Dr Carlos A Oliva Anaya INTRODUCCIN La terapia

Dr. Carlos A. Oliva Anaya

INTRODUCCIÓN: • La terapia nutricional ha sido parte de la práctica médica desde tiempos remotos. • La historia de la terapia nutricional enteral se remonta a más de 3500 años, cuando se utilizaron los enemas de nutrientes. • La nutrición orogástrica fue descrita en el siglo XII, aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. • A mediado del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogástrico.

INTRODUCCIÓN: Continuación … • En 1790 John Hunter dio inicio a una era moderna, cuando administró comida licuada (huevos, agua, azúcar, leche o vino) a través de un catéter cubierto con la piel de una anguila. • En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de caucho elástico. • En 1910 marcó un hito cuando se implantó la nutrición nasoduodenal mediante la administración por parte de Einhorn de comida licuada. • En 1939 Raudim y Stengel implantaron la nutrición oroyeyunal en pacientes quirúrgicos. • En 1990 Ponsky introdujo gastrostomía endoscópica percutánea y la técnica de implementación, utilizada para el acceso duodenal yeyunal.

DESNUTRICION HOSPITALARIA. • En los últimos años se ha comprendido progresivamente la importancia de mantener un estado nutricional y metabólico adecuado en el paciente hospitalizado. • En la actualidad se admite sin discusión que la desnutrición energéticonutrimental (DEN) incrementa la morbilidad y mortalidad, estadía y costos en las instituciones de salud. • El problema de la DEN clínica hospitalaria va mucho más allá de consideraciones políticas, económicas o sociales, pues se observa tanto en países con alto desarrollo económico y sistemas de salud avanzados como en países pobres. • Desde 1970, se ha realizado mas de una centena de estudios sobre la desnutrición en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50 %. • La desnutrición hospitalaria puede ser la resultante de una desnutrición primaria, consecutiva al bajo nivel socioeconómico, de una secundaria relacionada a la condición clínica del paciente (infección, cáncer, enfermedades crónicas) y terciarias al tiempo de hospitalización.

Desnutrición de pacientes hospitalizados en EEUU. 54 % Pacientes de Cirugía ¡ DESNUTRIDOS! 45 % Pacientes de Medicina Interna Blackburn GL, et al Nutritional and metabolic assessments of the hospitalized patients. JPEM 1977, 1: 11

PRÁCTICAS INDESEABLES ACTUALES QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES INGRESADOS. 1. Falta el registro de peso y talla en la historia clínica al ingreso. 2. Falta el registro gráfico evolutivo del peso del paciente. 3. Uso prolongado de infusiones glucosadas y salinas como única vía de nutrición. 4. Ayunos repetidos con motivo de pruebas diagnósticas (paciente bien diagnosticado, pero peor nutrido) 5. Alimentación por sonda en cantidades insuficientes.

PRÁCTICAS INDESEABLES ACTUALES QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES INGRESADOS. Continuación … 6. Desconocimiento de la composición exacta de los nutrimentos utilizados. 7. Falta de valoración del incremento de los requerimientos nutricionales por trauma operacionales, sepsis. 8. Retraso en el inicio del soporte nutricional. 9. Disponibilidades limitadas para realizar determinaciones de laboratorio. 10. Falta de corrección de los defectos dentales.

Consecuencias del estrés metabólico y la mala nutrición en el paciente quirúrgico Agresión metabólica Mala nutrición Mayor frecuencia de infecciones Mala cicatrización AUMENTO DE LA ESTADÍA HOSPITALARIA AUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTE

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION EN UN PACIENTE HOSPITALIZADO. • Hipoproteinemia e hipoalbuminemia. • Tendencia a la formación de edemas. • Cicatrización difícil de las heridas y fístulas. • Aumento de la incidencia de la deshiscencia de suturas. • Retardo en la consolidación del callo de fractura. • Hipotonía intestinal. • Atrófia de la mucosa intestinal. • Alteración de la eritropoyesis. • Atrofia muscular. • Úlceras de decúbito. • Alteración de la capacidad de respuesta inmune. • Aumento de la incidencia de infecciones en el post-operatorio.

CONCEPTO “Desnutrición es un trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y de masa muscular, asociado con frecuencia a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped a su enfermedad y a su tratamiento. Sitges Serra Alimentación Parenteral. Bases metabólicas y técnicas Barcelona. Ed. Salvat, 1986

Operación DISFUNCIÓN Trauma grave FMO Infección COMPLICACIONES HIPERMETABOLISMO Infecciones Dehiscencias ESTRÉS MUERTE Fístulas Peritonitis secundaria CATABOLISMO MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES Deplesión de las reservas de glúcidos, grasas y proteínas INMUNODEPRESIÓN

VALORACION NUTRICIONAL. Es el proceso mediante el cual se determinan en el paciente indicadores o variables que en su conjunto integral brindan información sobre su composición corporal y estado nutricional, así permiten hacer un diagnóstico sobre el tipo y grado de la mala nutrición y medir el efecto de la intervención terapéutica. La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento nutricional de los pacientes quirúrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad post-operatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica post-trauma o infección. Estos últimos cursan con un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada, deterioro del Sistema Inmune, mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.

