ocukluk anda Astm Dr Mehmet KILI Vizing nfant

Çocukluk Çağında Astım Dr. Mehmet KILIÇ

Vizing İnfant (Hışıltılı çocuk)

Vizing İnfant • ‘Vizing infant’ veya ‘hışıltılı çocuk’, hayatın ilk 2 yılında hışıltı ile birlikte en az üç alt solunum yolu hastalığının ortaya çıkması olarak tanımlanabilir • Vizing her yaşta duyulabilir, ancak süt çocukluğu çağında en sıktır • Bu yaş gurubunda hışıltı prevalansı, % 4 32 arasında değişir • Bu dönemdeki hışıltıya eğilim yaratan yapısal özellikler sırasıyla artmış periferik havayolu direnci, akciğer elastikiyet basıncının yetersiz olması, bronş kıkırdağının yumuşaklığı, akciğerde kohn delikleri ve kanallarının yokluğu ile göğüs kafesinin kompliyansının yüksek olmasıdır

Vizing İnfant • Hışıltı atağı ilk 1 2 ayda çok nadirdir • Yenidoğan döneminde başlayan hışıltıda öncelikle konjenitalanomali ve kalıtsal hastalıkları (kistik fibrozis ve primer silliyer diskinezi) düşünmek gerekir • Çocuklarda hışıltı ataklarının sıklığı 2 aydan sonra artar ve 2 5 ayda zirve yapar • Altı aydan sonra azalır ve 2 3 yaşına kadar sabit kalır • Süt çocuklarında hışıltı en sık bronşiyal astım, gastroösefagealreflü ve infeksiyonlara bağlı bronşiyolitte duyulmakla birlikte birçok sebebi olabilir

1 Enfeksiyonlar: Virüsler, Chlamydiatrachomatis, Chlamydiapneumonia, Mycobacteriumtuberculosis, Histoplasmosis 2 Bronşiyal astım: Geçici hışıltı, persistant hışıltı, geç başlayan hışıltı 3 Anatomik defektler: a Büyük hava yolları anomalileri (Larinks, trakea, bronkuslarda malazi) b Ekstrensek hava yolu anomalileri (Vasküler ring, mediastinel lenfadenopati/tümör, ösefagusta yabancı cisim) c İntrensek hava yolu anomalileri (Hava yolu hemanjiyomu ve diğer tümörler, kistik adenoid malformasyon, konjenital lober amfizem, pulmoner sekestrasyon, havayollarında yabancı cisim)

4 Kalp hastalıkları: Soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalıkları, kalp yetmezliği) 5 İmmün yetmezlikler: 6 Mukosiliyer klirens bozuklukları: Kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, Bronşektazi 7 Bronkopulmoner displazi, bronşiyolitis obliterans: 8 Aspirasyon sendromlar: Gastroözofageal reflü, yutma disfonksiyonu 9 İnterstisyel akciğer hastalıkları:

Çocuklarda görülen tekrarlayan vizing fenotipleri (Konjenital anomaliller, konjenital kalp hastalıkları, kistik fibrozis, PSD, BPD, BO, bronşektazi, aspirasyon senromları, intersitisiyel akciğer hastalıkları hariç)

1 Geçici erken vizing • Sadece hayatın ilk 3 yılında vizing olur • Vizing ataklarının infeksiyonlar tetikler (öz. virüsler) • Bu grup düşük akciger fonksiyonları ile doğmuştur • Allerjik duyarlanma yoktur • Aile öyküsü yoktur • Atopi, eozinofili, Ig. E yüksekliği yok

Geçici erken vizing için risk faktörleri • Genç anne • Gebelik sırasında sigara içimi • Kardeş sayısı • çocuk yuvasındaki çocuklarla temas • Postnatal dönemde sigara dumanına maruziyet • Erkek cinsiyet • Prematürite

2 Persistan vizing Persistan wheezing grubu A %40’ı nonatopik B %60’ı atopik

A Non atopik vizing • İlk yaşlarda vizing başlayabilir, 3 Yaşından sonra vizing devam eder • Bu çocuklarda solunum yolu tonusunun kontrolünde bir değişiklik olduğu ve bu nedenle viral enfeksiyonlar sırasında solunum yolu obstrüksiyonu geliştiği düşünülmektedir • Doğumda SFT normal • Atopi, eozinofili, Ig. E yüksekliği ve bronşiyal hiperreaktivite yok • Genellikle 11 13 yaşında remisyona girerler

