KOAH ASTIM ve ANESTEZ Yrd Do Dr Aye

KOAH & ASTIM ve ANESTEZİ Yrd. Doç. Dr. Ayşe KARCI

Akut / Kronik akciğer hastalığı Peroperatif: Cerrahi girişim Hipoksi Hiperkarbi Bronkospazm Postoperatif : Atelektazi Emboli Pnömoni Solunum yetmezliği

ERS Consensus Statement ERJ 1995; 8: 1398 KOAH: Maksimal ekspiratuar akım hızlarında kronik, progresif ve irreversibl azalma AMFİZEM: Anatomik olarak terminal bronşiollerin distalinde bulunan hava boşluklarında kalıcı harabiyet KRONİK BRONŞİT: En az iki yıl, 3 ay süreyle öksürük ve balgam çıkarmayla karakterli, kronik ve tekrarlayıcı bronşiyal sekresyon artışının gözlendiği durum

GOLD 2001 ü KOAH tam reversibilite göstermeyen hava akım kısıtlanmasıyla karakterize progresif bir durumdur ü Akciğerlerin zararlı partikül veya gazlara karşı anormal inflamatuar cevabı ile ilişkilidir

Dünyada KOAH prevalansı; Sigara içenlerde: % 10 -15 E: 9. 34 / 1000, K: 7. 33 / 1000 Yaşlılarda oran: 1988 ABD’de: -kronik bronşit: 9 milyon (2 milyon >65 yaş) -amfizem: 3 milyon (1, 6 miyon >65 yaş) Ölümlerde: 4. ölüm nedeni (2020’de 3. olacaktır) İş göremezlikte: 12. sırada (2020’de 5. olacaktır) Türkiye’de ~2. 5 -3 milyon KOAH’lı vardır WHO, dünya bankası

BAL, hava yolu biopsileri ve postmortem patoloji arştırmalarında hava yolu inflamasyonundan: üAstım da: Eozinofil, lenfosit, mast hücreleri ve katyonik protein gibi inflamasyon markerleri üKOAH da: nötrofil, makrofajlar ve myeloperoksidaz gibi inflamasyon markerleri sorumludur

KOAH’TA PATOLOJİK BULGULAR Büyük Havayollarında: ü Muköz bez hiperplazisi ve hipertrofisi ü Goblet hücre hiperplazisi ü Yassı hücre metaplazisi ü Düz kas hipertofisi ü Mukozada mononükleer hücre, bronş sıvısında nötrofil ve eozinofil hakimiyeti ü Mukus tıkaçları

Küçük Havayollarında: ü Goblet hücrelerinde yapısal değişiklikler ve artma ü İntraluminal mukusta artma ü İnflamasyon ü Kas kütlesinde artma ü Fibrozis, obliterasyon ü Hava yollarında daralma

Parankim: ü İnterstisyum ve alveoler inflamasyon ü Amfizem (sentriasiner, paraseptal) ü Küçük havayollarında parankim destek kaybı ü Bül ü Pulmoner kapiller yatak kaybı ü Pulmoner arterlerde intima ve media kalınlaşması

KOAH’da Risk Faktörleri ÇEVRESEL Sigara: aktif / pasif Mesleki faktörler Hava kirliliği Sosyo-ekonomik faktörler Nütrisyon Enfeksiyonlar KİŞİSEL Alfa 1 AT eksikliği Genetik faktörler Ailesel özellikler Etnik faktörler Yaş Bronş hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı

BRONŞİT Havayolu darlığı AMFİZEM Doku harabiyeti Vasküler yatak Maks. akım hızı Hava Kap. Akc. volümleri Sağ kalp afterload Vent / Perf bozulma DLCO İnsp. Gücü (A-a. PO 2 ) Kan akımı Hipoksemi (Pa. O 2 ) Dokulara gaz transportunda bozulma Ventilasyon Sol. asidoz ( Pa. CO 2 )

KOAH’ta Semptomlar Kronik öksürük: -Aralıklı veya her gün -Gün boyunca devamlı -Nadiren sadece gece Kronik Balgam Dispne: -Progresif -Persistan -Eforla artar -İnfeksiyon ile artar

