Gestione diagnosticoterapeutica delle alterazioni del Potassio AIF Dott

Gestione diagnosticoterapeutica delle alterazioni del Potassio AIF Dott. V. Gensini Tutor Prof. C. Pecoraro Dott. G. Malgieri

Potassio Intracellulare 98% 130 -140 m. Eq/l Extracellulare 2% 3, 5 -5, 5 m. Eq/l ELIMINAZIONE 90% DIURESI 5 -10% FECI 5% SUDORE

K filtrato Aldosterone e diuretici risparmiatori di K TCD 100% 10/15% Inibitori dell’ anidrasi carbonica 65 -70% TCP Diuretici Tiazidici 15 -20% K+ AH PL K+ Diuretici dell’ansa (furosemide) DC

Iperpotassiemi a K > 5, 5 m. Eq/l > 1 anno di vita K > 6 m. Eq/l in lattanti e neonati a termine K > 6, 5 m. Eq/l in neonati pretermine Raccogliere un campione di sangu PSEUDOIPERPOTASSIEMIA (FORMA SPURIA) in provetta da siero ed in provetta Venipuntura da plasma con eparina, Emolisi in vitro quest’ultima darà un valore Trombocitosi di K normale Leucocitosi Shift Extracellular Aumentato apporto Esogeno Endogeno e Ridotta Eliminazione Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049 Pediatria di Nelson 19 a

Iperpotassiem ia Aumentato Apporto NPT Trasfusio ni ripetute (Carico os) Emolisi Rabdomiolisi S. Lisi tumorale Necrosi tissutale Emorragia int. Iperosm. plasm Paralisi periodica iperk. Ridotta Eliminazio ne Cause nefrologic he IRA IRC terminale VLBW Shift Extracellul are Acidosi Metabolica Ipoinsulinismo ß-Bloccanti Cause endocrinologiche Diuretici risp. K ACE inib/sartani Ipoaldosteronismo (Na FANS K ) Trimetoprim Pseudoipolaldost. (Tipo Tacrolimus I e II) Ciclosporina Pediatric Nephrology 2017, ICS deficit 21 idrossilasi Eparina 32: 2037 -2049 Insuff. cortico. Pediatria di Nelson 19 a Edizione

IPERPOTASSIEMIA CLINICA IPOSTENIA ARITMIE CARDIACHE PARALISI FLACCIDA ØT alta «a tenda» PARESTESIE ØSovra/sottoslivellamento ST ØPR e QT allungati ØScomparsa onda P ØSlargamento QRS

IPERPOTASSIEMIA TERAPIA: CONSIDERAZIONI 1 Opportunità Terapeutiche Farmaci d’ emergenza Farmaci che riducono il K corpore Non riducono il Potassio corporeo Agiscono mediante shift intracellulare del K Lenti per l’emergenza Rapidi, ma effetto transitorio ü ü Ca Gluconato Insulina + glucosio Bicarbonato (Beta-agonisti) ü Na polistirene (Kayexalate) ü Diuretici dell’ansa (furosemid o tiazidici ü Dialisi damentale la diagnosi ed il trattamento dell’eventuale causa scatenante l’iperkaliem acidosi, ipoaldosteronismo, ipoinsulinismo, iperosm. plasm erapia che riduce il K corporeo va sempre associata a quella della fase di emergen SOPRATTUTTO NEL PAZIENTE OLIGO-ANURICO

IPERPOTASSIEMIA TERAPIA: CONSIDERAZIONI 2 Paziente Oligo-anurico Diuresi < 1 ml/kg/h Paziente con diuresi conservata Diuresi tra 1 -6 ml/kg/h Oligoanuria ed insufficienza renale non sono sempre concetti sovrapponibili, infatti esiste anche la fase poliurica dell’insufficienza renale Un rene normofunzionante impiega circa 6 ore per eliminare l’eccesso di K da paziente oligo-anurico è NECESSARIO avviare le terapie di riduzione del K corpo oltre a quelle della fase di emergenza