VALORACION NUTRICIONAL. Continuación … Se trata de identificar a los pacientes en riesgo. Se realizará la siguiente valoración: 1. Historia clínica. 2. Exploración y examen físico nutricional. 3. Índices antropométricos: talla, peso corporal, medidas de los pliegues cutáneos, circunferencia del brazo. 4. Parámetros bioquímicos: • Albúmina y transferrina sérica. • Índice creatinina talla. • Cociente nitrógeno ureico sérico / creatinina sérica. • Prealbúmina, proteína ligadora de retinol y ribonucleasa. • Aminoácidos plasmáticos.

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Peso Corporal Total. • Medida de pliegue cutáneo del tríceps. (PCT) ( 10 mm en el hombre; 13 mm en mujeres). Grave 5 mm • Perímetro muscular del brazo (CMB) ( 23 cm en el hombre; 22 cm en mujeres. Grave 19 cm • Índice de masa corporal. (IMC) (valor normal de 26 -20. 5) IMC=Peso Actual (Kg)/(Talla (cm))

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS • Albúmina (VN 35 -45 g/l) • Pre-Albúmina (VN 17 -50 mg/dl) • Transferrina (VN 220 -350 mg/dl) • Proteína transportadora de retinol (RBP) (VN 3. 5 -8. 5 mg/dl) • Balance nitrogenado. • Excreción de Nitrógeno Ureico (grave, >16 g/día) • Índice Creatinina-Talla.

INDICADORES INMUNOLÓGICOS • Conteo absoluto de linfocitos. (mal nutrición grave inferior a 800 linfos/mm³) • Prueba de sensibilidad cutánea retardada (PSCR) Nota: Es importante considerar la pérdida de peso del paciente considerando desnutrición cuando se pierde: ≥ 1 -2 % en una semana ≥ 5 % en un mes ≥ 7. 5 % en tres meses ≥ 10 % en seis meses o más. % Pérdida de Peso (Peso Habitual) - (Peso Actual)/Peso Habitual*100

Cicatrización lenta por la presencia de pérdida involuntaria de peso de moderada a grave.

Úlcera cutánea en miembro inferior resultante de una DEN de moderada a grave.

Ruptura espontánea de piel en presencia de DEN Grave y pérdida progresiva de masa corporal magra.

Pérdida de peso significativa (> 25%) y DEN grave producen un aumento de la úlcera por presión e infección sobreañadida.

INTERPRETACIÓN DE LA PÉRDIDA DE 1, 0 Kg / Lb DE PESO CORPORAL PACIENTE DESNUTRIDO GRASA 30% 10% 5% PROTEÍNAS 70% 95% MODERADO-GRAVE LEVE-MODERADO

INDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES Indice Pronóstico Nutricional de Mullen modificado: IPN = 50 - ( 16. 6 x Alb. ) - ( 0. 78 x PCT ) - ( 0. 2 x TF ) Alb = Albúmina sérica (g/dl) PCT = Pliegue Cutáneo Tricipital (mm) TF = Transferrina (mg/dl) Los pacientes quedan clasificados en tres grupos: Bajo riesgo: IPN < 40% Riesgo intermedio: IPN = 40 – 49% Alto riesgo: IPN 50%

Índice de Riesgo Nutricional de Buzby. IRN = 1. 59 X Alb + (peso actual/peso hab) x 100 IRN entre 100 y 97. 5 Bajo riesgo (leve). IRN entre 97. 5 y 83. 5 Riesgo intermedio (moderado). IRN menor de 83. 5 Riesgo elevado (grave).

MÉTODO DE CHANG PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL PUNTAJE NUTRICIONAL SEGÚN EL ESTADO DE DESNUTRICIÓN.

CAUSAS DE MALA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO • Anorexia motivada por enfermedad de base. • Dificultad de ingesta por obstrucción digestiva. • Aumento de las necesidades energéticas. • Aumento de las pérdidas. • Ayuno prolongado. • Aporte insuficiente de alimentos y nutrimentos.

