Kas vangimaja on haigemaja In recent years prisons

Kas vangimaja on haigemaja? In recent years, prisons and jails have become de facto psychiatric hospitals, responsible for the care and treatment of individuals with serious mental illness Alo Jüriloo psühhiaater ja kohtupsühhiaater ülemarst alo. juriloo@vth. fi Tallinn 23. 11. 2017

Miks on inimene nii vägivaldne?

Inimene tapab oma liigikaaslasi 6 korda sagedamini kui muud imetajad Nature, 2016

Criminal mind Geenid Looteea kahjustused ADHD, lugemishäire, pea traumad, neuropsühhiaatrilised häired Käitumishäire Alkohol, narkootikumid Puudused varases hoolitsuses, kiinumussuhtes, traumakogemused Vägivald, hooletusse jätmine, piiride puudumine Kiusamine Liitumine kuritegeliku jõuguga Antisotsiaalne isiksus, sotsiopaatia, psühhopaatia

kõrge kergesti sotsialiseeruv genotüüp kesktaseme genotüüp sotsialiseerumine raskesti sotsialiseeruv genotüüp sotsiopaatia psühhopaatia madalad vanemate võimed kõrged Lykken 1995

Stanford Prison Experiment • http: //www. prisonexp. org/ • Philip Zimbardo

Kas me teame, missuguseid psühhiaatrilisi häireid vangidel esineb?

ICD-10 • F 00 -F 99 • • • Orgaanilised häired (ajukahjustused) Sõltuvushäired Psühhootilised häired Meeleoluhäired Ärevushäired Söömishäired Isiksuse häired Seksuaalsuunitluse häired Vaimne alaareng Psüühilise arengu häired

Vangimaja või haigemaja? • • • Sõltuvushäired Isiksushäired Depressioon Psühhoosid C-hepatiit Traumad • Täiesti terveid ja ravi mittevajavaid vange on vähe • Vangide surevus, enesetapurisk, ohvriks sattumise risk on suured • Tervisehäirete tunnistamises ja ravis on suuri puudusi Fazel et al, 2012, Fazel et al, 2016

Vangide vaimne tervis • Maailma vanglates on 10 000 vangi (aastas 30 000) • Vangide psühhiaatriliste häirete äratundmises on suuri puudusi • Vangide surevus, suitsidaalne käitumine ja risk vägivalla ohvriks jäämisele on suured • Kvaliteetseid uuringuid vangide psühhiaatriliste häirete ravist on väga vähe • Parimad tulemused sõltuvushäirete ravi ja ehk ka retsidiivsuse vähenemise suhtes on metadoonasendusravist • On vaja riiklikke programme mh naisvangide ja eakate vangide psühhiaatriliseks raviks Fazel S et al, 2016

WATTU • Rikosseuraamusasiakkaiden terveys, työkyky ja hoidontarve • Matti Joukamaa ja töörühm, 2010 • Uuringud 1985 ja 1992 • Valim 2006: 309 meesvangi, 101 naisvangi, 100 trahvivangi, 100 eluaegset vangi ja pika karistuse vangi, 101 ühiskondlikult kasulikule tööle määratut isikut • Küsitlused, meditsiiniõe intervjuu, psühhiaatriline intervjuu, laboratoorsed uuringud ja arsti uuring

WATTU • Vangid on haiged ja neil on palju samaaegseid tervisehäireid, olukord on halvem kui 20 aastat tagasi • Eriti haiged ja kehva tervisega on trahvivangid ja naisvangid • Vaid pooled meesvangidest ja kolmandik naisvangidest on töövõimelised

WATTU • Sõltuvushäireid on 10 korda rohkem kui rahvastikus • Isiksuse häire on kahel vangil kolmest • Ainult psühhoose ei olnud rohkem kui muus rahvastikus

WATTU • 1/3 mees- ja naisvangidest on elanud koos mõlema vanemaga • Traumaatilised kogemused on väga sagedased • Sagedased on ka vähene koolitus ja töötus • Palju somaatilisi haigusi (C-hepatiit iga teisel vangil), 4/5 saanud kehalise trauma, üle pooled kasutavad ravimeid

WATTU • Üle pooled olnud psühhiaatrilisel ravil, 1/3 olnud psühhiaatrilisel haiglaravil • Sõltuvushäire on pea 9/10: st • Kõige tavalisem on alkoholism (66%) ja teisel kohal on amfetamiinisõltuvus(40%) • Vaid 6%: le ei asetatud ühtegi eluaegset psühhiaatrilist diagnoosi!

Vangi teekond Riskide ja vajaduste hindamine Karistusaja plaan, programmid Vabastamise plaan

EUPRIS • Mentally Disordered Persons in European Prison Systems – Needs, Programmes and Outcome • Salize, Dressing, Kief • Mannheim, 2007

EUPRIS • Suured vahed eri maade vahel, puudused tervisekontrolli teostamisel, puudulik statistika • Ainuke kasutuskõlblik kaudne näitaja psühhiaatrilistes häiretest on praegu vangide enesetappude arv aasta jooksul • Ravi kvaliteedi võrdlemine on võimatu • Euroopalik vanglapsühhiaatriline mudel puudub • Kokkuhoid psühhiaatrilise ravi arvelt vähendab turvalisust ja tuleb retsidiivsuse kaudu väga kalliks

Kas psühhiaatrilise raviga on võimalik vähendada psühhoosis tehtud vägivallategusid?