Iperpotassiemia Terapia di emergenza K>5. 5 m. Eq/l K>6 m. Eq/l neonati/lattanti K> 6. 5 m. Eq/l Anomalie ECG pretermine Ca Gluconato 10% 0. 5 ml/kg iv in 5 -15 min Ripetibile dopo 5 min Onset azione circa 3 min, durata 30 -60 min Determina stabilizzazione elettrica miocardio Necessario monitoraggio ECG e Sintomatica ECG nella norma Acidosi No Acidosi Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049 Pediatria di Nelson 19 a Edizione

Iperpotassiemia Terapia di emergenza Sintomatica ECG nella norma Acidosi Na. HCO 3 1 m. Eq/kg No Acidosi Insulina iv 0. 1 -0. 6 U/kg/h + glucosio iv 0. 5 -1 g/kg/h (ovvero 5 -10 ml/kg/h glucosata 10%) iv Diluito in bidistillata Infusione in 30 -60 min Onset azione 15 -30 min Ripetibile Durata circa 6 ore Onset azione 20 -30 Monitoraggio ogni ora della glicemia min Durata alcune ore (circa 6) Beta Agonisti (salbutamolo, albuterolo) per via inalatoria o iv: rapidi, ma necessità di dosaggi elevati, utili da soli ? ? Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049 Pediatria di Nelson 19 a

Terapie che riducono il K corporeo Diuretici dell’ansa o tiazidici Es. Furosemide 1 -2 mg/kg iv Se Insufficienza renale aumentare dosi (fino a max 5 -6 mg/kg) Inutile se paziente oligo. Na polistirene (Kayekalate) 1 g/kg/die anurico Avviarle in associazione alla terapia di emergenza In 2 -3 somministrazioni/die, per os o rettale Resina a scambio Na/K, azione a livello intestinale Onset azione 2 ore, durata alcune ore Rischio ostruzione e necrosi intestinale (neonati/prematuri) Aumento del pool di Na dell’organismo Dialisi Paziente in pericolo di vita considera sempre la dialisi, necessaria se oligoanurico ü Paziente oligo-anurico in condizioni life threatening (aritmie, paralisi respiratoria) ü Condizioni life threatening nonostante la terapia farmacologica

Pseudoipokalie mia (forma spuria) Leucocito si Trombocito si NPT Anoressia Nervosa IPOPOTASSIEMIA <3, 5 m. Eq/l Ridotto Intake Shift Intracellulare Aumento Perdite Renali K+ur>20 m. Eq/l Extrarenali K+ur<20 m. Eq/l Ø Alcalosi Ø Eccesso di Insulina Ø Beta Agonisti ü Tireotossicosi ü S. Da Rialimentazione ü Intossicazione da: Bario, cloruro di Cesio, Toluene ü Paralisi periodica ipo. K Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049

IPOPOTASSIEM IA Perdite Extrarenali K+ur<20 m. Eq/l Acidosi metabolica EAB normale Diarrea Abuso di lassativi Fistole gastrointestinali Alcalosi metabolica Vomito Perdite cutanee (Ustioni estese) Drenaggio gastrico Sudorazione profusa in CF Stomie gastrointestinali Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049 Pediatria di Nelson 19 a

IPOPOTASSIEMIA <3, 5 m. Eq/l Perdite Renali K+ur > 20 m. Eq/l Acidosi Metabolica Sindrome di Fanconi Acidosi Tubulare Renale (Eccetto Tipo IV) Diuretici inibitori AC Alcalosi metabolica EAB normale Ipomagnesemia NTA: amfotericina, cisplatino, amminoglicosidi Nefrite tubulo-interstiziale Ripresa dopo IRA (Es. diuresi post-ostruttiva) Diuretci dell’ansa e tiazidici S. Di Bartter S. Di Gitelman S. Di Liddle S. Di Cushing Iperaldosteronismo Eccesso di liquirizia Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049

