LANGKAH LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH AAM RCA 1

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. 2. 3. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi Tentukan Tim Investigator Kumpulkan data & informasi • • • 4. 5. 6. 7. Observasi Dokumentasi Interview Petakan Kronologi kejadian • • Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid. • ( Brainstorming, Brainwriting ) • • 5 Why’s, Analisis Perubahan Analisis Penghalang Fish. Bone / Analisis Tulang Ikan Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) Analisis Informasi Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement RCA : Root Cause Analysis

TUJUAN 1. Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan mata ajar langkah-langkah analisis akan masalah 2. Mahasiswa dapat menguraikan topik- topik dan jadwal mata ajar langkah-langkah analisis akan masalah 3. Mahasiswa dapat menggambarkan sistem evaluasi pembelajaran dan buku wajib 4. Mahasiswa mampu memahami kompetensi yang diharapkan dari mata ajar

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : ____________________________________ (What is wrong) ____________________________________ WAKTU INSIDEN : ………………………. . LOKASI INSIDEN : ……………. AREA / PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN ………………………………. TIM : Ketua : ___________________________________ Anggota : 1. ____________ 4. _____________ 2. ____________ 5. _____________ 3. ____________ 6. _____________ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? ____________________ Tanggal dimulai __________ Tanggal dilengkapi _______________ RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) MASALAH 1 2 3 4 5 RCA : Root Cause Analysis INSTRUMEN / TOOLS

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ? RCA : Root Cause Analysis APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Pasien Faktor Staf Faktor Tugas Faktor Komunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis Faktor Eksternal diluar RS Faktor Lingkungan Kerja Faktor Tim Faktor Organisasi & Manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen Sub. Komponen Organisasi & Manajemen Kebijakan, Standar & Tujuan a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K 3 k. Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya Keselamatan SDM a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan Lingkungan Perlengkapan Sub. Komponen a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Sub. Komponen Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi Konsistensi b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Sub. Komponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen Sub. Komponen Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen Sub. Komponen Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Sub. Komponen Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN ROOT CAUSE (PIC) kapan implem entasi? Dimana Wkt yg dibutuh kan Smbr daya ? Bukti? Apa yg di monev , brp lama wkt nya?