MAJR VASKLER CERRAHDE ANESTEZ Prof Dr Tayfun Gler

MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof. Dr. Tayfun Güler Mayıs, 2007

İÇERİK ¢ ¢ Aort rekonstrüksiyonu endikasyonları Aort rekonstrüksiyonu tipleri Aort rekonstrüksiyonunda anestezi Karotid endarterektomide anestezi

AORTA REKONSTRÜKSİYONU ENDİKASYONLARI ¢ Aort diseksiyonu ¢ Aort anevrizmaları ¢ Aortanın oklüziv hastalıkları ¢ Aort travmaları ¢ Aort koarktasyonu

1. AORT DİSEKSİYONU Gerçek lümen Yalancı lümen İntimal yırtık

AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLAMA Stanford tip A De. Bakey tip II Stanford tip B De. Bakey tip III

2. AORT ANEVRİZMASI 6. kot

AORT ANEVRİZMALARININ SINIFLANDIRILMASI

3. AORTANIN OKLÜZİV HASTALIKLARI Arkus dalları %17 Koroner %32 Mesenterik renal %3 Aorto-ilyak periferik %42 Kombine %6

4. AORT TRAVMASI ¢ Aort travmaları: Penetran l Nonpenetran l ¢ Aort yaralanması tipi: İntimal yırtılma l Komplet aort kesisi l ¢ Aortik istmus: l En sık rüptüre olan parça

AORT RÜPTÜRÜ

5. AORT KOARKTASYONU

AORT KOARKTASYONU ONARIMI

AORTA CERRAHİSİ ¢ Asendan aorta cerrahisi ¢ Aortik arkus cerrahisi ¢ Desendan aorta cerrahisi ¢ ¢ Torakoabdominal aorta cerrahisi Abdominal aorta cerrahisi

OPERASYON ENDİKASYONLARI ¢ Aort anevrizması: Acil: Diseksiyon, rüptür l Elektif: Rüptürün önlenmesi l ¢ Aort diseksiyonu: Rüptürün önlenmesi l Organ perfüzyon bozukluğunun önlenmesi l

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ ¢ ¢ Medyan sternotomi Kardiyopulmoner baypas l ¢ Kardiyopleji Farklılıklar: l l Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Aort regürjitasyonu Koroner reimplantasyon

ARKUS AORTA CERRAHİSİ

ARKUS AORTA CERRAHİSİ

ARKUS AORTA CERRAHİSİ Medyan sternotomi: %80 -90 ¢ Kardiyopulmoner baypas ¢ Farklılıklar: ¢ Uzun kros klemp süresi l Kan kaybı: +++ l Derin hipotermi l Sirkülatuar arest l Serebral perfüzyon l

SEREBRAL PERFÜZYON Rezervuar ve Isı değiştirici Pompa Filtre Membran oksijenatör ANTEROGRAD RETROGRAD

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ Proksimal anostomoz

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ ¢ Sol torakotomi l ¢ Kardiyopulmoner baypas desteği l ¢ Tek akciğer ventilasyonu Kros-klemp > 30 dk : CPB gerekli Farklılıklar: Kros klemp süresi: Değişken l Kan kaybı: ++ l Spinal kord iskemisi l

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Crawford sınıflaması

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Omuzlar Kalça

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Teflon

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Biomedicus pompa Isı değiştirici

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ ¢ Torakoabdominal insizyon l Tek akciğer ventilasyonu Retroperitoneal diseksiyon l Full, parsiyel CPB, CPB’sız kros-klemp l ¢ ¢ Kardiyopulmoner baypas desteği Farklılıklar: l l Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Spinal kord iskemisi Renal iskemi

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ İnferior vena kava Aorta Sol ortak ilyak ven

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ ¢ Abdominal insizyon l l ¢ Kardiyopulmoner baypas desteği l ¢ Transperitoneal yaklaşım Retroperitoneal yaklaşım Yok Farklılıklar: l l l Kısa kros klemp süresi Kan kaybı az Renal iskemi (suprarenal aortik krosklemp)

