Dpistage cancer du col Dr Madani LY MD

Dépistage cancer du col Dr Madani LY MD Ph. D Dr Charles COUTANT

Epidémiologie

EPIDEMIOLOGIE Epidémiologie mondiale (2002) – 493 243 nouveaux cancers du col utérin – 270 000 décès – 2ème cancer de la Femme – 3ème cause de mortalité – 80% : pays en voie de développement EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Ferlay J. Globocan 2002. IARC 2004.

EPIDEMIOLOGIE Perspectives France (2000) Ø 3 387 nouveaux cas Incidence = - 31% diagnostiqués – 8ème rang des cancers chez la femme Ø 1 004 décès recensés – 15ème rang des cancers chez la femme – 2ème chez les femmes de moins de 45 ans EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003. Mortalité = - 48%

EPIDEMIOLOGIE Pourquoi une baisse d’incidence ? Ø Dépistage cytologique (Papanicolaou 1943) Ø Histoire naturelle connue (Zur Hausen 1984) – Lésions prémalignes – HPV : agent oncogène Traitement des lésions précancéreuses EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

EPIDEMIOLOGIE Cytologie / Histologie Risque de progression Bethesda Cytologie L SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) H SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ASC-US ASC-H AGC (faveur ou non endomètre) Richart Histologie Virale infection CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer invasif AS-CUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (atypies mal définies) LSIL or DEPISTAGE HSIL – Low-or: High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (Lésions intraépithéliales de bas grade et de haut grade) RESULTATS Solomon D et al. The 2001 Bethesda system JAMA 2002 ; 287 : 2114 -9

EPIDEMIOLOGIE Le cancer du col est un cancer viro-induit Le pré-requis indispensable au développement de LESIONS (PRE-MALIGNES & MALIGNES) est la PERSISTANCE du VIRUS HPV (à HAUT RISQUE) : L’HPV est présent dans presque 100% des cancers : il s’agit d’un agent nécessaire mais non suffisant EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE Munoz N. Epidemiologie classification of human

EPIDEMIOLOGIE Cofacteurs potentiels – Tabac (consommation en cours) – I. S. T. (Chlamydia T. , HSV II) – Facteurs liés à l’hôte (HLA, génétiques…) – Contraception estro-progestative ? ? ? – Grossesses ? ? ? EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE Franco EL. Cervical cancer : epidemiology, prevention and the

EPIDEMIOLOGIE Risque Cumulatif d’infection HPV après le 1 er rapport sexuel entre 15 & 19 ans HPV : marqueur d’activité sexuelle 4 ans après le début des expériences sexuelles, EPIDEMIOLOGIE S. High incidence plus de la moitié Collins des jeunes fillesof ont rencontré l’HPV ANALYTIQUE cervical human papillomavirus

EPIDEMIOLOGIE Infection HPV : banale si transitoire – Clairance dans la majorité des cas – en 1 an environ – dépend du génotype et de l’âge – Rôle du tabagisme actif +++ – Seule la persistance de l’infection expose au risque de lésions

VIROLOGIE Virus HPV • Famille des Papovaviridae • > 200 génotypes • Capside protidique ( vaccin) • ADN circulaire double brin • 7900 pb VIRUS HPV Burd E. Human papillomavirus and cervical cancer. Clinical

VIROLOGIE HPV : caractéristiques phylogénétiques HPV 1 principale cause de verrue vulgaire HPV 5 cutané HPV 47 HPV 8 HPV bas risque HPV 6 HPV 11 HPV 16 muqueux haut risque VIRUS HPV impliqués dans les condylomes Acuminés (90%) de Villiers EM. Classification of papillomaviruses. Virology principaux types retrouvés dans 45 et autres les cancers Anogénitaux (70%) 31 et autres HPV 18

VIROLOGIE La Zone de Jonction PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS HPV-

VIROLOGIE Progression histologique Infection HPV HR PERSISTANTE Clairance virale PHYSIOPATHOLOGIE : LESIONS HPV- Nobbenhuis MA. Lancet 1999; 354: 20 -5. Woodman CB.

Pathologie HPV = 416 Millions € / an en France Condylomes : 54 M€ ; 12% Cancers invasifs: 44 M€; 9% Traitement des lésions cervicales (hors cancer) : 28 M€ ; 6% Exploration des frottis anormaux : 22 M€ ; 5% Frottis : 318 M€ ; 68% Bergeron et al. Gynecol Obstet Fertil. 2006; 34: 1036 -42.

