Vezikoreteral Refl Dr Tayfun Oktar stanbul Tp Fakltesi

Vezikoüreteral Reflü Dr. Tayfun Oktar İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A. D. Çocuk Ürolojisi B. D.

Tanım • İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı

Tarihçe • • Galen – Leonardo da Vinci Pozzi, 1893 Bumpus, 1924 Campbell, 1930 • Prather, 1944 • Hutch, 1952 • Hodson, 1959 Fark etme İlk bildiri (pelvik jinekolojik op) VUR/ÜSE 722 VCUG’de %12 VUR çocuklarda anormal bir durum Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit Çocuklarda VUR, ÜSE

Üreterovezikal Bileşke Tünel / üreter çapı: 5 / 1 (Paquin)

Primer VUR • Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu

Sekonder VUR • Anatomik/ fonksiyonel işeme bozukluğu – Nörojen mesane – Valv-striktür • İatrojenik, inflamasyon

VUR / Risk VUR + ÜSE Pyelonefrit Hipertansiyon Renal yetmezlik Renal Skar

Renal kortikal hasar Konjenital renal ‘displazi’ Asendan üriner enfeksiyon Renal skar ‘Reflü nefropatisi’

Renal skar primer olarak • polar yerleşimli • konkav veya düz papillalarda İntrarenal reflü

Epidemiyoloji Genel çocuk populasyonunda %0. 4 -1. 8 ÜSE ile %30 -50 Prenatal hidronefroz da %16. 2 (%7 -35) Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4 -6 kat fazla • Genetik yatkınlık + • • – Kardeşlerde %27 – Reflü+ bireylerin çocuklarında %35

Epidemiyoloji • %10 -40 renal parankim etkilenmesi • Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10 -20

VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu

VUR mesane disfonksiyonu ÜSE

ÜVB yapısal defekti Mesane disfonksiyonu VUR Üriner enfeksiyon Renal parankim hasarı

Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı) + VUR İntrarenal reflü + Üriner enfeksiyon Renal skar

Tanı • • • Miksiyon anamnezi önemli Ultrasonografi VCUG DMSA Diğer – MRI – Ürodinami

VCUG Kurallara uygun olmalı

Sınıflama (IRSC, 1985) Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli

Tc-99 DMSA • IV enjeksiyon • Statik böbrek sintigrafisi ajanı • Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır

EAU/ESPU Kılavuzu • Kız ve erkeklerde (0 -2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG • Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir, parankim lezyonu (+) ise VCUG • Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ? AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2 -24 ay)

2 -24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US; • %17 Sintigrafide renal skar • %62 VUR, Gr. 3 -5

‘Top- down’ • İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG • >%50 gereksiz VCUG önlenmekte • DMSA (N) %5 -27 VUR (+) Dilate VUR (Gr. 3 -5) %30 Akut DMSA (N)

Tedavi AMAÇ • Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek • Renal skar gelişimini önlemek • Hasta morbiditesi azaltmak • Mesane disfonksiyonu tedavi

Tedavi Seçenekleri • Konservatif tedavi • Endoskopik enjeksiyon • Ureteral reimplantasyon – Açık cerrahi – Lap/Robotik

Tedavi prensipleri VUR Reflüyü durdur Cerrahi girişim + ÜSE Pyelonefrit-Skar Enfeksiyonu önle (AB proflaksisi) Konservatif tedavi

Tedavi kararı • • Yaş Cinsiyet Reflü derecesi AÜSD Eşlik eden anatomik bozukluklar Renal hasar Renal fonksiyonlar • Aile uyumu • Aile kararı

EAU / ESPU Kılavuzu Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir

Konservatif tedavi • Antibiyotik proflaksisi • Miksiyon bozuklukları tedavisi Spontan kaybolma

Konservatif tedavi Küçük yaş Düşük derece Unilateral Normal parankim Reflü spontan olarak kaybolabilir Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)

EAU/ESPU kılavuzu • Spontan kaybolma – Gr 1 -2 %80 – Gr 3 -5 %30 -50 • Yüksek derece • Bilateral • İleri yaş • Parankim etkilenmesi • Mesane disfonksiyonu • Anatomik anomali Spontan kaybolma az

Konservatif tedavi • Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1 -5 y) • Düşük dereceli VUR’da – Normal renal parankim – Unilateral – Normal anatomi

-EAU kılavuzu- Profilaksi süresi? • İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi • Kullanmak daha güvenli • Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli • Kesildikten sonra yakın takip gerekli • Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile tartışılmalı

Cerrahi kararı • • Takipte ateşli ÜSE Yeni skar gelişmesi Kaybolmayan reflü? İleri yaş-yüksek dereceli VUR – – Kötü renal parankim Anatomik anomali Yüksek derece Kız çocuk • VUR+obstrüksiyon

Cerrahi • Açık cerrahi • Endoskopik enjeksiyon • Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri

Endoskopik enjeksiyon • Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi enjeksiyonu • PTFE(polytetrafluoroethylene) • Matouschek 1981 - Puri, O’Donnell • Subureteric Teflon Injection STING

AUA Kılavuzları AUA-1997 AUA- 2010

Enjeksiyon materyalleri • • • Otolog Yağ Kondrosit Kan Kollajen • • • Otolog olmayan Teflon Kollajen Polydimethylsiloxane Calcium hydroxyapatite Dextranomere(Dx/HA) NASHA/Dx gel

NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer) • Partikül çapı 80 -250 mikron • Doku reaksiyonu düşük • Migrasyon saptanmamış

STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

Enjeksiyon yöntemleri A+B double hit B+C modifiye STING A-İntraureterik proximal (HIT) B-İntraureterik distal (HIT) C-STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

J Urol 2006 %75. 68 İlk enjeksiyon sonrası başarı

Dereceye göre başarı

Tekrarlanan enjeksiyon 2. ci %68. 02 3. ncü %33. 90 İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?

Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda Duplikasyon %50. 12 Nöropatik mesane %61. 64

Uzun dönem sonuçlar • %20 geç dönem nüks • %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit • Nadir üreter obstrüksiyonu

Endoskopik subüreteral enjeksiyon • • • Cerrahi girişimlerin %80’i Konservatif tedaviye alternatif? Enjeksiyon=Cerrahi Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50) Yeni enjeksiyon materyali? ? ?

Açık Cerrahi Girişim

• “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması • İntra veya ekstravezikal yöntemler • Başarı> %95 -98

Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi

Enjeksiyon veya Açık Cerrahi Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmama Mesane disfonk. +düşük dereceli VUR Başarısız açık cerrahi Enjeksiyon VUR + Anatomik anomaliler Divertikül Komplet duplikasyon Üreterosel Ektopik üreter Başarısız enjeksiyon Yüksek dereceli VUR? VUR+Obstrüksiyon Açık cerrahi

Laparoskopik girişimler • Cohen • Lich Gregoire Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı

EAU / ESPU 2014 • Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı konan vakalara olarak profilaksi ile takip, • Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme • Devam eden yüksek dereceli (gr. IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli • Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.

EAU / ESPU 2014 • Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli