KARDYOVASKLER CERRAHDE REMFENTANL Do Dr Tayfun Gler REMFENTANL

KARDİYOVASKÜLER CERRAHİDE REMİFENTANİL Doç. Dr. Tayfun Güler

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 36 Postoperatif analjezi

DOZ n İndüksiyon: ¨ 0. 5 -2 n mcg/kg (>30 -60 sn) İdame: ¨ 0. 05 -2 35 mcg/kg/dk

HEMODİNAMİK ETKİLERİ 34 Anesth Analg 1995; 80: 990 -993

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 33 Postoperatif analjezi

KARDİYAK KATETERİZASYON 32 n Amaç: n Yöntem: n Sonuç: ¨ Hemodinamik stabilite ¨ Hızlı ve erken derlenme ¨ 30 pediyatrik hasta (1. 5 -20 ay) ¨ 0. 6 MAC sevofluran + n Grup I : 0. 2 mcg/kg/dk remifentanil n Grup II: 0. 3 mcg/kg/dk remifentanil ¨ İntübasyona hemodinamik yanıtta azalma ¨ Kalp hızı ve sistolik kan basıncında azalma ¨ Ekstübasyon süreleri n Grup I: 7. 3 dk n Grup II: 6. 6 dk Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 355 -60

KARDİYAK KATETERİZASYON n Yöntem: ¨ 55 pediyatrik hasta (2 ay-12 yıl) ¨ Premedikasyon: Midazolam (oral) ¨ Anestezi n n Remifentanil (0. 1 mcg/kg/dk) Sonuç: ¨ 23 olguda başarılı sedasyon ¨ 32 olguda ek sedatif gereksinimi ¨ Stabil hemodinami ¨ Hızlı derlenme ¨ Minimal komplikasyon 31 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001; 15: 736 -9.

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 30 Postoperatif analjezi

VASKÜLER CERRAHİ n Majör vasküler cerrahi: ¨ Literatürde n veri yok Karotid endarterektomi: ¨ Lokal anestezi ¨ Bölgesel anestezi ¨ Genel anestezi 29

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ Bölgesel veya lokal anestezi n Ek analjezik gereksinimi n ¨ Cerrahi sırasında başlarını hareket ettirememeleri ¨ Servikal omurgadan doğan ağrı ¨ Cerrahi manüplasyonun oluşturduğu ağrı n 28 Hemodinamik ve respiratuar instabilite Br J Anaesthesia, 2002, Vol. 89, No. 4 637 -640

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ n Servikal pleksus bloğu + ¨ Remifentanil (3 mcg/kg/st) veya ¨ Propofol (1 mg/kg/st) ¨ Yeterli analjezi/sedasyon ¨ Solunum depresyonu ve bulantı riski, propofole göre daha yüksek 27 Br J Anaesth 2002; 89: 637 -40

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ 48 hasta n Anestezi indüksiyonu: n ¨ Remifentanil: 0. 75 -1. 0 mcg/kg (> 2 dk) ¨ Lidokain %5: Glottise lokal anestezi Endotrakeal intübasyon n Anestezi idamesi n ¨ Remifentanil: n n 26 1 mcg/kg/dk (0. 35 -1. 5) Hasta kooperasyonu : + Bradikardi(28), hipotansiyon(25), hipertansiyon (3) Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 508 -12

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ n GENEL ANESTEZİ Diseksiyon, tromboz, hemoraji ¨ Erken derlenme ve nörolojik muayene ¨ n Anestezi yöntemi ¨ Desfluran (%2) + remifentanil (0. 1 mcg/kg/dk) ¨ Desfluran (%2) + fentanil ( 2 mcg/kg/dk) n 25 Remifentanil ile derlenme daha hızlı Br J Anaesth 2001; 86: 44 -9

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 24 Postoperatif analjezi

KORONER ARTER CERRAHİSİ n Anestezide amaçlar ¨ Bilinç kaybı ¨ Hemodinamik stabilite ¨ Nörohümoral stres yanıtın baskılanması n Kardiyovasküler durum bozukluğu ¨ Miyokardın n korunması Yüksek doz opioid ¨ Morbidite / mortalite : ¨ Yoğun bakımda kalış süresi : 23 Br J Anaesth 2001; 87: 718 -726

KORONER ARTER CERRAHİSİ Düşük doz opioid anestezisi n Volatil anestezik + opioid anestezisi n ¨ İntroperatif dönem: Analjezinin kontrolünde güçlük n Hipertansiyon n Taşikardi n ¨ Postoperatif n 22 dönem: Miyokard enfarktüsü

KORONER ARTER CERRAHİSİ Dünyada yılda 800. 000 koroner cerrahisi n A. B. D. ’de kardiyak cerrahinin maliyeti: n ¨ 27 n milyar USD/yıl Maliyet azaltma çabası: ¨ Fast-track kardiyak cerrahi ¨ Minimal invaziv kardiyak cerrahi 21

FAST-TRACK KARDİYAK CERRAHİ n Amaç: ¨ Erken derlenme ¨ Erken ekstübasyon: 1 -6 saat n Anestezi yöntemi: ¨ Remifentanil/propofol ¨ Remifentanil/isofluran ¨ Remifentanil/desfluran 20

REMİFENTANİL KORONER ARTER CERRAHİSİ n Anestezi indüksiyonu: ¨ Propofol: 0. 5 mg/kg ¨ Remifentanil : 1 mcg/kg/dk n Anestezi yöntemi (propofol +) ¨ Grup I: Remifentanil (1. 0 mcg/kg/dk) ¨ Grup II: Remifentanil (1. 5 mcg/kg/dk) ¨ Grup III: Remifentanil (2. 0 mcg/kg/dk) n Sonuç: ¨ İyi bir indüksiyon ajanı değil ¨ Cerrahiye yanıtta iyi baskılanma ¨ 1. 0 mcg/kg/dk’nın üzerine ek avantaj yok 19 Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 60 -8