Dépistage et diagnostic

L’enjeu …

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC Dépistage par FCU : ANAES Ø Toutes les femmes : – asymptomatiques – ayant ou ayant eu une activité sexuelle – âgées de 25 à 65 ans Ø Début : 2 frottis à 1 an d’intervalle Ø Puis (FCU normal) : 1 FCU / 3 ans DEPISTAGE : ETAT ACTUEL Recommandations ANAES Conduite à tenir devant une

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC Modalités du Dépistage en France Ø Spontané – Individuel – Non Organisé Ø 6 millions de FCU / an : – taux de couverture 20 -49 ans: 60% – taux de couverture 50 -59 ans: 48% – EVE (Bas Rhin) : >80% 1000 Décès par an (1) 3387 Nouveaux cancers du col par an (1) 15 600 (0, 26%) Lésions de haut grade (HSIL–CIN 2/3) (2) 69 000 (1, 15%) Lésions de bas grade (LSIL-CIN 1) (2) 85 200 (1, 42%) 6 000 1 -Exbrayat C. In. VS 2003 ; 107 -112. DEPISTAGE 2. BEH 02/2005. : ETAT 3. ANAES, ACTUELsept 2002. ASC-US (2) Frottis cervicaux / an (3)

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC Cancer du col = Dépistage insuffisant Ø 148 femmes ayant un cancer du col – région du Nord, age moyen = 49 ans (26 – 86 ans) – 1996 à 1999 Ø K invasif : épidermoïde = 81%, adéno K = 17%, mixte = 2% – Aucun FCU = 36, 5% – FCU > 3 ans = 34, 5% – FCU réguliers = 17, 9% – Perdues de vue. Mubiayi = 8, 1% N. Histoire du suivi DEPISTAGE : ETAT ACTUEL cytologique de 148 femmes Mubiayi N et al. , Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 210 -7

Classification cytologique (1) q NIL/M : Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) q Anomalies des cellules épithéliales – LSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion) – HSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (High grade Squamous Intraepithelial Lesion) – ASC : Atypies cellulaires malpighiennes (Atypical Squamous Cells) • ASC-US Atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) • ASC-H Atypies cellulaires malpighiennes ne permettant pas d ’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL)

Classification cytologique (2) q Anomalies des cellules glandulaires – AGC : Atypies des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) • Cellules endocervicales • Cellules endométriales • Cellules glandulaires sans autre précision – NOS : Atypies des cellules glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie – AIS : Adénocarcinome endocervical in situ – Adénocarcinomes : endocervical, endométrial, extra utérin ou d’origine non précisée

Corrélation cytologie / histologiques Ø LSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade – 65% de bas grade – 20% de haut grade – 15% normal Ø HSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade – 80% de haut grade Ø ASC : Atypies cellulaires malpighiennes – ASC-US (90 à 95% des ASC) – 70% normal – 20% de bas grade – 10% de haut grade – ASC-H (5 à 10% des ASC) – 40% de haut grade

Frottis ASC US Ø Un laboratoire doit avoir environ 2% de FCV ASC US – Si < 2% : risque de faux négatifs – Si > 5% : inacceptable

Evolution naturelle d’une dysplasie

CAT en cas de FCU ASC-US – 70% normal – 20% BG – 10% HG • COLPOSCOPIE avec BIOPSIES d’emblée • FCV de contrôle à 6 mois – Normal : FCV à 1 an – Sinon : COLPOSCOPIE avec BIOPSIES • RECHERCHE d’HPV A HAUT RISQUE – Négative : FCV à 1 an – Sinon : COLPOSCOPIE avec BIOPSIES

• TRANSFORMATION ATYPIQUE DE GRADE 2 – Examen sans préparation Ø Inflammation Ø zones rouges, congestives, sans limitées nettes Ø Surface lisse ou mamelonnée Ø Zone de jonction ? Ø Utilisation de lumière verte : – vascularisation anarchique avec gros vaisseaux rigides, sans arborescence, avec un trajet court.

• TRANSFORMATION ATYPIQUE DE GRADE 2 – Application d’acide acétique Ø Zone acidophile, blanc mate, irrégulière, épaisse, en surélévation par rapport au tissus normal. Ø = extrême richesse protéique des cellules dysplasiques. Ø Evolution centrifuge Ø Erosions, failles, ponctuations : remontées conjonctivo-vasculaire du chorion dans l’épithélium pathologique. Ø Mosaïque : orifices glandulaires déformés

• TRANSFORMATION ATYPIQUE DE GRADE 2 – Application de Lugol Ø Zone iodo négative, jaune paille, à limites floues Ø = absence de maturation donc pas de charge en glycogène Biopsies : ® Dysplasie de haut grade

Condylomes vaginaux

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