Les cphales diagnostic traitements Dr Michel Vandenheede CHC

Les céphalées: diagnostic - traitements Dr Michel Vandenheede CHC – Clinique St Joseph Liège A. M. Lg, 24 novembre 2017

Classification • Céphalées PRIMAIRES (idiopathiques): syndromes ou maladies autonomes dans lesquelles il existe un trouble fonctionnel transitoire ou permanent, le plus souvent génétiquement déterminé, du système nerveux central, SANS lésion organique les plus fréquentes Migraine, Céphalées de tension, Cluster Headache

Classification • Céphalées SECONDAIRES (symptomatiques): lésion organique locale (sinusite, hémorragie intracrânienne, tumeur, …) maladie systémique (Horton, grippe, …) Céphalées post-traumatiques

Migraine 1. Durée de 4 -72 heures 2. Au moins 2 des 4 suivants: 1. 2. 3. 4. Unilatérale Pulsatile/lancinante Modérée à sévère Aggravée par les mouvements 3. Au moins 1 des 2 suivants: 1. 2. Nausées et/ou vomissements Photophobie et phonophobie 4. Pas de pathologie; examen clinique normal Aura: installation progressive de troubles visuels (90%), durée < 60 minutes, parfois troubles sensitifs ou phasiques M. VANDENHEEDE

Signes d’alarme Association de troubles neurologiques et/ou généraux Céphalée « plus intense que jamais » Céphalée récente (surtout chez sujet âgé) Changement du caractère des céphalées Céphalée d’aggravation progressive Perte d’efficacité et/ou escalade des doses de médicaments symptomatiques EXPLORATION

Migraine: traitement • Eviter les facteurs déclenchants (stress physique et/ou psychique, variations des oestrogènes, alcool, . . ) • traitement aigu/symptomatique • traitement prophylactique

Traitement de la crise migraineuse éteindre le feu ! • Principes généraux: – + le traitement est précoce, + il est efficace – AINS et antalgiques non narcotiques efficaces ssi à doses élevées (1200 mg ibuprofène, 100 -200 mg aceclofenac, …) – triptans (agonistes 5 HT-1 b/d) + efficaces - Stratégie de traitement à la fois ‘stratifiée’ (le choix du traitement dépend de la sévérité de la crise) et ‘hiérarchisée durant la crise’ (médicaments d’efficacité croissante durant la crise). – pas plus de 2 X / sem (céph par abus) – traitement + efficace si associé à repos ou sieste même de courte durée – AINS + efficaces si associés à caféine et/ou anti-émétique

Traitement de la crise migraineuse + / ASA 1000 / soluble gastric Paracetamol 1000 / rec. hepat. /hemat. idios. Naproxen 500 -1000 / or. -rec. gastro-intest. Aceclofenac 100 -200 / or. id. Ibuprofen 600 -1200 / or. -rec. id. Diclofenac 50 -100 / or. -rec. -par. id. Indometacine 100 / or. -rec. id. Metoclopramide Domperidone 10 -20 / par. -rec. 20 -60 / or. -rec. neurodysleptic s. Triptan : sumazolmirizanaraalmoele- 50 / or. -nas. spray. 2. 5 / or. -disp 10 / or. -disp 2. 5 / or. 12. 5 / or. 40 / or. contractures fatigue id. effic & eff 2° < ~ placebo Fatique, contracture Triptan : suma- 6 mg / subcut.

Traitement préventif de la Migraine A instaurer devant tout migraineux invalidé socialement, professionnellement ou familialement par sa maladie migraineuse (limite de 4 crises par mois, …à discuter au cas par cas. . 2 crises de 72 heures au lit par mois => traitement de fond); utilisant depuis plus de 3 mois 6 à 8 prises de traitement aigu par mois. But du traitement: * diminuer la fréquence des crises * diminuer l’intensité des crises résiduelles * augmenter la réponse aux antalgiques * diminuer la nécessité de recourir aux antalgiques (céphalées sur abus) M. Vandenheede

Traitement préventif de la Migraine 60 à 70% de chance d’améliorer le patient de >50% avec le traitement de fond (=> 30 à 40% de ‘chance’ de ne pas l’améliorer suffisamment) Min 2 mois avant de juger de l’inefficacité d’un traitement Durée de traitement de 6 à 12 mois; si nécessaire on peut associer des traitements de fond après 2 à 3 échecs en monothérapie Arrêt progressif Prévenir des effets secondaires éventuels M. Vandenheede

Facteurs influençant le choix d’un traitement préventif Profil de tolérance Comorbidités Type de migraine Choix du traitement Préférences du patient M. Vandenheede Efficacité thérapeutique