AORTİK KROS KLEMP ¢ Sonuçlar: l İskemi • • l l l Renal yetersizlik Hepatik iskemi Barsak infarktüsü Parapleji Koagülopati Hemodinamik değişiklikler Metabolik değişiklikler

AORTİK KROS KLEMP ¢ Hemodinamik değişiklikler l l l l l Arteryel kan basıncı ↑ Segmental duvar hareket anormallikleri ↑ Sol ventrikül duvar gerilimi ↑ Ejeksiyon fraksiyonu ↓ Kardiyak output ↓ Renal kan akımı ↓ Pulmoner oklüzyon basıncı ↑ Santral venöz basınç ↑ Koroner kan akımı ↑

AORTİK KROS KLEMP ¢ Metabolik değişiklikler Total vücut oksijen tüketimi ↓ l Total vücut karbondioksit üretimi ↓ l Miks venöz oksijen satürasyonu ↑ l Total vücut oksijen alımı ↓ l Epinefrin ve norepinefrin ↑ l Respiratuar alkaloz l Metabolik asidoz l

AORTİK KROS KLEMP ¢ Sonucu Etkileyen Faktörler: Kros klempin düzeyi l Eşlik eden koroner arter hastalığı l Miyokard fonksiyonunun durumu l Periaortik kolateralizasyonun derecesi l Kan volümü ve dağılımı l Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu l Anestezik ilaç ve teknikler l

AORTİK KROS KLEMP ¢ Tedavi seçenekleri: l Afterlodun azaltılması: • Nitroprussit, şant l Prelod azaltılması: • Nitrogliserin, baypas l Renal koruma • Sıvı replasmanı, distal perfüzyon l Diğer seçenekler: • Hipotermi

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI ¢ Hemodinamik değişiklikler Miyokard kontraktilitesi ↓ l Arteryel kan basıncı ↓ l Pulmoner arter basıncı ↑ l Santral venöz basınç ↓ l Venöz dönüş ↓ l Kardiyak output ↓ l

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI ¢ Metabolik değişiklikler l l l l Total-vücut oksijen tüketimi ↑ Laktat ↑ Miks venöz oksijen satürasyonu ↓ Prostaglandinler ↑ Aktif kompleman ↑ Miyokardiyal depresan faktör ↑ Sıcaklık ↓ Metabolik asidoz

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI ¢ Tedavi seçenekleri l l l l İnhalasyon anestezikleri ↓ Vasodilatörler ↓ Sıvı replasmanı ↑ Vazokonstriktör ilaçlar ↑ Ciddi hipotansiyonda kros klempin yeniden konulması Mannitol ? Sodyum bikarbonat ?

SPİNAL KORD İSKEMİSİ VE PARAPLEJİ ¢ Parapleji oranı: Koarktasyon : % 0, 5 -1, 5 l Torasik anevrizma: % 0 -10 l Torakoabdominal onarımlar: %10 -20 l Büyük dissekan TAA onarımı: %40 l

SPİNAL KORD KANLANMASI ¢ Vertebral a. Subklavyen a. Spinal kord kan akımı l l ¢ Baziller a. Posterior arterler: %25 Anterior arter: %75 Anterior spinal arter l Radiküler arterler • Adamkiewicz arteri • T 5 -T 8: % 5 -15 • T 9 -T 12: % 60 -75 • L 1 -L 2: % 10 -25 Kolateral Adamkiewicz arteri

SPİNAL KORD İSKEMİSİ ¢ İskemiye yönelik önlemler: Kros klemp süresinin azaltılması l Ekstrakorporeal dolaşım l BOS drenajı l Hipotermi l Proksimal kan basıncının korunması l Postoperatif hipotansiyondan kaçınma l Spinal kord iskemisi monitörizasyonu l

RENAL İSKEMİ Önceden mevcut renal disfonksiyon ¢ Kros klemp süresince gelişen iskemi ¢ Renal kan akımında kesilmeler ¢ l Trombotik / embolik nedenli Hipovolemi ¢ Hipotansiyon ¢

RENAL KORUMA ¢ ¢ ¢ Kros klemp süresinin kısaltılması Hipotermi Farmakoterapi ? l l l ¢ Mannitol Loop diüretikler Dopamin Sistemik hemodinami kontrolü l l Sistemik arteryel basınç Yeterli intravasküler volüm

