Institusjonsforskning i et internasjonalt perspektiv Institusjonskonferansen 2016 Tore

Institusjonsforskning i et internasjonalt perspektiv Institusjonskonferansen 2016 Tore Andreassen /

To sentrale publikasjoner • Therapeutic Residential Care for Children and Youth – Developing Evidence Based International Practice (Jessica Kingsley Publishers, USA og London, 2014) • Therapeutic Residential Care for Children and Youth: A Consensus Statement of the International work Group on Therapeutic Residential Care (Residential Treatment for Children & Youth, 2016) /

Initiativtaker til begge: James Whittaker • Opptatt av institusjoner for ungdom i mange år • Ansvarlig for mye forskning og har skrevet mange bøker og artikler om institusjoner • Invitert en rekke «eksperter» på institusjoner fra hele verden til å bidra innen sitt tema i boka • Totalt 38 forfattere har bidratt til 22 kapitler • Ca. 30 av disse deltok i 2016 på en «Konsensus-konferanse» i England. /

Therapeutic Residential Care for Children and Youth – Developing Evidence Based International Practice Whittaker, del Valle og Holmes, 2014 /

Whittaker, 2014 • Begrepet «institusjonsbehandling» sier ingen ting ut over hvilken setting ungdommen plasseres i. • Institusjoner er ofte dårlig beskrevet og varierer på svært mange områder. • Å snakke om institusjon som en type tiltak er det samme som å snakke om alle familiebaserte tiltak som en type tiltak • Forskjell mellom «institusjoner» og de nye «evidensbaserte» tiltak som er godt beskrevet • Institusjonsmodeller må også kunne beskrives godt /

Evidence-based practice (James, 2014). • Institusjonsbehandling har blitt utformet over tid av politikk og praksisutvikling uten særlig påvirkning av forskning, og i stor grad styrt av ideologier. • Bekymringene har vært mange: – Feiling i å engasjere familie – Utilfredsstillende planlegging av utflytting – Utilfredsstillende kompetanse – Høye rater av turnover i personalet – Høy risiko for overgrep – Risiko for «iatrogeniske» effekter eller negativ læring og utvikling – Mangel på støtte for effekter /

Institusjoner i Norden • Institusjoner i Nordiske land har vært utsatt for stadig økende press ut fra økende mistillit til effekter og økende kostnader (Jakobsen, 2014). • Mangler dokumentasjon for virkninger. • Tar likevel imot en relativt stor andel av ungdommer med størst behov • De fleste institusjoner er dårlig beskrevet og har lite fokus på ungdommenes økologi eller på støtte etter avsluttet opphold. /

Hvem er barn i institusjoner? • Tendens internasjonalt til at barn plasseres i institusjoner på grunn av atferdsvansker, at andre tiltak prioriteres foran institusjoner, og at tid i institusjoner reduseres. • I internasjonal forskning har det lenge vært kjent at det er en økende tendens til at barna i tillegg har ulike psykiske vansker. • Enkelte europeiske studier indikerer at så mange som 48% av barn i institusjoner har en eller annen form for psykisk diagnose. Andre har funnet omkring 20 -30 prosent. Avhenger av definisjon. • Mange studier viser at barn med alvorlige atferdsproblemer og emosjonelle problemer i institusjon ikke får nødvendig oppmerksomhet og behandling. /

Ungdom med alvorlige atferdsvansker I mange land og innenfor flere tjenesteområder (barnevern, rettsvesen, og helsevesen) er det stor oppmerksomhet på et relativt lite antall svært krevende ungdommer som forbruker forholdsvis store ressurser (Whittaker, 2009). Mange rapporter peker på at disse ungdommene ofte kjennetegnes av en kombinasjon av eksternaliserende eller utagerende atferd, rusmisbruk, helseproblemer, og erfaringer med traumer eller vanskelige familieforhold. En del av disse plasseres i institusjoner av ulike typer.