B Atopik vizing • Normal akciğer fonksiyonları ile doğarlar • Atopik hışıltı grubunda, erken besin ve/veya areoallerjen duyarlanması, bronş hiperraktivitesi saptanır ve altı yaşından sonra da şikâyetleri devam eder • Atopik persistan hışıltılı vakalarda astım gelişme riski oldukça yüksektir • Atopi, eozinofili, Ig. E yüksekliği ve ailede astım öyküsü var • Doğumda SFT normal, zamanla bozulur • Nonatopiklere göre daha geç remisyona girerler

III Geç başlayan vizing • Bu gruptaki çocuklarda hayatlarının ilk 3 yılında hışıltı atakları olmamasına karşın 3 yaşından sonra hışıltı atakları başlar • Bu hastalarda atopik özellik ve bronş hiperrektivitesi saptanır

IV Yeni tanımlanan vizing fenotipleri • Son zamanlarda iki hışıltı fenotipi daha tanımlanmıştır • Birincisi Bacharier ve ark. tarafından tanımlanan ağır inermittan hışıltıdır • Bu tabloda egzema, periferik eosinofili ve özellikle inhalerjenlere duyarlılık gibi atopik özellikler ile birlikte seyrek hışıltı atakları görülür • İkincisi ise 6 ile 11 yaş aralığında olan erken puberte görülen ve obesitesi olan kız çocuklarında hışıltı ataklarının sık görüldüğü saptanmıştır • • Bacharier et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 604 10. Castro Rodriguez et al. Allergol Immunopathol. 2008; 36: 280 90.

Vizing fenotipleri

Astım prediktif indeksi • Hangi çocukların astım olma olasılığı fazla? Öngörülebilir mi? • Major kriterler Ebeveynde astım (Anne ve/veya babada) (Dr tanılı) Çocukta doktor tanılı atopik dermatit (Dr tanılı) Deri testinde aeroallerjen duyarlılığı • Minor kriterler Soğuk algınlığı dışında hışıltı Periferik eozinofili (≥ %4) Deri testinde besin allerjen duyarlılığı Zayıf İndeks : Az hışıltı (<3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter Güçlü İndeks : Sık hışıltı (>3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter

Astım prediktif indeksinin tanısal değeri OR Sensitivite Spesifite PPV NPV Zayıf indeks 4 % 42 % 85 % 59 % 87 -94 Güçlü indeks 7 % 16 % 97 % 77 % 84 -92 §Zayıf indeksli çocukların % 59 ’unda §Güçlü indeksli çocukların % 77 ’sinde 6 -13 yaş arasında astım geliştiği bildirilmiştir Castro-Rodriguez JA. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1403 -6.

Tekrarlayan vizing atağı olan çocuklarda profilaktif tedavi endikasyonları • Koruyucu tedavi – Son 1 yıl içinde 1 günden uzun süren ve uykuyu etkiliyen en az 3 wheezing episodu geçiren hastalar – Haftada 2’den fazla semptomatik tedavi gereksinimi – 6 haftadan daha kısa sürede 24 saatten fazla ve 4 saatten daha sık aralıklarla inhale, beta 2 agonist kullanımı gerektiren çocuklar

Çocukluk Çağında Astım • Astım: değişik uyaranlara karşı artmış hava yolu duyarlılığı, hava yollarında ödem, mukus plakları, bronş düz kasında obstrüksiyon ve geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır • Çocukluk çağı kronik hastalıklarının en sık görülenidir • Türkiyede astım prevalansı çocuklarda %2 15 oranında olduğu bildirilmiştir

Ne zaman astım düşünülmeli • Tekrarlayan veya uzun süren semptomların olması – – Öksürük Hışıltı Nefes darlığı Göğüste sıkışma hissi • Semptomların tetikleyici faktörlerden bir veya birkaç ile tekrarlaması veya artması

TETİKLEYİCİLER • • • Sigara Allerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar Emosyonel faktörler Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Gastroözefageal reflü (GÖR) Gıda katkı maddeleri

Astımda Tanı • Astım, heterojen bir hastalık olmasına rağmen, tanısı için genellikle anamnez, fizik muayene ve spirometrik testler yeterli olmaktadır

Anamnez • Birçok hastalıkta olduğu gibi astım tanısında da doğru ve detaylı alınmış bir anamnez büyük önem taşımaktadır • Astım tanısı, çoğu zaman tekrarlayan solunum sıkıntısı, öksürük atakları ve hışıltı yakınmalarının varlığında konur

Fizik muayene (FM) • Hafif ve orta astımda FM normal olabilir • Bu hastalarda atak sırasında dinleme bulguları ortaya çıkar • En sık saptanan muayene bulgusu akciğer oskültasyonunda sibilan ronküs, vizing duyulmasıdır

Solunum Fonksiyon Testleri • Beş yaş üzerindeki hastalarda solunum fonksiyon testlerinin yapılması önerilir • • • Solunum fonksiyon testleri; Astım tanısını koymada, Astımın ağırlığını değerlendirmede Tedavi planını belirlemede Düzenli aralıklarda yapıldığında astımın izleminde ve tedaviye uzun dönem yanıtın değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır

Solunum Fonksiyon Testleri Hastanın zorunlu vital kapasıtesine bakılır 1. Zorlu vital kapasite (FVC) (FVC=VC) 2. Bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1) Genelikle büyük hava yollarını yansıttır (>%80) 3. FEV 1/ FVC oranı = Tiffeneau indeksi <%70 olduğu zaman obstrüksiyonu gösterir 4. Tepe akım hızı (PEF)= Santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kas gücünü yansıtır 5. Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (FEF 25 75): Orta ve küçük havayollarından gelen hava akımını yansıtır. Obstrüktif hastalıkların erken döneminde bu paremetre azalır. • Volüm zaman eğrisi • Akım –volüm eğrisi

Solunum Fonksiyon Testleri

Solunum Fonksiyon Testleri

Akım Hafif obstrüksiyon Hacim

Akım Ağır obstrüksiyon Hacim

Solunum Fonksiyon Testleri • Erken reversibilite: • Bronkodilatör inhalasyonu sonrası bazal değer ile karşılaştırıldığında; • FEV 1’de ve/veya FVC’de → en az %12 (200 ml) • PEF → %15’lik • FEF 25 75% → %25 artış

Solunum Fonksiyon Testleri • Geç reversibilite testi – 2 6 hafta (ortalama 4 hafta) inhale steroid tedavisi – 2 hafta oral steroid tedavisi sonrası • FEV 1 ve PEF değerleri tedavi öncesine göre karşılaştırılır • FEV 1 → %15 artış • PEF → %20 artış olması geç reversibilite kabul edilir

Provokasyon Testleri • Hafif orta şiddette yakınmaları olup, fizik muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri normal olan olgularda astım tanısı konulmasında bronşial provokasyon testlerinden yararlanılır • Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi kullanılır • En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk hava, allerjenlerde kullanılabilir • Provokasyon sırasında FEV 1’de → %20 ve daha fazla düşme olması astımı destekler

Egzersiz Provokasyon Testi • Provokasyon testleri arasında yapılması en kolay ve komplikasyonu en az olan test • Çocuklarda tercih edilir • Bronşial hipereaktivitenin gösterilmesi amacını taşır • Altı dakikalık egzersiz sonrası FEV 1 veya PEF’de %15 düşme olması tanıyı destekler

Deri testleri • Duyarlılığı %95’in üstündedir • Kolay ve hızlı uygulanabilir • Ucuz ve yüksek sensitiviteye sahip

Deri testleri

İn vitro testler • Serum allerjen spesifik Ig. E ölçümü • Serum triptaz ölçümü • Periferik kanda eozinoli sayısı – Periferik kanda > 450/mm 3 = Eozinofili • Serum Total Ig. E düzeyinin ölçümü – Allerjik erişkin ve çocuklarda total Ig. E serum seviyeleri allerjik olmayan bireylere göre daha yüksek olma eğiliminde olmasına rağmen tanısal değeri sınırlıdır • Eozinofillerin aktivasyon belirteçlerinin ölçümü – Serum/sıvılarda ECP ölçümü – Serum/sıvılarda MBP • Balgamda eozinofil sayısının değerlendirilmesi (normal değer <%3)

Akciğer grafisi • Astım tanısı düşünülen bir çocuk hastanın ilk değerlendirmesinde, bir ön arka ve yan akciğer grafisi genellikle gereklidir – Havalanma fazlalığı – Diyafram ve kostalarda düzleşme – Ön arka çapta artma – Mukus tıkaçlarına bağlı segmental atelektaziler – İnflamasyona bağlı peribronşial kalınlaşmalar ortaya çıkar