AORT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Preoperatif hazırlık ¢ Monitörizasyon ¢ Anestezi uygulaması ¢ Anestezi indüksiyonu l Genel anestezi l Rejyonel anestezi l ¢ Postoperatif bakım

PREOPERATİF HAZIRLIK ¢ Pulmoner fonksiyon kontrolü Solunum fonksiyon testleri l Arteryel kan gazları l KOAH: Sık l • Sigaranın kesilmesi • Antibiyoterapi • Fizyoterapi ¢ Renal fonksiyonun kontrolü

PREOPERATİF HAZIRLIK ¢ Diğer vasküler hastalıkların kontrolü: Koroner arter hastalığı l Karotid arter l Periferik vasküler hastalıklar l Serebral iskemi l Abdominal aort anevrizması l

RİSK TAYİNİ ¢ Majör risk faktörleri: l l ¢ Anstabil koroner sendromlar Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Ciddi valvüler hastalıklar Orta derece risk faktörleri: l l l Geçirilmiş MI, kalp yetersizliği Diyabet Renal yetersizlik

PREOPERATİF HAZIRLIK ¢ Preoperatif planlama: Cerrahi onarım tekniği l Distal aorta perfüzyonu tekniği l Spinal kord iskemisi monitörizasyonu l Renal koruma l Hemodinamik monitörizasyon l Ventilasyon stratejisi l

MONİTÖRİZASYON ¢ Standart monitörizasyon: l EKG: • DII, V 5 Sp. O 2 l ETCO 2 l

MONİTÖRİZASYON ¢ İnvaziv monitörizasyon gereksinimi belirleyen faktörler: Sıvı şifti l Kan kaybı l Aortik kros klemp l Kardiyopulmoner baypas l Majör hemodinamik oynamalar l

MONİTÖRİZASYON ¢ Hemodinamik monitörizasyon: l Arteryel basınç • İnvaziv • Noninvaziv • İki kol arasında basınç farkı Santral venöz basınç l Pulmoner arter basınçları l Transözofageal ekokardiyografi l

MONİTÖRİZASYON ¢ Renal fonksiyon: l Saatlik idrar takibi Sıcaklık ¢ Spinal kord iskemisi monitörizasyonu ¢ Somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) l Motor uyarılmış potansiyeller (MEP) l

HAZIRLIK ¢ Damar yolu: l ¢ Hızlı transfüzyon sistemi l ¢ İki 16 G intraket 1500 ml/dk Kan ürünleri Eritrosit süspansiyonu l Taze donmuş plazma l Trombosit l

ANESTEZİ ¢ Genel anestezi: Sakin indüksiyon l Sakin intübasyon l Yeterli analjezi l Yeterli anestezi derinliği l Hemodinamik kontrol l Miyokard iskemisi tehlikesi l

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ¢ Hemodinamik stabilite Laringoskopi l İntübasyon l İndüksiyon sonrası dönem l İlaçlar: l • İntravenöz hipnotikler • Opioidler • Vazoaktif ilaçlar

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ¢ Elektif cerrahi: Fentanil: 50 -100 μg/kg l Sufentanil: 10 -12 μg/kg l ¢ Acil cerrahi: Tiyopental: 3 -5 mg/kg l Propofol: 2 -2. 5 mg/kg l Etomidat: 0. 2 -0. 3 mg/kg l

ANESTEZİ İDAMESİ ¢ Dengeli anestezi teknikleri: Potent opioidler l İnhalasyon anestezikleri l ¢ Pür opioid anestezisi: l ¢ Ciddi sol ventrikül bozukluğu Halojenize anestezikler: l Vazodilatasyon

GENEL ANESTEZİ ¢ Azot protoksit CO ve kan basıncında azalma l SVR’ta artış l Barsak distansiyonu l ¢ Opioidler Etkin analjezi l Kan basıncında hafif azalma l Cerrahi uyarıya yanıtı baskılayamama l

