Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Şubat 2015 Salı Ar. Gör. Dr. Hüseyin Güngör

ÇOCUK ALERJİ VE İMMÜNOLOJİSİ BÖLÜMÜ OLGU SUNUMU DR. HÜSEYİN GÜNGÖR 17 ŞUBAT 2015

OLGU • 10 aylık kız hasta • Şikayeti: öksürük, hırıltı

HİKAYE • 5. aydan sonra başlayan • Ayda bir kez tekrarlayan hırıltı, öksürük (+) • Acil başvurularında ventoline cevap (+)

HİKAYE • Ara dönemlerde (ağlamakla vb. ) öksürük yok. • Gece öksürükleri yok. • Alerjik rinit semptomları yok.

ÖZGEÇMİŞ • Prenatal: Annenin 2. gebeliği, düzenli doktor ve USG kontrolü varmış. Gebelik boyunca bir sıkıntı yaşamamış. • Natal: NSVY ile miadında 3600 gr olarak doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Siyanoz ve sarılık öyküsü yok. Hiç hastane yatışı olmamış. • Anne sütü alıyor ve 6. ayda ek gıda başlanmış. • Büyüme-gelişmesi yaşına uygun • Aşıları ayına göre uygun yapılmış.

SOYGEÇMİŞ • Anne: 33 yaşında, sağ-sağlıklı • Baba: 35 yaşında, sağ-sağlıklı Akraba evliliği yok. • 1. Çocuk: Hastamız • 2. Çocuk: 7 yaşında, erkek, astım (+) Ailede astım: (+) (abide, ev tozu alerjisi)

FİZİK MUAYENE • Ateş: 36 °C • Nabız: 110 atım/dk • SS: 32/dk • TA: 90/60 mm. Hg • Sp. O 2: %99 • Boy: 71 cm (50 -75 p) • Kilo: 9. 5 kg (50 -75 p) • BCG skarı(+)

FİZİK MUAYENE • Genel durum: İyi • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Tonsil dokusu mevcut. • Kardiyovasküler: S 1, S 2 doğal. S 3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor.

FİZİK MUAYENE • Solunum sistemi: Solunum sesleri doğal. Ral, ronküs yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

LABORATUAR • • • WBC: 9300 mm 3 Neu: 5980 mm 3 (dış merkezde bakılan) Hgb: 15. 2 g/dl Ig. A: 35 (12 -99) Hct: %46. 2 Ig. M: 45 (34 -215) Lenf: 3920 mm 3 Ig. G: 300 (381 -1221) Eos: %5 PLT: 259000 mm 3 CRP: 0. 54 mg/dl Sedim: 13 mm/saat

• Hastaya dışmerkezde immün yetmezlik tanısı konularak IVIG tedavisi almak üzere tarafımıza yönlendirilmiş.

Tartışma Ig. A: 35 (12 -99) Ig. M: 45 (34 -215) Ig. G: 300 (381 -1221) Tekrarlayan wheezing atakları öyküsü İmmün yetmezlik?

Yaşamın ilk iki yılında, özellikle de ilk yılında ! Enfeksiyon tipi Tekrarlayıcı, oral-cilt moniliyazisi, diyare, akciğer enfeksiyonu Enfeksiyonun şiddeti Ağır seyir, komplike gidiş Enfeksiyonun süresi Uzun süren, persistan Enfeksiyon yanıtı Geç ve güç Enfeksiyon ajanı Alışılmışın dışında mikroorganizma ile enfeksiyon, fırsatçı patojenler, virüs, protozoa, mikobakteri

İmmün Yetmezlik Düşündüren 10 Klinik Bulgu Yılda dörtten fazla AOM Yılda 2 pnömoni Persistan oral moniliazis Yılda 2 sinüs infeksiyonu Gelişme geriliği IV tedavi gereksinimi 2 ay antibiyotik kullanımı Tekrarlayan cilt veya organ abseleri 2 derin doku infeksiyonu, Aile öyküsü Fırsatçı m. o enf Jeffrey Modell Foundation

• ÖNTANILAR. .

Tanı • Hipogamaglobulinemi

Hipogamaglobulinemi nedenleri • Bruton agamaglobulinemisi • CVID • Geçici hipogamaglobulinemi

TANI • Sütçocuğu geçici hipogamaglobulinemisi • Astım

SÜT ÇOCUĞUNUN GEÇİCİ HİPOGAMMAGLOBULİNEMİSİ

Sütçocuğunun Geçici Hipogamaglobulinemisi • 6 aydan küçük çocuklarda altta yatan başka bir neden olmaksızın Ig. G’nin düşük olması • Süt çocukluğu döneminde immünoglobulin sentezinde gecikme • İlk 3 -6 aydaki fizyolojik hipogammaglobulinemi sürecinin uzaması sonucu

• Diğer immunoglobulinler düşük olsun veya olmasın Ig. G değerinin düşük olması ile konulur. • Ig değerleri toplumlar arasında değişiklik gösterir. • Her toplumun kendi normallerini belirlemesi gereklidir.

Patogenez • Fetusta Ig. G alloantijenlerinin bulunduğu ve anneye geçerek maternal anti-Ig. G antikorlarının yapımını uyarması • Plasentayı geçerek fetusta immünglobulin yapımını baskıladığı • Yardımcı T hücrelerinin olgunlaşmasındaki bir gecikme

Klinik Bulgular: • Sık enfeksiyon geçirebilir ya da asemptomatik olup tarama sırasında tesadüfen tanı alabilirler. • Tekrarlayan enfeksiyonları olan olgularda enfeksiyonların ağırlığı ve tipi değişkendir. • Enfeksiyonlar tekrarlayan otitten ciddi bakteriyel menenjite kadar değişebilir.

