/KG/12 H à 3 reprises puis 5 mg/KG/j agent de deuxième ligne pas en première intention pas d’action sur les symptômes digestifs Pharmacotherapy 2017 Jul: 37(7): 814 -823

NÉCESSITÉ DE NOUVELLES ÉTUDES Methadone dans le traitement du SSNN certains l’ont utilisée mais arrière pensées de sécurité…. Global Pediatric Health Vol 4 1 -6 2017: Test de développement cognitif moins bon sur des enfants traités par méthadone en comparaison avec ceux traités par morphine. Clonidine également