FİZİK BULGULAR Bronşit: Siyanotik Pretibial ödem Hepatomegali Raller S 2 sertleşmesi Amfizem: Dispneik Büzük dudak solunumu İnterkostal çekilmeler Göğüs ön-arka çap Fıçı göğüs Karaciğerde pitoz Solunum sesleri Kalp sesleri

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ ü Tanı, hastalık şiddeti, hastalık seyri ve prognozun belirlenmesinde kullanılır ü Spirometrik testler içinde FEV 1, FVC ve FEV 1/FVC’nin önemlidir

Spirometrik Ölçümler ü FEV 1 en yaygın kullanılan parametredir ü Hafif KOAH’ta: FEV 1/FVC, Orta-ileri KOAH: FEV 1 daha hassastır ü FEV 1/FVC: K’da beklenenin % 89’un, E’de % 88’in altında olması obstrüksiyon lehinedir ü Obstrüksiyon derecesi FEV 1 ile belirlenir ü FEV 1> 50 ml/yıl kötü prognozu gösterir

Reverzibilite Testi ü FEV 1’de bazale göre bronkodilatör sonrası 200 ml veya % 12’lik artış reverzibiliteyi gösterir ü KOAH’ta kısmi reverzibilite olabilir ü Bronkodilatöre yanıtın değerlendirilmesinde, KOAH ve astım ayırımında, prognoz tayininde kullanılır ü Hastalığın stabil evresinde yapılmalıdır

Steroid Reverzibilite Testi ü 2 -4 hafta oral (0. 4 -0. 8 mg/kg prednisolon) veya 6 -8 hafta inhaler (1000 g) steroid ile bazale göre FEV 1’de % 12 veya 200 ml’lik artma pozitif kabul edilir ü Steroid reversibilitesinin prognozu olumlu etkilediği saptanmıştır

KOAH’ta Arter Kan Gazları Hipoksemi ve hiperkapni: V/Q oranında bozulma, alveoler hipoventilasyona bağlıdır -Amfizemde hipoksemi ileri döneme kadar hafiftir, hiperkapni geç oluşur -Kronik bronşitte hipoksemi ve hiperkapni erken dönemlerden itibaren belirgindir Asit-baz bozukluğu: Akut Dekompanze respiratuar asidoz Kronik Kompanze respiratuar asidoz

Arteriyel Kan Gazları Analizi ü Hafif olgularda oksimetrik Sa. O 2 ölçümü yeterlidir ü Orta-ileri KOAH’ta endikedir (FEV 1< % 50 - ATS) ü Akut veya kronik solunum yetmezliğinin tanımlanmasında yararlıdır ü Akut solunum yetmezliğinde sık monitorizasyonu gerekir ü Akut alevlenmenin hastalık prognozuna etkisinin belirlenmesinde önem taşır

EKG ü % 75 olguda EKG değişikliği olur ü Kor pulmonalede sağ ventrikül hipertrofisi bulguları vardır: Sağ aks, sağ dal bloğu, V 1’de R/S oranı>1, V 6’da R/S oranı<1 ü Akciğer grafisi; havalanma artışı ve diyafragmada düzleşme

KOAH’ın Evrelendirilmesi (% FEV 1’e göre) ERS ATS ULUSAL HAFİF: % 70 EVRE I: % 50 HAFİF: % 70 ORTA: % 50 -69 EVRE II: %35 -49 ORTA: % 50 -70 İLERİ: <% 50 EVRE III: <% 35 İLERİ: % 35 -50 ÇOK İLERİ: <% 35

KOAH’ta Önerilen Tanı Yöntemleri FEV , VC /FVC, reverzibilite, 1 RUTİN akciğer grafisi, DLCO, DL/VA SPESİFİK Orta-ileri KOAH Volümler, kan gazları, EKG, Hb Persistan Pürülan balgam Balgam kültürü, antibiyogram Gençte amfizem Alfa-1 antitripsin düzeyi Bül araştırılması Bilgisayarlı toraks tomografisi Uyumsuz dispne Egzersiz testi Astım kuşkusu Bronkoprovokasyon, PEF takibi

EVALÜASYON Amaç: Per-op, postop komplikasyonların önlenmesi ü Operasyonun ertelenmesi Anamnezde: ü Eksersiz toleransı ü Öksürük ü Balgam çıkarma ü Semptomlarda yakın zamanda değişiklik ü Kullandığı farmakolojik ajanlar sorgulanmalıdır

Değerlendirmede: ü Wheezing-ronküs, takipne-dispne-yardımcı solunum kasları ü Balgam (renk-kıvam) ü Yatak başı SFT ü EKG ü Akc grafisi ü Yaş, kilo ü Sigara alışkanlığı ü Planlanan cerrahi sahanın yeri ü Planlanan operasyonun süresi incelenmelidir

Postop komplikasyon gelişme olasılığı: ü Pulmoner bozukluğu olanlarda: 23 kat ü Torakal ve abdominal operasyonlarda: 4 kat ü Sigara içenlerde: 4 kat ü >60 yaş olanlarda: 3 kat ü Şişmanlarda: 2 kat fazladır

PREOP HAZIRLIK ü Sigaranın bırakılması ü Enfeksiyonların tedavisi (antibiyotik) ü Medikal tedavi ( 2 -resept antagonististeroid-ksantin) ü Sıvı tedavisi (3 L/gün) ü Ekspektoran ü Spirometri öğretilmesi ü Göğüs fizyoterapisi (perküsyon, vibrasyon, postural drenaj)

Sigara içenlerde: ü Siliyer aktivite azalır ü Küçük havayolları daralır ü Müküs sekresyonları artar ü Sürfaktan fonksiyonları azalır

Sigaranın kesilmesinin etkileri ü 6 -8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner ü 4 -6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir ü 1 -2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır ü 48 -72 saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir ü 12 -24 saat önce kesilmesi: CO ve nikotin düzeylerini azaltır

2 agonistler: ü Hücre içi c. AMP düzeyini arttırır -Damar düz kas tonusu azalır -Bronsiyal gevşeme ü Mukosiliyer aktiviteyi arttırır ü Diyafragmın kontraksiyon gücü artar ü Mast hücre stabilizasyonuna neden olarak mediyatör salınımını azaltırlar

Metil Kasantinler: Teofilin, aminofilin ü Fosfodiesterazı inhibe ederek c. AMP’yi arttırır ü Ca++ un hücre içine girişini ve sarkoplazmik retikulumdan mobilizasyonunu etkiler ü Diyafragmın kas gücünü ve kan akımını arttırır ü Kalp üzerine (+) inotrop etkisi vardır ü Hava yollarına nötrofil geçişini azaltır

ü Preop: aminofillin 2 x 1 400 mg PO Teofillin 2 x 1 8 -10 mg/kg PO ü Aminofillin 3 -6 mg/kg/30 dk yükleme ü 0. 3 -0. 9 mg/kg/sa idame faydalıdır *Doz aşımı, taşiaritmi, hipotansiyon ve konvülsiyon görülebilir (halotanla dikkat)

Antikolinerjikler: (Atropin, ipratropium bromid, glikopirolat) İpratropium bromid: 20 µg MDI, 20 -40 mg nebulize Glikopirolat: 0. 2 -0. 4 mg MDI, 0. 2 -0. 4 mg İV

PREMEDİKASYON ü Histamin deşarjına sebeb olacak ilaçlardan kaçının (morfin, dolantin) ü Bronkodilatatör, sedatif H 1 resep blokeri: difenhidramin ü Droperidol: hava yolu rezistansını azaltır ü Atropin: bronkospazmı azaltır

İNTRAOPERATİF YÖNETİM ü Fiziki durum ü Uygulamanın bölgesine bağlıdır ü Rejyonel anestezi tercih edilir ü Endotrakeal entübasyon wheezing’i tetikler ü >T 6 blok solunum yetmezliğini tetikler ü İnterskalen blok frenik sinir blokajı, diyafragma paralizisine neden olabilir ü Sedasyon CO 2 ye cevabı azaltır ü Hipotermiden kaçının

