HYPERFERRITINEMIE LE MEHAUTE A Journe de DES du

HYPERFERRITINEMIE LE MEHAUTE A. Journée de DES du 18 octobre 2013

PLAN 1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 2. HYPERFERRITINEMIE A CST ELEVE 3. HYPERFERRITINEMIE A CST NORMAL ou BAS 4. SYNTHESE

1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE • FERRITINE = apoferritine + Fe+++ • Protéine de stockage du fer • Hépatocytes et macrophages +++ • Jusqu’à 4500 atomes de Fe+++ • 15 à 30 % du fer total • Ferritine sérique = ferritine tissulaire (sauf cas particulier) MAIS • Egalement une protéine de l’inflammation • Valeurs normales: • Homme : 20 - 250 µg /l • Femme : 15 - 150 µg /l

1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE • FERRITINE = apoferritine + Fe+++ • Protéine de stockage du fer Annales Pharmaceutiques Françaises Volume 68, Issue 6, November 2010, Pages 388– 396

LA CLEF DE L’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE COEFFICIENT DE SATURATION DE LA TRANSFERRINE NORMAL ÉLEVÉ OU BAS Normale < 45%

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE • Cytolyse • Hémochromatose HFE • Hémochromatose non-HFE • Transfusion massive et dysérythropoïese

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE CYTOLYSE ü Hépatique: Aigüe > chronique ASAT et ALAT +++ üMusculaire: CPK et Aldolase ASAT > ALAT

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE HFE üHémochromatose de type 1 (Mutation du gène HFE) Autosomique récessif à pénétrance incomplète 1 mutation principal: C 282 Y 1 mutation secondaire: H 63 D 80% d’homozygotie C 282 Y Environ 6% de composite C 282 Y/H 63 D European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE HFE üHémochromatose de type 1 (Mutation du gène HFE) Cliniquement: Arthralgie, Diabète, hépatopathie, melanodermie, trouble de la libido… Biologiquement: Hyperferritinmie + CST élevé (> 80%) recherche génétique surcharge en fer par IRM +/- Biopsie (cofacteurs) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE HFE Mesure effectuée par IRM hépatique N: < 40 µmol/g Foie normal Faible surcharge Surcharge marquée http: //www. radio. univ-rennes 1. fr

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE HFE üHémochromatose de type 1 (Mutation du gène HFE) Traitement déplétif par saignées à vie Traitement d’attaque (hebdomadaire) (400 -500 m. L) Traitement d’entretien (à adapter à la ferritine) en générale tous les 3 -6 mois But : ferritinémie < 50 -100 ng / ml Surveillance : NFS et tension à chaque saignée European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE NON-HFE üHémochromatose de type 2: (hémochromatose juvénile) Type 2 A > Type 2 B gène de l’hémojuveline (HVJ) gène de l’hepcidine (HAMP) Ch 19 DEFICIT EN HEPCIDINE Absoption intestinale libération orphanet

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE NON-HFE üHémochromatose de type 2: (hémochromatose juvénile) < 30 ans atteinte cardiaque et endocrinienne +++ mais aussi arthropathie, mélanodermie, fibrose hépatique et intolérance au glucose. autosomique récessive traitement par saignées +/- chélateurs du fer

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE HEMOCHROMATOSE NON-HFE üHémochromatose de type 3: Mutation du récepteur type 2 à la transferrine (TFR 2) Très rare (environ 50 cas) Autosomique récessive Clinique superposable que hémochromatose type 1 (plus précoce) Traitement par saignée

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE TRANSFUSION ET DYSERYTHROPOIESE Contexte clinique +++ Antécédents de transfusion (récents ou anciens) Maladie hématologique: drépanocytose, thalassémie…

2. HYPERFFERITINEMIE A CST ELEVE cytolyse Transfusion dyserythropoiese

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS SANS SURCHARGE HEPATIQUE • Augmentation par synthèse macrophagique • Syndrome inflammatoire • SAM • Maladie de Still, Maladie de Gaucher • Alcool • Hyperferritinémie-cataracte AVEC SURCHARGE HEPATIQUE • CST abaissé acéruloplasmine héréditaire • CST Normal: • • Hépatosidérose dysmétabolique Maladie de la ferroportine Hépatopathie Porphyrie cutanée tardive afef. asso. fr/Data/upload/files/FMC/

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (sans surcharge) SYNTHESE MACROPHAGIQUE üSyndrome inflammatoire: En général < 500µg/l CST bas CRP üSAM: EBV / HSV / VIH Bactérie, parasite Néoplasie üMaladie de Still: rhumatisme inflammatoire, fièvre, myalgies… üMaladie de gaucher: Splénomégalie +++

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (sans surcharge) ALCOOL Surtout chronique Augmentation de la synthèse de la ferritine par l’alcool Normalisation en 3 mois de sevrage SYNDROME HYPERFERRITINÉMIE-CATARACTE HÉRÉDITAIRE: Autosomique dominant Sujet jeune avec caractère familial AUTRES: Dysthyroïdie, diabète récent, tumeur maligne (CHC…)

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (avec surcharge) ACÉRULOPLASMINE HÉRÉDITAIRE: CST BAS Autosomique récessive Disparition de l’activité ferroxydase => le fer est bloqué dans la cellule. Signes neurologiques (démence, ataxie cérébelleuse…. ) + Anémie Saignée contre-indiquée Chélateurs du fer

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (avec surcharge) HÉPATOSIDEROSE DYSMÉTABOLIQUE: Motif le plus fréquent d’hyperferritinémie non hémochromatosique Hyperferritinémie entre 600 et 1200 µg/l et CST < 45 % (2/3 des cas) Surcharge en fer (IRM) < 2 -3 N Terrain métabolique +++ HTA Diabète type 2 Surcharge pondérale Dyslipidémie Hyperuricémie +/- Biopsie +/- saignée

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (avec surcharge) MALADIE DE LA FERROPORTINE: « Hémochromatose de type 4 » Autosomique dominant Mutation du gène SLC 40 A 1 Hyperferritinémie dès l’enfance mais expression clinique tardive 2 Types Type A Type B Ferroportine non fonctionnelle Ferroportine insensible CST bas CST haut Accumulation kuppferienne accumulation hépatocytaire Traitement par saignée mais +/- efficace

3. HYPERFFERITINEMIE A CST NORMAL ou BAS (avec surcharge) HEPATOPATHIE VHC 1/3 À 1/2 d’hyperferritinémie Amélioration des transaminases mais pas de la charge virale quand saignée PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE Surcharge modérée Manifestation cutanées +++ (fragilité, lésions bulleuses… zone photoexposées) Facteurs déclenchant ++

4. SYNTHESE Brissot, FMC HGE 2006

4. TAKE HOME MESSAGES ü Une hyperferritinéme est en général témoin d’un processus pathologique. üEliminer les pathologies fréquentes +/- hépatique (alcool, inflammation, cytolyse…). üPenser à l’hémochromatose 1 mais pas que…. üCST = clef de l’orientation diagnostic üTraitement par saignée mais pas toujours, parfois il faut laisser « fer » .