IPOPOTASSIEMIA <3, 5 m. Eq/l Perdite Renali K+ur > 20 m. Eq/l PRESSIONE ARTERIOSA Ipertensione Normale o Bassa RENINA Bassa Normale o Alta S. Di Fanconi ATR (eccetto tipo 4) S. Di Bartter S. Di Gitelman Diuresi post ostruttiva Recupero post IRA ALDOSTERONE Bass o S. Di Liddle Deficienza 11 ß-OH Intossicazione da liquirizia/ mineralcorticoidi Alto o normale Iperaldosteronismo Primitivo

Ipopotassiemia clinica Astenia Crampi Ipostenia fino a paralisi flaccida Ileo Ritenzione urinaria ARITMIE CARDIACHE Ø Onda T bassa Ø ST depresso Ø QT allungato Ø Comparsa Onda U

IPOPOTASSIEMIA TERAPIA: QUALE K? ü Pharmacotherapy of symptomatic hypokalemia should be with KCl ü KCl raises the serum potassium concentration more quickly ü Potassium bicarbonate is preferred in patients with hypokalemia and metabolic acidosis (somministrereste il bicarbonato in un paziente in ipopotassiemia? ? ) ü Potassium phosphate should be considered only in patients with hypokalemia and hypophosphatemia Pediatric Nephrology 2017, (non dimentichiamo la chetoacidosi diabetica) 32: 2037 -2049

IPOPOTASSIEMIA TERAPIA ASINTOMATICA K 2. 5 -3. 5 m. Eq/l KCl per os 1 -2 m. Eq/kg/die Due/tre somministrazioni/die Controllo K dopo 12 h Dosaggio molto più elevato nei pazienti che «perdono K» es. Tubulopatie SINTOMATICA K < 2. 5 m. Eq/l NO Life Threatening (No Aritmie) KCl 40 m. Eq/l iv periferica in 24 h Max 60 m. Eq/l in vena centrale Diluizione in SF Controllo K dopo 4 -6 h LIFE THREATENING (Aritmie) K< 2. 5 m. Eq/l KCl iv 0. 5 -1 m. Eq/kg in 1 -2 h Diluizione in SF max 40 m. Eq/l Vel max infusione 0. 5 m. Eq/kg/h Monitoraggio ECG Controllo K dopo 2 h Ricercare e trattare sempre le potenziali cause scatenanti l’ipokaliemia: alcalosi, ipomagnesemia, iperaldosteronismo, iperinsulinismo Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 2049 Pediatria di Nelson 19 a Edizione

KCl TERAPIA IV ü Utilizzare KCl 2 m. Eq/ml (soluz. N° 4 Fl. da 10 ml) ü Vel. Max d’infusione 0. 5 m. Eq/kg/h (MAI BOLO IV) ü Diluizione max 40 m. Eq/l (60 m. Eq/l in vena centrale) ü Diluire in SF, non in glucosata (stimola produzione insulina) ü Valutare funzionalità renale e diuresi del paziente ü Necessario monitoraggio ECG (soprattutto se infusione in 1 -2 h) Pediatric Nephrology 2017, 32: 2037 -2049 Pediatria di Nelson 19 a Edizione

Take Home Messages Ø Conoscere i valori di potassiemia normali per età Ø Work-up diagnostico: pseudoiper-ipokaliemia, ridotta/aumentata eliminazione, eccessivo/scarso intake, shift intra/extracellulare Ø Alterazioni elettrocardiografiche correlate Ø Terapia dell’ipokaliemia: infusione in 1 -2 h, infusione in 24 h, supplementazione per os Ø Terapia dell’iperkaliemia: farmaci dell’emergenza e farmaci che riducono il TBK, paziente con diuresi conservata e paziente oligo-anurico