Traitement préventif de la Migraine 1/ Riboflavine 400 mg le matin (prépa magistrale) => délai d’action de 5 à 6 semaines. 2/ bêtabloquants: Indéral 80 ou 160 mg ou plutôt Sélozok 50 à 100 mg le matin (CI asthme, hypo. T, BC, . . ) 3/ antiépileptiques Dépakine 750 à 1000 mg le soir (dosage sérique de 70 à 90 mg/l) => effet orexigène Topamax jusqu’à un premier palier de 25 mg deux fois par jour en majorant progressivement de 12, 5 mg par semaine => si nécessaire ensuite majorer de la même manière jusqu’à 50 mg 2 x/j => effet anorexigène, prévenir du risque de syndrome dépressif et de troubles cognitifs M. Vandenheede

Traitement préventif de la Migraine 4/ méthysergide (Déséril) 1 mg 3 x/j voire 2 mg 3 x/j => ne pas oublier de le faire arrêter tous les 6 mois minimum 1 mois (risque de fibrose pulmonaire et/ou rétropéritonéale en cas de prise chronique). Plus disponible actuellement… à suivre 5/ Vérapamil (Isoptine) 120 mg 2 x/j => CI bêta bloquants 6/ Rédomex 10 à 25 mg le soir en une seule prise (surtout si dépression associée ou abus d’antalgiques); Venlafaxine 75 à 150 mg le matin, 7/ Lisinopril 20 mg , le candesartan 16 mg, le montelukast (Singulair) 8/ CEFALY (STX-Med): stimulation transcutanée de la première branche du trijumeau – 20 min par jour : 40% de patients répondeurs (diminution minimum de 50% de la fréquence des crises) M. Vandenheede

Traitement préventif de la Migraine 9/ Injection de Toxine Botulique (Botox) dans la migraine chronique (>15 jours par mois de céphalées depuis au moins 3 mois, dont 8 jours remplissent les critères d’une migraine ou répondent aux triptans) uniquement. Traitement indiqué en Belgique mais malheureusement non remboursé et onéreux, 10/ Traitement à l’étude: anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur au CGRP. M. Vandenheede

Migraine Chronique: Approche Multidisciplinaire modifications du style de vie, thérapie Comportementale. . Education, soutien, attentes du patient, et suivi. . Traitement pharmacologique Prise en charge de la migraine chronique Dodick DW. N Engl J Med. 2006; 354: 158 -165.

Céphalées par abus d’antalgiques • • 3% population générale 10% consultation spécialisée des céphalées >50% migraineux initialement Céphalée augmente progressivement en fréquence puis devient quotidienne, en même temps que la consommation des antalgiques • céphalée permanente, diffuse • nausées, sensoriphobie • syndrome dépressif, troubles du sommeil et de concentration

Céphalées par abus d’antalgiques • Antalgiques les plus incriminés: – – – Ergotamine + caféine antalgiques combinés + codéine et/ou caféine morphiniques antalgiques simples (AINS, . . ) triptans Dès que la prise en traitement aigu > 2 X/sem !!!!

Céphalées par abus d’antalgiques: traitement Arrêt total des antalgiques + traitement ambulatoire de sevrage: acamprosate 3 x/j pendant 15 jours AINS pendant 7 jours + antidépresseurs + traitement de fond antimigraineux (valproate) Hospitalisation parfois nécessaire pour traitement par voie intraveineuse

Céphalées par abus d’antalgiques: prophylactique • Education du patient, du public, du pharmacien et des médecins • Eviter l’ergotamine et les antalgiques combinés ainsi que les morphiniques • Préférer les AINS et les triptans • Limiter la prise des antalgiques à 1 -2 x/sem • Instaurer un traitement prophylactique dès que les céphalées sont fréquentes et/ou invalidantes

Algie Vasculaire de la Face A/ Au moins 5 crises remplissant les critères B à D B/ douleur unilatérale sévère, orbitaire, supra orbitaire et/ou temporale, durant 15 à 180 minutes (sans traitement) C/ Au moins un des suivants: - injection conjonctivale et/ou larmoiement ipsilatéraux - rhinorhée et/ou obstruction nasale ipsilatérales - œdème palpébral ipsilatéral - sudation frontale et faciale ipsilatérale - myosis et/ou ptosis ipsilatéraux - agitation ou impossibilté de rester en place D/ <1/j à 8/j Forme épisodique (90%) et chronique (10%) M. Vandenheede

Traitement des crises de l’AVF Imitrex 6 mg SC: 90% de répondeurs à 10 minutes. Oxygénothérapie 10 -12 l/min pendant 10 -15 minutes: 60 -70% de répondeurs à 15 minutes. M. Vandenheede