Intervención quirúrgica ISQUEMIA HÍSTICA Y VISCERAL (ligaduras, clampaje, hemorragia) LESIÓN HÍSTICA RESPUESTA INFLAMATORIA EXAGERADA OXIDACIÓN AUMENTADA (liberación de especies reactivas de O 2 INMUNODEPRESIÓN SIRS - SEPSIS DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

Principios del apoyo nutricional. Es un proceso multifactorial. Sus objetivos son: • Control del estado catabólico. • Restaurar el ingreso de nutrientes para alcanzar las necesidades energéticas y proteicas. • Incrementar el ingreso energético según las necesidades diarias para inducir ganancia de peso y masa magra. • Mantener ingreso proteico de 1. 5 g/kg/día para restaurar masa celular.

NUTRICION ENTERAL. Es la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, cuando el paciente no ingiera espontáneamente alimentos naturales por vía oral. NUTRICION PARENTERAL. Consiste en el aporte de nutrimentos: glúcidos, lípidos, aminoácidos, vitaminas, agua, electrolitos y oligoelementos por vía intravenosa a pacientes que por diferentes motivos no deben comer (reposo temporal del subsistema digestivo), o que simplemente no pueden comer (trombosis mesentérica)

Vías y rutas de elección para el apoyo nutricional Ruta: Enteral (Primera opción) Ruta Parenteral (Segunda opción) Ventajas: • Mejora en uso de nutrientes, en especial las proteínas. • Protege la mucosa y ecosistema intestinal. Ventajas: • Permite iniciar nutrición si el TGI no es funcional. • No requiere cooperación del paciente. Desventajas: • Riesgo de aspiración. • Absorción imprecisa. • Exige cooperación del paciente. Desventajas: • Riesgo de infección. • Complicaciones mecánicas y metabólicas Momento: Tan pronto como sea posible. Momento: • Post reanimación (2 do-3 er dia). • Intentar siempre suplementos enterales. • Emplear suplementos dietéticos. • Emplear sondas enterales. • AVP en piel sana. • NP periférica con soluciones hipotónicas.

Indicadores a utilizar para evaluar el efecto de la ayuda nutricional desde el punto de vista metabólico: v Aumento del peso corporal. v Balance hídrico normal. v Balance nitrogenado positivo. v Incremento de las proteínas plasmáticas.

BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN LA FISIOLOGÍA Y FUNCIÓN GASTROINTESTINAL § § § § Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés. Ayuda a prevenir las úlceras de estrés. Mantiene la secreción de los péptidos intestinales, Ig. A secretora y mucina. Reduce la pérdida de nitrógeno y proteínas asociadas con atrofia por desuso. Estimula la síntesis de enzimas digestivas. Mantiene las funciones de absorción, de barrera, inmune y endocrina del TGI. Mantiene el ecosistema.

NUTRICIÓN PREOPERATORIA NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ • Sonda nasoyeyunal de • Dietoterapia. doble luz. • Nutrición Enteral. • Yeyunostomía quirúrgica • Nutrición Parenteral. NUTRICIÓN POSTOPERATORIA • Dietas poliméricas/peptídicas. • Nutrición Parenteral Periférica. • Nutrición Parenteral Total. • Estimula trofismo intestinal. Reduce/evita • Isquemia transoperatoria. • Mejora estado nutricional. • Inmunodepresión postoperatoria. • I nmunodepresión transop. • Mantiene el ecosistema. • Infecciones. • R espuesta inflamatoria. • Disminuye complicaciones sépticas. • Complicaciones de las heridas. MEJORA EL PRONÓSTICO DE LA OPERACIÓN ELECTIVA REDUCE LOS COSTOS POR PACIENTE

GASTROSTOMÍA: • Gastrostomía percutánea endoscópica • Gastrostomía radiológica percutánea. • Gastrostomía quirúrgica abierta: Stamm, Witzel, Janeway. NASOENTERAL: • Nasogástrica • Nasoduodenal • Nasoyeyunal • Gastrostomía laparoscópica YEYUNOSTOMÍA: • Endoscópica percutánea • Gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno. • Yeyunostomía de Witzel. VÍAS DE ACCESO PARA NUTRICIÓN ENTERAL • Yeyunostomía de agujacatéter. • Yeyunostomía en Y de Roux

• “Aunque no se ha establecido el tiempo exacto que se requiere para que la NE temprana proporcione beneficios clínicos, se considera dentro de las primeras 36 horas del ingreso hospitalario”. • “Comparada con la Nutrición Parenteral, la NE temprana se asocia con una menor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias”.

“Como el intestino delgado funciona en presencia de íleo gástrico y colónico, la nutrición en duodeno o yeyuno será exitosa, aún en ausencia de ruidos intestinales. ” “La iniciación precoz de la NE puede prevenir la infección debida a traslocación bacteriana, promoviendo y manteniendo las funciones de barrera de las estructuras del TGI. ”

RESULTA MEJOR PREVENIR LA DESNUTRICIÓN Y A UN MENOR COSTO, QUE TRATARLA Y MANEJAR SUS COMPLICACIONES.