REMİFENTANİL vs FENTANİL KORONER ARTER CERRAHİSİ n Anestezi indüksiyonu: ¨ Propofol: 0. 5 mg/kg ¨ Remifentanil : 1 mcg/kg/dk n Anestezi yöntemi: (isofluran %0. 5 +) ¨ Grup I: Remifentanil (1 mcg/kg/dk) ¨ Grup II: Fentanil n Sonuç: ¨ Sternotomiye hemodinamik yanıt, fentanil ile ¨ Ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış süreleri aynı 19 Anesth Analg 2001; 92: 1084 – 1093

REMİFENTANİL vs SUFENTANİL KORONER ARTER CERRAHİSİ 17 n Anestezi indüksiyonu: (Etomidat +) n Anestezi idamesi: (Propofol +) n Sonuç: ¨ Grup I: Sufentanil (0. 5 mcg/kg) II: Remifentanil (0. 15 -0. 3 mcg/kg) ¨ Grup I: Sufentanil (0. 5 -1. mcg/kg/st) II: Remifentanil (0. 15 -0. 3 mcg/kg/dk) ¨ Somatik ve hemodinamik yanıt: Benzer ¨ Katekolamin düzeyi: Remifentanil ile ¨ Derlenme: Remifentanil ile daha hızlı J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 703 -708

MİNİMAL İNVAZİV CABG n Amaç: ¨ Erken ekstübasyon: İlk 1 -6 saat n Operasyon odasında operasyon bitiminde n n Anestezi yöntemi: ¨ Remifentanil, alfentanil ¨ Sevofluran, desfluran 16

MİNİMAL İNVAZİV CABG n Anestezi indüksiyonu (propofol +) ¨ Remifentanil: 2 mcg/kg ¨ Alfentanil: 40 mcg/kg n Anestezi idamesi (propofol +) ¨ Remifentanil: 0. 25 - 0. 5 mcg/kg/dk ¨ Alfentanil: 0. 5 - 1 mcg/kg/dk n 15 Uyanma ve ekstübasyon süreleri remifentanil gurubunda çok daha kısa Anesth Analg 2000; 90: 1269 -74

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 14 Postoperatif analjezi

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİ n Fast-track kardiyak cerrahi: ¨ Propofol ¨ Midazolam ¨ Remifentanil ¨ Sevofluran ¨ Desfluran 13

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİ n n 50 ASD + VSD Anestezi yöntemi: ¨ İndüksiyon : Sevofluran ¨ İdame: n Grup I: Remifentanil n Grup II: Fentanil n n 12 Kan basıncında azalma aynı Kalp hızında azalma remifentanil ile daha fazla Ekstübasyon süreleri aynı Postoperatif analjezik gereksinimleri aynı Paediatr Anaesth 2003; 13: 122 -5

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 11 Postoperatif analjezi

CPB ve FARMAKOKİNETİK Hemodilüsyon n Bölgesel kan akımlarının değişmesi n Hipotermi n Proteine bağlanmada değişme, n Heparin kullanımı n Baypas donanımının ilaçları absorbsiyonu n Akciğerlerin dolaşımdan ayırılması n 10

CPB ve FARMAKOKİNETİK n Remifentanil: ¨ Yüksek klirens hızı ¨ Hızlı doku dağılımı 68 CABG hastası n Dağılım volümü: (%86) n Klirens hızı: (%6. 3 / 10 C) n 9 Anesth Analg 2001; 93: 1100 – 5

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 8 Postoperatif analjezi

MALİYET 90 hasta n Kardiyak cerrahi n 7 Anesth Analg 2001; 93: 859 -64.

REMİFENTANİL Hemodinamik etkileri n Kardiyak kateterizasyon n Vasküler cerrahi n Kardiyak cerrahi n ¨ Koroner arter cerrahisi ¨ Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ CPB ve farmakokinetik ¨ Maliyet n 6 Postoperatif analjezi

POSTOPERATİF ANALJEZİ n Endikasyon: ¨ Postoperatif derlenme odası ¨ Yoğun bakım ünitesi n Analjezi kalitesi ¨ Yeterli 5

POSTOPERATİF ANALJEZİ n Doz ¨ 0. 1 -0. 15 n Doz artırımı ¨ 0. 025 n mcg/kg/dk Ek sedatif gereksinimi ¨ 0. 2 n mcg/kg/dk (maksimum doz) Lisanslı doz aralığı ¨ 0. 006 -0. 74 4 mcg/kg/dk Crit Care Med 2002; 30: 119 -141

POSTOPERATİF ANALJEZİ n 3 Maliyet

POSTOPERATİF ANALJEZİ n Pediyatrik kardiyak cerrahi ¨ 18 olgu ¨ Remifentanil (0, 1 mcg/kg/dk) veya ¨ Morfin : 1 mg/kg n 2 Yetersiz analjezi / titrasyon güçlüğü Paediatric Anaesthesia 2002; 12: 817

POSTOPERATİF ANALJEZİ n Yan etkiler: ¨ Hipotansiyon ¨ Kas rijiditesi ¨ Bradikardi ¨ Solunum depresyonu n Sürekli infüzyon ¨ 50 mcg/ml (dekstroz ya da SF içinde) ¨ 3 günden daha fazla kullanımına ilişkin veri yok 1

REMİFENTANİL n Avantajlar: ¨ Geniş doz aralığı ¨ Stres yanıtta azalma ¨ Derin intraoperatif analjezi ¨ Erken derlenme n Dezavantajlar: ¨ Kan basıncında azalma ¨ Kalp hızında azalma 0