Traitement préventif de l’AVF Vérapamil (Isoptine) 480 mg/j -> 960 mg (contrôle ECG, constipation, fatigue, hypotension) infiltration sous-occipitale de Diprophos (bétaméthasone à action rapide et prolongée) Si toujours crises >48 heures, débuter vérapamil (schéma) 120 mg le soir à J 1 120 matin et soir à J 2 120 matin et 240 soir à J 3 puis attendre 2 -4 jours et majorer si nécessaire en répartissant en 3 prises (contrôle ECG > 480 mg/j) CI: association avec des beta bloquants M. Vandenheede

Traitement préventif de l’AVF Carbonate de lithium 400 -800 mg/j (camcolit, maniprex, priadel) taux sérique 0. 9 -1. 2 m. Eq/litre surtout dans forme chronique ES: tremblement, confusion, perte de poids Topiramate 50 -100 mg/j mais lenteur de titration ES: perte d’appétit, dépression, trbls cognitifs Autres: mélatonine 10 mg au coucher, Acide Valproïque. M. Vandenheede

Traitement préventif de l’AVF Garder le traitement de fond pendant 4 semaines à partir de la rémission (disparition complète des crises) puis arrêt progressif Si nécessaire: association de traitement de fond En cas de forme chronique > 2 ans et résistante aux traitements prophylactiques (et/ou traitements prophylactiques non tolérés) ÞPossibilité d’interventions chirurgicales: Þ 1/ stimulateur sous-occipital ipsilatéral aux crises (non remboursé) Þ 2/ électrode de stimulation hypothalamique (deep brain stimulation; non remboursé) Þ 3/ implantation d’un microstimulateur du ganglion sphéno-palatin (étude en cours) M. Vandenheede

Céphalées de tension A) Durée de 30 min à 7 jours B) Au moins 2 des 4 suivants: 1/ Bilatérale 2/ Pression/étau (non pulsatile) 3/ Légère à modérée 4/ Non aggravée par les mouvements C) 2 critères suivants: 1/ Pas de nausées ni de vomissements 2/ Pas plus d’un des deux: photophobie/phonophobie D) Pas de pathologie, examen clinique normal M. Vandenheede

Traitement préventif des Céphalées de tension 1/ Redomex 10 à 25 mg le soir en une prise (rarement 50 mg) ou apparentés (anafranil, . . ) 2/ Mirtazapine 15 à 30 mg (remergon) mais prise de poids 3/ Tizanidine (Sirdalud) d’abord 2 mg 3 x/j à majorer si nécessaire à 4 mg 3 x/j 4/ dans les céphalées de tension chroniques (> 15 j/mois depuis plus de 3 mois) => Topiramate (25 à 50 mg 2 x/j mais non remboursé dans cette indication) M. Vandenheede

Traitement préventif des Céphalées de tension Idéalement, toujours associer le traitement médicamenteux avec un traitement non pharmacologique Relaxation musculaire avec/sans biofeedback (par kiné avec prescription du médecin) ou toute autre technique de relaxation M. Vandenheede

Névralgie du trijumeau Tics douloureux de la face A)Douleurs fulgurantes, très brèves (une fraction de seconde à 2 minutes) entreprenant 1 ou plusieurs branches du trijumeau B) Au moins 1 des 2 suivants: 1/ intenses, ‘décharge électrique’ 2/ Zones gâchettes (visage, bouche) C) Crises stéréotypées chez le même patient D) Pas de pathologie, examen clinique normal M. Vandenheede

Traitement préventif de la Névralgie du trijumeau Carbamazépine 600 -1600 mg/j en 2 à 3 prises avec contrôle du dosage sérique (+ contrôle des GB et de la natrémie) Lamotrigine 200 à 400 mg/j en 2 prises (non remboursé) Phénytoïne 200 à 300 mg/j en une prise le soir voire plus (dosage sérique avec contrôle des tests hépatiques) Baclofène (Liorésal) 25 mg 3 x/j Ou une association de ces traitements M. Vandenheede

Traitement préventif de la Névralgie du trijumeau En cas de non réponse, de réponse insuffisante ou d’intolérance aux traitements précédents => Proposer une intervention de décompression microchirurgicale selon la technique de Janetta (conflit vasculo-nerveux au niveau de la zone d’entrée du nerf trijumeau dans le tronc cérébral, que ce conflit soit visualisé en IRM ou non) M. Vandenheede

Merci ? Questions ? « Une Migraine me vrillait le crâne en permanence et, derrière mon front, il était toujours minuit dans la plus grande fabrique d’horloges du monde » S. King – Duma Key