Università Federico II di Napoli Scuola di Specializzazione di Pediatria • Malnutrizion e • NPT Perdite GI Con Acidosi • Diarrea profusa • Malassorbimento • Fistola intestinale e biliare • Enterostomia • Abuso di lassativi Con Alcalosi • Vomito • Drenaggi gastrici • Cloridorrea • Adenoma villoso TERAPIA • • K+ urine >20 m. Eq/l IPOPOTASSEMIA K+ < 3. 5 m. Eq/l K+ urine<20 m. Eq/l Normale/bassa Escludere forma fittizia Perdite Cutanee Alterata Distribuzione K+ • Fibrosi cistica • Ustioni • Eccessiva sudorazion e • Alcalosi Metabolica • Insulina • Β 2 agonisti • Intossicazione Bario, Cesio, toluene • Tireotossicosi SI’ Asintomatica 2. 5 -3. 5 m. Eq/l Pressione Arteriosa • Acidosi Tubulari • Sindrome di Fanconi • Sindrome di Bartter • S. di Gitelman/Ipo. Mg BASS • Diuretici A • Post IRA • Poliuria Post. Aldosteron Ostruttiva e Normale/bass Alto o • • Sindrome di Liddle Pseudoipoaldoster. F. Mineralcorticoidi Abuso di liquirizia Renina ALTA • Mal. Nefrovascol are • Tumori secernenti Renina • Iperaldosteronis mo primitivo No life Threatening (No aritmie) K < 2. 5 m. Eq/l Utilizzare KCl sol. N 4 (Fl 10 ml, 2 m. Eq/ml) Vel. inf. Max 0. 5 m. Eq/Kg/h MAI in bolo e. v. KCl 40 m. Eq/l iv periferica in KCl 1 -2 m. Eq/Kg/die Diluizione in SF max 40 m. Eq/l 24 h 2 -3 somministrazioni/die (60 m. Eq/l in vena centrale) Max 60 m. Eq/l in vena Infusione KCl in 1 -2 h con monitoraggio ECGControllo K dopo 12 h centrale Valutare altri squilibri idroelettrolitici e metabolici Diluizione in SF Valutare funzione renale e diuresi Controllo K dopo 4 -6 h Alta Life Threatening (Aritmie) K < 2. 5 m. Eq/l KCl iv 0. 5 -1 m. Eq/kg in 12 h Diluizione in SF max 40 m. Eq/l Vel inf. Max 0. 5 m. Eq/kg/h Monitoraggio ECG

Università Federico II di Napoli Scuola di Specializzazione di Pediatria IPERPOTASSIEMIA Aumentato Apporto Ridotta Eliminazio ne Escludere forma fittizia Shift Extracellulare Cause Emolisi Nefrologic endocrinologic Rabdomiolisi he he S. Lisi Diuretici risp. K Acidosi Metabolica tumorale ACE inib/sartani Ipoinsulinismo IRA Ipoaldosteronis Necrosi FANS ß-Bloccanti IRC mo tissutale Trimetoprim Tacrolimus Pseudoipolaldo Emorragia int. terminale VLBW Ciclosporina st. (Tipo I e II) Iperosm. Eparina ICS deficit plasm 21 OH Paralisi K > 5, 5 m. Eq/l > 1 anno di vita Insuff. cortico. Sintomatica TERAPIA periodica Anomalie ECG nella K > 6 m. Eq/l in lattanti e neonati a surrenalica familiare norma termine Ca Gluconato 10% 0. 5 K > 6, 5 m. Eq/l in neonati pretermine ml/kg iv in 5 -15 min Riduzione del TBK Acidosi Ripetibile dopo 5 min No Acidosi Kayekalate 1 g/kg/die Na. HCO 3 1 m. Eq/kg Insulina iv 0. 1 -0. 6 U/kg/h + glucosio 0. 5 -1 g/kg/h iv per os o rettale, in 2 -3 iv (ovvero 5 -10 ml/kg/h glucosata 10% ) dosi Furosemide 1 -2 mg/kg iv Diluito in bidistillata (fino a 5 -6 mg/kg in IR) Infusione in 30 -60 Beta-Agonisti (albuterolo, salbutamolo) iv o inalatori min possibile supporto alla terapia Dialisi NPT Trasfusio ni ripetute (Carico os)