Ulik bruk av institusjoner i verden… • Når institusjoner brukes som oppvekstarena (slik som i Øst Europa), må det fokuseres på stabilitet, varighet, samhandling med samfunnet utenfor, og tillitsfulle relasjoner til personalet som er i stand til å vise god omsorg og «foreldreferdigheter» . • Når institusjoner brukes mest som «siste utvei» når andre tiltak ikke er tilstrekkelige (slik som i Vest. Europa), må institusjonene i tillegg differensieres for å møte de ulike terapeutiske behovene som ungdommene har (Thoburn og Ainsworth, 2014). /

Miljøterapi eller spesialisering? • Tradisjonelt er institusjonsbehandling sett på som generelle institusjoner basert på «miljøterapi» gjeldende for alle. • Forskningsspørsmål: Hva fungerer best? Generell miljøterapi for alle eller spesifikk tilnærming til ulike problemområder? • For å utvikle «evidens-baserte» modeller må vi definere hvem vi er til for. Hva er det vi skal forandre? Spisset mot spesifikke målgrupper. /

Skiller mellom spesifikke og ikke-spesifikke faktorer • Ikke-spesifikke faktorer er generelle og uavhengige av målgrupper. – Relasjonsfaktorer, enighet om mål, alvorlighetsgrad ved problemer, omgivelsesmessige faktorer og kommunikasjonsferdigheter hos personalet. • Spesifikke faktorer er rettet mot bestemte målgrupper – Systematisk og målrettet arbeid mot individuelle behov og dynamiske risikofaktorer – Familiefokus tilpasset behov – Ettervern tilpasset ungdommenes behov /

Anbefalninger • Grunnleggende miljøterapi bør utfylles med spesifikk behandling som er rettet mot de spesifikke behovene hos ungdommer med ulike problemer. • For noen grupper er det behov for systematisk familiearbeid og ettervern. De fleste ungdommer vender tilbake til sin familie. • Det er et sterkt behov for støtte til institusjonspersonalet, særlig til miljøpersonale. • Støtten bør inkludere opplæring, trening, veiledning/konsultasjon og dokumentasjon, og bør fokusere på spesifikke situasjoner slik som samhandling med ungdommer med utfordrende atferd. • Spesialisering og differensiering av institusjoner rettet mot ulike målgrupper er ønskelig og kan gi bedre resultater. /

Historisk har det vært en stor feil vedrørende tenking om bruk av institusjoner (Gilligan, R. ) • Feilen er at man har overvurdert betydning av et institusjonsopphold i et barns liv og undervurdert betydningen av verden utenfor institusjonen, før, under og etter institusjonsoppholdet. • Det er en stor utfordring å oppnå forandringer hos barnet fra plassering til utskriving. • Det er en enda større utfordring å oppnå varige forandringer, forandringer som består over tid etter utskriving. • Fokus må være ikke bare på forandring av barnet, men på forandring av omgivelsene eller barnets økologi etter oppholdet. /

Lyon m. fl. 2014 • Institusjonsbehandling er en kombinasjon av mange aktiviteter, og inkluderer terapeutisk behandling, et sted å bo, og brukes ofte for barn med få andre alternativer. • Denne strategien medfører risiko for institusjonalisering. • Det er lettere å lykkes med barn som har en familie og vende tilbake til enn med de som ikke har dette. • Dersom dette ikke finnes, er tilbakeføring klart mer vanskelig. • Institusjonsbehandling er best for ungdom i høy risiko og med multiple behov, og hvor det er tilrettelagt for oppfølging etter institusjonsoppholdet. /

Etablere og opprettholde samarbeid med familier • Økende støtte for at involvering av familie utgjør en forskjell i resultater. Konsensus i litteraturen om dette (Small m. fl. , 2014). • Involvering av familie er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig element for å oppnå resultater. • Familiefokusert praksis innebærer: – Bevare og når mulig, styrke forbindelse mellom ungdom og utvidet familie – Bidra til og støtte familiens deltagelse i behandlingen. – Fremme delt ansvar for resultater, delt beslutningsmyndighet, og aktivt samarbeid mellom familie og personale på institusjonen. /

• Familien bør selv få identifisere hvem familiens medlemmer er og hvordan de kan ha en rolle i behandlingen. • Dersom et barn plasseres uten å ha identifiserte familiemedlemmer, bør institusjonen umiddelbart arbeide med henvisende instans for å identifisere noen som kan ha denne rollen. Kan involvere intensive anstrengelser for å identifisere biologiske familiemedlemmer, finne en fosterfamilie som ungdommen kan flytte til etter institusjonsoppholdet, eller minimum identifisere noen som kan følge opp ungdommen på daglig basis. • Fokus bør alltid være på hvordan ungdommen kan opprettholde bånd mellom ungdom og familie og hvordan han/hun kan returnere til familie og samfunnet /