Tallinn, 31. 10. 2017

Haruldane, kuid stigma on suur • Soomes määratakse sundravile alle 5% kõigist skisofreeniapatsientidest (50 000) Hallikainen ja Tiihonen, 2015

Helsinki, 28. 7. 2017

Turku, 18. 8. 2017

Skisofreenia ja vägivalla risk (7 x) Fazel et al, Systematic Review and Meta-Analysis 2009

Skisofreenia, sõltuvushäire ja vägivalla risk 25 x)

Psühhootiline häire ja vägivald • Volavka J. Violence in schizophrenia and bipolar disorder. Psychiatr. Danub. 2013 • Bipolaarse häirega seostuv vägivalla risk on suurem kui skisofreenia puhul ja eriti suur on risk maania faasis • Kaasuv sõltuvushäire lisab vägivalla riski • Skisofreeniaga seostuv avägivalla põhjus on kas akuutne psühhoos või antisotsiaalne käitumine • Klosapiin on kõige tõhusam ravim agressiivsuse vastu, olansapiin on teisel kohal • Ravi ga liitumine on eriti tähtis • Psühhoteraapiatest soovitatakse kognitiivset teraapiat

Psühhoosid vanglas 200 180 160 140 120 100 80 60 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Psühootiline häire koos sõltuvushäirega 200 180 160 140 120 100 80 60 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

200 Kohtupsühhiaatrilised ekspertiisid 150 100 50 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Vangide arv 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Kui raha on napilt, siis mille peale seda kulutada?

Joomariidatapmine Kontrollitud Antabus?

Matti Nykänen oma vanglakogemusest: see oli luksushotell • Alkoholismi ravitakse mitmete meetoditega, kuid minu puhul oli just vangla kõige tõhusam viis selle haiguse ravimiseks Iltasanomat 30. 4. 2017

Prioriteedid • Suure kordamisriskiga vangid (vägivallateod ja seksuaalkuriteod) • Radikaliseerumine • Noored vangid • Naisvangid • Metadoonravi

Riskihindamise raskusest. . . Valed positiivsed Valed negatiivsed

Ühiskonna turvalisus vs isikuvabadus

Voimaperheet • Uuringus selgus, et 11 nädala pikkuses programmis osalenud peredes vähenesid 4 -aastaste laste käitumishäired märgatavalt ühe aasta jooksul võrdlusrühmaga võrreldes • Võrdlusrühmaga võrreldes paranesid märgatavalt vanemate vanemlikud oskused ja vähenesid laste käitumishäired, ADHD-sümptomid, ärevussümptomid, unehäired, paranes empaatiavõime. Tulemused jäivad püsima ühe aasta järel tehtud hindamisel Andre Sourander, 2016

OECD 2014

Deinstitutsionalisatsioon • Ambulatoorne ravi tähendab ravi teostamise viisi ja ümbrust, see pole veel iseenesest ravi • Ambulatoorne ravi ja haiglaravi tuleb ühendada üksteist tugevaks ja täindavaks ning vältida andmast liiga optimistlikke lubadusi haiglavoodite asendamisest muude teenustega Korkeila J, 2009

• Vangla ei tohiks saada vaimuhaige inimese viimaseks pelgupaigaks

Glenside, Austraalia, 2013

Kui hea on Eesti (kohtu)psühhiaatria?

Soovitused riigile • Koostada kohtupsühhiaatria arengukava kaasates Tartu Ülikool, Eesti Kohtuekspertiisi Instituut, Eesti Psühhiaatrite Selts ning Eesti Kohtupsühhiaatria ja Kohtupsühholoogia Ühing • Välja töötada uus psühhiaatrilist abi reguleeriv õiguslik regulatsioon Psühhiaatrilise abi seadus on vananenud. Eelkõige vajavad täpsustamist põhiõiguste piiranguid ja kohtupsühhiaatriat puudutavad sätted. Lahendamist vajavad selliste patsientidele mõjutusvahendite kohaldamine, kelle tervise seisundil puudub ravi, kuid kes vajavad kontrollitud keskkonnas viibimist. Eestis tuleks luua arstiõppesse kohtupsühhiaatrite erialaõpetus ning korraldada koolitusi õiguspsühholoogia ja kohtupsühhiaatrilise õenduse valdkondades. Toetada tuleks kodumaist teadustööd kohtupsühhiaatrias • Välja töötada kohtupsühhiaatrilise ekspertiisi sisu, kvaliteedi nõuded ning järelevalve • Välja töötada psühhiaatrilise sundravi kvaliteedinõuded Täpsustada kvaliteedinõuete tervikkokkulepe Eestis leides tasakaal osutatavate teenuskomponentide/nõuete ja teenusosutamisega seotud kulude vahel • Välja töötada tegevusjuhised kohtutele ühtse lähenemise tagamiseks psühhiaatrilise sundravi kohaldamisel • Välja töötada regulatsioonid, mis võimaldaksid paindlikult muuta psühhiaatrilise sundravi režiimi ning luua side tsiviil- ja kriminaalmenetluse vahel • Välja arendada kohtupsühhiaatria pädevuskeskus koos vastava võrgustikuga

Mida teha? • Koguda informatsiooni vangide tervise ja probleemide kohta (enesetapud, sundravile üleviimine) • Tagada piisavad ressursid vangide tervishoiule ja arendada järelravi • Luua kohalikud ravisoovitused (võttes arvesse parimaid kogemusi mujalt maailmast) • Luua kohtupsühhiaatria arengukava, edendada uurimistööd ja rahvusvahelist koostööd