Klinik Bulgular: • Bazı çalışmalarda hastaların yaklaşık yarısında tekrarlayan otit ve/veya üst solunum yolu enfeksiyonu olduğu belirtmektedir. • Hastaların yaklaşık üçte biri en az bir kez pnömoni veya sinüzit geçirmiştir. • Tekrarlayan ishal ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile başvuranların oranı %8.

Klinik Bulgular: • Allerjik hastalıklar SGH’de nadirdir. • Hematolojik problemler ise nadir görülmektedir. (Geçici nötropeni, trombositopeni) • Hastaların muayenesi normaldir. (tonsil dokusu var) • Akciğer filminde timus dokusu görülür.

Laboratuar Bulguları: • SGH’de hastaların Ig. G düzeyi yaşa göre ikinci standart sapmanın altındadır. • İlk 1 -2 yaş için Ig. G’nin alt sınırı 488 mg/dl’dir. • Ig. A düzeyleri de düşük olabilir. • Ig. G alt grupları ise genellikle düşüktür.

Laboratuar Bulguları: • SGH’de difteri ve tetanoz aşısına karşı gelişen antikor düzeyi genellikle normaldir. • İzohemaglutinin titresi de genellikle normaldir.

Tanı: • SGH tanısı hastanın klinik ve laboratuar bulgularının takibi ve bu bulguların düzeldiğinin görülmesi ile konulur. • Bu hastalarda X’e bağlı agammaglobulinemi (XLA) ve erken başlangıçlı sık değişken immün yetmezlik (SDIY) tanısı dışlanmalıdır.

Tedavi: • Intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisine gerek yoktur. (tartışmalı) • IVIG verilmesi immünglobulin sentezinin başlama veya normale gelme sürecini geciktirebilir.

Tedavi: • Nadiren hayatı tehdit edici ağır enfeksiyonlar geçirebilir veya antibiyotik tedavisine rağmen solunum yolu enfeksiyonu geçirmeye devam edebilir. Bu hastalarda IVIG tedavisi düşünülebilir (3 -4 haftada bir).

Prognoz: • SGH’de klinik genellikle hasta 9 -15 aylık olduğunda düzelir. • Fakat immünoglobulin düzeyleri 2 -4 yaşına, nadiren de 5 yaşına kadar düşük kalabilir. • SGH iyi seyirli geçici bir durumdur. • Takip önemlidir.

Özellikler Bruton Hastalığı CVID Selektif IGA Eksikliği Başlangıç Kongenital (>6 ay) Herhangi bir yaş (>2 yaş) Her hangi bir 1 -2 yaş Ig. G Düşük/yok Düşük Normal Düşük Ig. A Düşük/yok <7 mg/dl Normal Ig. M Düşük/yok Normal/Düşü Normal k Normal Moleküler defekt B-hücre tirozin kinaz Bilinmiyor Aşıya karşı antikor yanıtı yok var Normal/%210 Normal B lenfositler <%2 Süt çocuğunun Geçici Hipogamma globulinemi si

Özellikler Bruton Hastalığı CVID Selektif IGA Eksikliği Süt çocuğunun Geçici Hipogamma globulinemi si Tonsil dokusu yok var Hepatosple nomegali yok sık nadir yok Büyüme gelişme geriliği Nadir sık nadir yok Bronşiektaz i Bezen Sık Nadir Yok Ig. G replasmanı Evet Hayır

KLİNİK İZLEM • Anti HBs: 150 U (+) • FLOW SİTOMETRİ: Ø CD 3 %65 Ø CD 4 %40 Ø CD 8 %25 Ø CD 16+56+%5 Ø CD 19 %12 Ø CD 20 %10 Ø HLA DR %64

KLİNİK İZLEM • Hastanın geçirilmiş pnömoni, AOM, sinüzit gibi tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olmadığı için ve parenteral antibiyotik ihtiyacı yaşamadığı için ön planda SGHG düşünülüp takibe alındı. • Montelukast başlandı.

KLİNİK İZLEM • 16. aylık izleminde enfeksiyon öyküsü yok ve atak geçirmemiş saptandı. • Bakılan IG değerleri: Ø Ig A : 31 (21 -148) Ø Ig M : 55 (49 -310) Ø Ig G : 510 (488 -1774)

Tekrarlayan (4≥)Hışıltısı olan çocukta Astım Tanısında Kullanılan Major kriterler Minör kriterler • Ailede astım hikayesi • Allerjik rinit • Atopik dermatit • Soğuk algınlığı dışında hışıltılı solunum • İnhalen allerjenlere karşı Sp Ig. E pozitiflikleri • Eozinofili ( > % 4 ) • Gıdaya karşı Sp Ig. E pozitifliği (Martinez FD et al, 2007)

AKILDA KALANLAR • Hastada enfeksiyon (otit, sinüzit, pnömoni vs. ) ağır, tekrarlayıcı ve persiste etmiyorsa Ig istemek gereksiz. • Eğer Ig istendiyse; her toplumun kendi normal (yaşa göre) değerlerine göre bakılmalıdır. • IVIG tedavisi ve antibiyotik proflaksisi tartışmalı. (bactrim, amoksisilin)

TEŞEKKÜRLER…