REJYONEL ANESTEZİ Morbidite ve mortaliteye etkileri ? ¢ Torakal/lomber epidural ¢ Lokal anestezik/opioid l Hipotansiyon l Vazopressör/sıvı gereksiniminde artış l ¢ Spinal anestezi

REJYONEL TEKNİKLER İntratekal hemoraji ¢ Epidural hematom ¢ Önlemler: ¢ l Düşük molekül ağırlıklı heparin / Heparin : • Son doz sonrasında 12 -24 saat • Kateterizasyondan 2 saat sonra l Aspirin > 7 gün

POSTOPERATİF BAKIM ¢ ¢ Solunum desteği Analjezi Hemodinami kontrolü Komplikasyonlar: l l l Kanama İnme Pulmoner disfonksiyon Miyokard iskemisi Residüel hipotermi

SONUÇ Vasküler rekonstrüksiyon hastaları genellikle yaşlıdır. ¢ Sistemik hastalıklar sık olarak vasküler patolojiye eşlik eder. ¢ Anestezistin deneyimi, hastanın sonlanımını etkiler. ¢ Anestezinin başlıca amacı, beyin, kalp ve diğer vital organların kanlanmasını sürdürmektir. ¢

KAROTİD ATEROSKLEROZU ¢ ¢ ¢ Bilateral ateroskleroz: % 50 İnme riski: %2, 5 -13 Tedavi: l l ¢ Farmakolojik Cerrahi endikasyon: l l l Geçici iskemik atak Minör inme Ciddi (>%70) oklüzyon

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME ¢ Eşlik eden hastalıklar: Koroner arter hastalığı l Hipertansiyon l Diyabetes mellitus l İleri yaş l Nörolojik semptomlar l ¢ Medikasyonlar: l Cerrahi anına kadar devam

MONİTÖRİZASYON ¢ EKG II, V 5 l Sürekli ST segment analizi l ¢ Kan basıncı: l Noninvaziv ? , invaziv ETCO 2, Pa. CO 2, Sp. O 2 ¢ Kan glukoz düzeyi ¢

NÖROLOJİK İZLEM ¢ Doğrudan yöntemler: l ¢ Uyanık hasta Dolaylı yöntemler: EEG l Transkranyal Doppler l SSEP monitörizasyonu l Serebral oksimetre ? l Juguler venöz oksijen satürasyonu ? l

ANESTEZİ ¢ Lokal anestezi: l ¢ Rejyonel anestezi: l ¢ Subkütan infiltrasyon Yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu Genel anestezi: İnhalasyon anestezikleri l İntravenöz anestezikler l Dengeli anestezi teknikleri l

GENEL ANESTEZİ ¢ Premedikasyon: Sıklıkla gerekli l Midazolam l ¢ Anestezi indüksiyonu: l Hipnotikler: • Etomidat, Propofol, Tiyopental l Opioidler: ?

ANESTEZİ İDAMESİ ¢ İntravenöz anestezikler: l ¢ Volatil anestezikler: l ¢ Hemodinamik stabilite Hızlı uyanma İntraoperatif yönetim: Normokarbi l Normoglisemi l Normotansiyon l

ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI ¢ Uyanma: l ¢ Sakin, hızlı Erken nörolojik muayene: Kısa etkili anestezikler l Remifentanil l ¢ Tansiyon kontrolü: l Vazoaktif ilaçlar

REJYONEL ANESTEZİ C 2 -C 4 dermatomlarının bloğu ¢ Servikal pleksus bloğu ¢ Yüzeyel l Derin l ¢ Subkütan infiltrasyon l Lokal anestezik

REJYONEL ANESTEZİ ¢ Avantajlar: Uyanık hasta (nörolojik değerlendirme) l Ucuzluk l Stabil hemodinami l Anesteziklerin yan etkilerinden kaçınma l ¢ Dezavantajlar: l Havayolu kontrolünde güçlük

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

SONUÇ Karotid endarterektomi hastalarında eşlik eden hastalıklara dikkat ¢ Hemodinamik açıdan stabil bir anestezi uygulaması ¢ Erken derlenme ve nörolojik muayene ¢ Nörolojik komplikasyonların ana nedeni emboli ¢