Ekspirasyon Havasında Nitrik Oksid (FE NO) Ölçümü • Bronş epitel hücresi NO salgılar • Günümüzde ekshale nitrik oksid astım tanı ve takibinde kullanılmaktadır Feno (ppb) Yorum < 5 ppb Primer silliyer diskinezi ve kistik fibrozis gibi hastalıkları araştır 5– 20 ppb Vizing bronşiolit, gastro oesophageal reflux, nötrofilik astım, rinosinüzit, vokal kord disfonksiyonu, anksiyete / hiperventilasyon, immün yetmezlikler 20– 35 ppb Anamnez, fizik muayene ve diğer laboratuar bulgular destekliyorsa astım düşünülebilir > 35 ppb Reversibl havayolu bulgusu varsa hasta büyük ihtimalle astımdır

Ayırıcı Tanı • Yaygın hava yolu obstrüksiyonu yapan diğer nedenler • Bronşektazi, bronşiolit, Tbc, kistik fibrozis, post nazal drip sendromu vb. • Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE inhibitörleri ile oluşan öksürük, sol kalp yetersizliği, vb • Lokal hava yolu obstrüksiyonu yapan nedenler (ör: yabancı cisim aspirasyonu)

Astım tedavisinde kullanılan profilaktik (kontrol edici) ilaçlar • İnhale ve sistemik steroidler • Kromolin/ Nedokromil sodyum • Lökotrien reseptör antagonistleri (montelukast sodyum) • Uzun etkili inhaler veya oral beta 2 agonistler (formoterol ve salmeterol ) – Tek başına kullanılmamalıdırlar – Salmeterol >4 yaş, Formeterol >5 yaş kullanılmalıdır • Uzun etkili teofilin

Profilaktik Astımın Tedavisi • Temel yaklaşım: persistan hastaları ayırt edip bunları anti inflamatuar kontrol edici ilaçlarla tedavi etmek • Astımda profilaktik (koruyucu) tedavi ile; • Solunum fonksiyon kaybını, • Solunum yolu aşırı duyarlılığını, • Hospitalizasyon ve acile başvuru sıklığını, • Semptomlu gün sayısını azaltır. • Remodeling gelişimi önlenebilir

Astım kontrol düzeyi Özellik Kontrol altında (Aşağıdakilerden tümü var olacak) Kısmen kontrol altında Kontrolsüz Gün içinde semptomlar Yok (haftada 2 veya daha az) Haftada 2’den fazla Kısmen kontrol altındaki astımda var olan 3 veya daha fazla özellik Aktivitelerde kısıtlama Yok Var Gece semptomları Uyanma Yok Var Kurtarıcı tedavi ihtiyacı Yok (haftada 2 veya daha az) Haftada 2’den fazla Solunum fonksiyon testleri Normal <%80 Alevlenmeler Yok Yılda bir veya daha fazla Haftada bir

Basamak 1 Basamak 2 İhtiyaç olduğunda kısa etkili beta-2 agonist kullanımı (Birini seç) Düşük doz inhale steroid Lökotrien modifiye edici ilaç Basamak 3 (Birini seç) Düşük doz inhale steroid + uzun etkili beta 2 agonist Basamak 4 (Bir veya fazlasını ekle) Orta-yüksek doz inhale steroid + uzun etkili beta 2 agonist Düşük doz inhale steroid +lökotrien modifiye edici ilaç Lökotrien modifiye edici ilaç Düşük doz inhale steroid + yavaş salınımlı teofilin Basamak 5 (Bir veya fazlasını ekle) Basamak 4 tedavisine ek olarak Oral kortikosteroidler (En düşük doz) Anti Ig. E

İnhale steroidlerin eşdeğer dozları İlaç Düşük doz (mcg) Orta doz (mcg) Yüksek doz (mcg) Budesonide 100 -200 >200 -400 >400 Budesonide Nebül 250 -500 >500 -1000 >1000 Fluticasone 100 -200 >200 -500 > 500 Mometoson furoate 100 -200 >200 -400 >400 Beclomethasone dipropionate 100 -200 >200 -400 >400 Ciclesonide 80 -160 >160 -320 >320 flunisolide 500 -750 >750 -1250 >1250 Triamcinolone acetonide 400 -800 >800 -1200 >1200