«Terapeutisk institusjonsomsorg» Definisjon (Whittaker, 2014): «Involverer planlagt bruk av multidimensjonale omgivelser utformet for å tilby behandling, skole/utdanning, sosialisering, støtte og beskyttelse for barn med psykiske eller atferdsproblemer i samarbeid med deres familier og det fulle spekter av samfunnsbaserte formelle og uformelle hjelperessurser. » /

Enighet om noen «Prinsipper» • «Do no harm» , gjør ingen skade! Trygghet først! Gitt kunnskap om overgrep i institusjoner i mange land, bør trygghet være det mest sentrale ved utforming av institusjoner. Inkluderer at kartlegging av personalet, monitorering, detaljerte prosedyrer for å oppdage overgrep, lytte til ungdommene, og bidra til involvering i samfunnet bør være sentralt som det første prinsippet, så vel som godt utformet, vekstorienterte, godt implementerte og kontinuerlig evaluerte institusjoner. Vil både forhindre overgrep og redusere «avvikstrening» i institusjoner. /

• TRC bør være forbundet med familiene som vi vil hjelpe, og med sosialarbeidere, omsorgsarbeidere, lærere eller psykiatripersonale. Sentral del er konstant å arbeide for å opprettholde vitale familieforbindelser. – Bevare og når det er mulig styrke bånd mellom barn/ungdom og den utvidete familie – Fasilitere og aktivt støtte full deltagelse av familiemedlemmer i dagliglivet – Fremme delt ansvar for resultater, beslutninger og aktivt samarbeid mellom familiemedlemmer og andre hjelpere. – Virksomme og humane tiltak sees best som støtte til familier som sliter, mer enn som en erstatning for familier som har mislykkes. Mantra bør være «ingen ting om oss uten oss» . /

• Institusjonstiltak må forankre alle tilbud i samfunnet og det nettverk av sosiale forbindelser som definerer og samhandler med barn og familier som mottar tjenestene. • Institusjoner må ikke være isolerte øyer, men en del av ungdommenes kontekst. Jfr. Bronfenbrenner. • Mange søker etter å avdekke «noe» som virker i institusjoner. Nå er fokus ikke bare på programmer eller metoder, men på den totale institusjonssetting som mål for kvalitetsforbedring (What about the 23 other hours? ). • Viktig å identifisere modeller som er godt beskrevet og har skriftlige retningslinjer, er virksomme, og som lar seg evaluere. Inkludere programmer/metoder som allerede har en kunnskapsbase. /

• I dag påpeker vanligvis forskningsoversikter begrensninger i “evidens-baserte” metoder og programmer i institusjoner (Byrne, 2005). • Vi kan kun forvente delvise og kortvarige forandringer i alvorlige atferdsproblemer av en “evidens-basert” praksis. • Dersom vi er interessert i langsiktige forandringer, må vi ha oppmerksomheten mot ungdommenes sosiale miljø utenfor institusjonen.

Kompleksitet ved institusjoner. At udvikle den… Kvalitet krever en… …erfaringsbasert praksis …forskningsbasert praksis …organisatorisk praksis Erfaring med… - sosialt arbeid/behandling generelt - målgruppen Trening i… - metoder, håndtering av målgruppen - organisering, koordinering og planlegging - Kommunikasjon Basisutdanning, praksis og veiledning Retningslinjer Ledelse Beslutningsprosesser Ressurser - Inntakskapasitet - Fullføringskapasitet - Selvevaluering. Arbeids/klima-forhold Ressurser/lønnsforhold Med mere MÅL: Learning by doing Prinsipper og Metoder Kunnskap om forskning MÅL: Øke kunnskap og tekniske ferdigheter MÅL: Øke den organisatoriske kompetanse AARHUS UNIVERSITET Mads uffe Pedersen, Center for Rusmiddelforskning Mads Uffe Pedersen

Spørsmål? /