İNTRAOPERATİF YÖNETİM 1973 yılında yapılan bir çalışmada: ü Genel anestezi uygulanan 464 hastanın %8’inin öldüğü, ü Spinal epidural uygulananlarda mortalitenin 0 / 121 olduğu bildirilmiştir

GENEL ANESTEZİ • Preoksijenasyon önemlidir • İV lidokain hava yolu irritasyonunu azaltır • Pentotal bronkomotor tonusu etkilemez • Ketamin: bronkodilatasyon, bronş sekresyonlarında artma, sempatik stimülasyon yapar • Propofolün olumlu etkileri vardır

İnhalasyon ajanları ü Halotan ve sevofluran indüksiyonda iyi tolere edilir ve bronkodilatatör etkilidirler ü Desfluran sekresyonları arttırır ve indüksiyonda iyi tolere edilmez ü Halotan alanlarda aminofilin ve adrenerjik uygulamasına dikkat

Kas gevşeticiler ü Süksinilkolin nadiren histamin deşarjına neden olur ü Mivakuryum, atrakuryum, kürar histamin deşarjına neden olur ü Kas gevşetici antagonizması bronkospazmı tetikleyebilir

İNDÜKSİYON YÖNTEMİ ü 15 -20 dk önce 2 agonist inhalasyonu+ ipratropium bromid inhalasyonu + İV lidokain verilir ü İV indüksiyon ajanı sonrası veya 5 dk 23 MAC inhalasyon ajanı uygulaması sonrası entübe edilmelidir ü İdame inhalasyon ajanı ile olmalıdır

KOAH da kontrollü ventilasyon ü Solunum hızı az ü Yüksek TV ü Ekspiryum zamanı uzun olmalıdır • Gazlar nemlendirilmelidir • Pulmoner hipertansiyon ve amfizemlilerde N 2 Odan kaçının • Uzun operasyonlar kan gazı ile takip edilmeli *Spontan solunumda ciddi hiperkapni gelişebilir

ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI • Tüp refleks bronkospazmı tetikleyebilir • İV lidokain uygulanmalıdır • Profilaktik ipratropium ve inhale 2 agonistler koruyucudur • Orta derecede KOAH: derin anestezide ekstübasyon önerilir (ciddi KOAH da önerilmez)

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR ü Acil/elektif ü Operasyonun anatomik bölgesi -Üst abdominal ve toraks: %20 -70 -Ürolojik ortopedik: % 4 ü 4 saatten uzun operasyonlar Arch İntem Med 1992

Postop Bakım ü Bronşiyal hijyen: insentiv spirometre ü Göğüs fizyoterapisi ü Solunum eksersizleri ü CPAP yüz maskesi uygulanabilir ü Yarı oturur pozisyon ü İyi bir ağrı tedavisi

ü Volatil anesteziklerin 0. 1 MAC konsantrasyonları bile hipoksiye verilecek solunum yanıtını % 15 -75 oranında azalttıkları derlenme dönemince unutulmamalıdır ü Bu açıdan en emniyetli ajanlar sevofluran ve desflurandır Clinical Anesthesia 2001

54

ASTIM Mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı; ü Kronik hava yolu inflamasyonu ü Bronş hiperaktivitesi ü Diffüz, reversibl hava yolu obtrüksiyonu ile seyreden bir sendromdur Gemicioğlu B. Bronş astımı, 2001

ASTIM SINIFLAMASI ü Allerjik (ekstrensek): çocuk>erişkin, genetik ve allerjik zeminde gelişir ü Non-Allerjik (intrensek): orta yaşta sıktır, %10’u aspirin vb NSAİD lere bağlıdır ü Mesleksel astım ü Egzersiz astımı: soğuk, kuru havada gelişir Şiddetine göre: intermittan, hafif, orta, ağır persistan

Hava akımına göre astım şiddeti Ilımlı FEV 1(%) FEF Pa. O 2 (%25 -75) 65 -80 60 -75 >60 Pa. CO 2 <40 Orta 50 -64 45 -59 >60 <45 Belirgin 35 -49 30 -44 <60 >50 Şiddetli <35 <30 <60 >50

ASTIM PREVALANSI 1980 -1990 tüm dünyada artmıştır Genel popülasyonda: % 8 -10, % 3 -6 Anne veya baba (+) % 20 -30 Anne ve baba (+) % 60 -70 ABD: <18 yaş: K<E, >30 yaş: K>E ü Yeni Zelanda’da: % 15 -20, Amerika : % 1 ü Avrupa ülkelerinde: % 5 -10 ü Türkiye’de: % 2. 8 -9. 8

Zachery ve Evans, n: 437 çocuk Uygun preoperatif hazırlık ile: Bronkospazm insidansını % 0. 13 e düşürebileceğini saptamışlardır Preop 1 -2 saat önce nebulize 2 agonist , ağır astımlılarda 5 gün önce den 1 mg/kg /gün oral steroid önermektedirler Current opinion in anaesthesiology 1998

Hastalığın şiddeti ü Akciğer spirometri: FEV 1, FEV 1/FVC, PEF ü Bronkodilatatör sağaltıma yanıt ile saptanır ü Erişkinde normal PEF: ~600 ml ü Pa. CO 2 ağır olgularda (FEV 1 normalin %25 i) artar ü EKG bulguları nonspesifiktir ü Akc grafisinde en yaygın bulgu havalanma artışıdır

ü Hastanın durumu optimize edilmelidir üFizyoterapi üAntibiyotikler üHidrasyon gerekebilir ü Opioidleri dikkatli kullanın (morfin ? ) ü Antikolinerjikler ve steroid gerekebilir ü Antikolinerjikler sekresyon vizkozitesini arttırabilir ü Hipokalemi gelişebilir ( 2 agonist, steroid, hiperventilasyon)

ANESTEZİK YAKLAŞIM Rejiyonal anestezi yeğlenmelidir ü Yüksek bloklardan kaçının ü Rejiyonal anestezi anksiyete nedeniyle bronkospazmı tetikleyebilir

ü İntübasyonda solunum yolu reflekslerinin baskılanması: üLidokain 1 -2 mg/kg İV üTopikal sprey üVolatil ajanlar kullanılabilir ü Tiyopentalin düşük dozları(yüzeyel anestezi) ? ü Propofol özellikle çocuklarda önerilmektedir ü İndüksiyonda bronkokonstriksiyon riski en düşük ajan ketamindir (sekresyon artışı? )

ü İnh anestezikleriyle indüksiyon anksiyeteyi arttırır ü Teofilin kullanılan hastalarda halotana dikkat ü Teofilin renal potasyum atılımını arttırır ü Histamin salgılatan kas gevşeticilerden kaçınılmalıdır ü Trakeal tüpün yeri ve cuf şişkinliğini iyi kontrol edin

Gaz dağılımına yardımcı olmak için: üYavaş solunum frekansı üUzun ekspirasyon süresi sağlanmalı PEEP ve intrensek PEEP ten kaçınılmalı Tüm gazlar ısıtılmalı ve nemlendirilmeli Solunum yolu basınçları, Pa. O 2, ETCO 2 ve arteriyel kan gazları yakın takip edilmeli

İNTRAOPERATİF BRONKOSPAZM ü Artmış inflasyon basıncı ü Wheezing şeklinde gelişebilir ü Yeterli oksijenasyon herşeyden önemlidir ü Ayırıcı tanı: – Endobronşiyal entübasyon – Pulmoner ödem – Pnömotoraks – Anafilaksi

İntraoperatif Bronkospazm Tedavisi: ü Volatil anestezik konsantrasyonu arttırılır ü Bronkodilatatörler kullanılır – Salbutamol – Adrenalin

ü 1963 yılında yapılan bir çalışmada astmatiklerde %24, kontrollerde %14 komplikasyon insidansı bildirilmiştir ü 1996’da 704 astmatik olguda (%30’u bronkodilatatör tdv. ) postop. bronkospazm insidansı % 1. 7 bulunmuştur ü Preop kısa süreli steroid sağaltımı enfeksiyon riskini artırmaz