Basamak Tedavisi • Astımın şiddetine göre başlanan tedaviden 3 ay sonra hasta değerlendirilir, astım kontrol altında ise bir alt basamağa inilir • Kontrol sağlanamaması durumunda aşağıdaki faktörler araştırılmalıdır – Tanının doğruluğu yeniden gözden geçirilmelidir!!! – Astım semptomlarını provake eden komorbid hastalıklar araştırılmalıdır (rinosinüzit, gastroösefageal reflü vb) – Diğer hastalıklar (α-1 antitripsin eksikliği, primer silliyer diskinezi, bronşiektazi, kalp hastalığı, kistik fibrozis, hiper eozinofilik sendrom, vokal kord disfonksiyonu) araştırılmalı – Astım dışında akciğerde eozinofil infiltrasyonuna neden olan hastalıklar araştırılmalı (eozinofilik pnömoni, Churg Strauss sendromu vb) – Çevresel tetikleyici faktörler araştırılmalı: Allerjenler, sigara maruziyeti, soba dumanı, hava kirliliği, diğer irritanlar – İlaç uyumu: Hasta önerilen ilaçları uygun dozda, teknikte ve uygun aracı aletler ile kullanıyor mu? • Yukarıdaki faktörler ile ilgili bir patoloji yok, astım tanısı doğrulanmış ise bir üst basamağa çık

Çocuklarda kullanılan inhaler cihazlar Yaş grubu Tercih edilen cihaz Alternatif cihaz <4 yaş Ölçülü doz inhalerlerin maskeli uygun bir ara kamara ile kullanımı Yüz maskesi ile nebulizer tedavi 4 -6 yaş Ölçülü doz inhalerlerin Yüz maskesi ile nebulizer ağız parçalı uygun bir ara tedavi kamara ile kullanımı >6 yaş Kuru toz inhaler, veya Ağız parçasıyla nebulizer ölçülü doz inhalerlerin bir tedavi ara kamara ile kullanımı

Ölçülü doz inhalerlerin maskeli uygun bir ara kamara ile kullanımı

Yüz maskesi ile nebulizer tedavi

Kuru toz inhaler

Astım ve immünoterapi • Astımda immunoterapi, sadece semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı ve • Anamnez ve deri testi ile alerjisi kanıtlanmış olgulara uygulanabilmektedir • Endikasyonları: – Allerjenden korunma ve ilaç tedavisine rağmen semptomlarda düzelme olmaması – Nazal ve bronşial bulguların birlikte olması – İlaçların yan etkisinin olması – Hastaların ve ebeveynin uzun süreli ilaç tedavisini istememesi – Astımın ağır olmaması

Astım tedavisinde kullanılan yeni ilaçlar • • • Anti Ig. E Anti TNF tedavisi İzole sitokin antagonistleri (Anti IL 5, IL 4) Tromboxan A 2 inhibitörleri PAF reseptör ve antagonistleri Fosfodiesteraz (PDE) enzim inhibitörleri Antitriptaz tedaviler Taşikinin reseptör antagonistleri Endotelin reseptör antagonistleri

Anti Ig E (Omalizumab) Tedavisi • Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astım vakalarında • Aeroallerjenlere pozitif deri testine sahip, 12 yaş üstünde ağır persistan astımlı vakalarda • Anti Ig. E tedavisinin kullanılması için total Ig. E düzeyinin 30 1500 IU/ml arasında olması gerekir • 2 4 hafta aralıklarla subkutan olarak uygulanır

Akut Astım Atağı

Bulgular Hafif Orta Ağır Nefes darlığı Yürürken var Yatabiliyor Konuşurken var Bebekte beslenme güç İstirahatte var Bebek beslenemez Bilinç Genellikle ajite Ajite veya konfüze Solunum hızı N veya artmış Artmış Çok artmış Yardımcı solunum kasları Katılmıyor Genellikle katılır Katılır Wheezing Orta derecede, exp. sonu Kulakla duyulabilir Kulakla duyulur veya sessiz akciğer Nabız N N veya artmış Taşikardik PEF Ajite olabilir % 80 % 50 - 80 < % 50 Pa. O 2 N > 60 mm. Hg < 60 mm. Hg Siyanoz var Pa. CO 2 < 42 mm. Hg > 42 mm. Hg

Akut astım atağı sırasında kullanılan ilaçlar • Kısa etkili beta 2 agonistler (salbutamol, terbutalin) • Antikolinerjikler (İpratropium bromide) • Sistemik steroidler (Metilprednizolon) • İntravenöz magnezyum sülfat • İntravenöz teofilin: Aminofilin (Teofilin etilendiamin) • İntravenöz terbutalin • İnhale Heliox (helyum + oksijen, 70/30) tedavisi