ADENOMUL DE PROSTATA Prostata gland anex a aparatului

ADENOMUL DE PROSTATA

Prostata glandă anexă a aparatului genital masculin situată în spaţiul subperitoneal pelvin, retropubian şi prerectal, în loja prostatică 25 -30 g 4 cm (cranio-caudal) /3, 5 cm (transversal) /2, 5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientată superior şi apexul inferior străbătută de uretra prostatică

Vezica urinara Uretra prostatica Prostata Canalele de deschidere ale ductelor ejaculatorii Sfincterul uretral extern Kirby R et al (Eds) Textbook of BPH 1996

Prostata formată din capsulă şi parenchim componenta epitelială / stromă = 45%/55% glandă cu secreţie exocrină – lichid prostatic – p. H=6, 5 – bogată în enzime proteolitice – conţine zinc (intervine în apărarea antimicrobiană) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine şi acid citric

Prostata glandă hormono-dependentă – testosteronul influenţează în special porţiunea epitelială (acinii glandulari) – estrogenii influenţează în special stroma prostatică – prolactina potenţează acţiunea testosteronului şi fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice – inhibina reglează circuitul hipofizăprostată-testicul

Prostata – împărţire anatomică lob anterior - foarte puţin dezvoltat lob posterior - reprezintă partea periferică a prostatei lob median - situat spre colul vezical doi lobi laterali

Prostata – împărţire anatomo-clinică prostata centrală (periuretrală) situată de la baza glandei până la veru montanum, la acest nivel dezvoltându-se de obicei adenomul de prostată periferică, din care se dezvoltă în special adenocarcinomul de prostată

Prostata – împărţirea Mc. Neal zonă centrală (în jurul uretrei prostatice) zonă tranziţională zonă periferică

Sectiune laterala printr-o prostata normala Perete vezical Zona tranzitionala Uretra Zona periferica Ducte ejaculatorii Vezicule seminale Zona centrala Zona periferica

Sectiune frontala printr-o prostata normala Zona centrala Zona tranzitionala Zona periferica

Sectiune transversala printr-o prostata normala Uretra Zona periferica Zona tranzitionala Zona centrala

Sectiune axiala prin prostata – aspect RMN

Sectiune frontala prin prostata – aspect RMN

Adenomul de prostata Tumoră benignă, omogenă, încapsulată, care se dezvoltă în prostata centrală, supramontanal, prespermatic şi intrasfincterian (sfincter neted).

Etiopatogenie incomplet elucidată alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii, dar nu şi declanşarea acesteia. Debutul real este microscopic în jurul vârstei de 45 de ani Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani au adenom de prostată macroscopic

Etiologia BPH Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen responsabil de hipertrofia prostatei 5 -reductaza Inhibitorii de 5 -reductaza suprima formarea DHT Adaptat dupa Kirby R et al (Eds). Shared Care for Prostatic Diseases 1995

Anatomie patologica Macroscopic doi lobi laterali aproximativ egali ca volum uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata. greutatea variaza de la 10 -20 g pana la 150 -250 g

Anatomie patologica Microscopic tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care compartimenteaza adenomul în lobuli). lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si musculare. 3 elemente tisulare (varietati AP): – – – acini glandulari fibre musculare netede (majoritare) fibre conjunctive pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.

BPH: histologie Sectiuni transverse prin prostata

Tesut adenomatos Celule bazale (A) Celule secretorii (B) (inalte, columnare) B B A Stroma Coloratie Hematoxilina eozina (200 x)

Manifestari clinice Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze: – faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical); – faza de retentie de urina cu: retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml. ) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml. ). – faza de asistolie (retentie completa de urina).

Simptomatologie polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna disurie (mictiune cu efort) mictiune imperioasa hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului piurie (cand se supraadauga infectia) falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".

Repercusiunile obstacolului subvezical hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului (vezica "de lupta" cu celule si coloane) ü diverticulii vezicali dobanditi ü rezidiul vezical (< 300 ml. ) ü retentia cronica incompletã de urinã cu distensie vezicala (> 300 ml. ) ü retentia completa de urina (glob vezical) ü litiaza vezicala ü

Repercusiunile obstacolului subvezical Vezica "de lupta" cu celule si coloane

Repercusiunile obstacolului subvezical Ø afectarea jonctiunii ureterovezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo‑caliceala si reflux pielo-renal Ø infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale.

Examen clinic inspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastrica examenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala

Examen clinic Inspectia regiunii hipogastrice ü deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina

Examen clinic Palparea si percutia regiunii hipogastrice ü Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului) ü Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie.

Examen clinic Examenul lombelor ü Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi

Examen clinic Tuseu rectal cu palpare bimanuala ü dupa ce pacientul a urinat ü evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei ü Caractere ü crestere de volum (>3/4 cm) sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) ü nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) ü mobila ü vezicule seminale nepalpabile ü ü In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR

Evaluare clinica “Scorurile prostatice” – Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice – apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor – nu sunt “real” obiective – difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul – Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata – IPSS – cel mai utilizat

Scorul IPSS deloc mai puţin de 1 dată din 5 mai puţin de 1/2 din timp aprox. 1/2 din timp mai mult de 1/2 din timp aproape întot deauna 1. În În ultima lună cât de des aţi avut senzaţia că că nu nu aţi golit complet vezica după ce aţi terminat vezica după ce aţi terminat de urinat? 0 1 2 3 4 5 2. În a trebuit să 2. În ultima lună cât de des a să urinaţi din nou la mai puţin de 2 ore după ultima urinare? 0 1 2 3 4 5 3. În În ultima lună cât de des s-a întâmplat, ca în în timp întâmplat, ca timp ce ce urinaţi să să se oprească jetul pentru ca apoi să se reia? ? să se reia 0 1 2 3 4 5 4. În În ultima lună, cât de des vi s-a părut dificil să să amânaţi urinatul? 0 1 2 3 4 5 5. În cât de des aţi avut 5. În ultima lună, cât de des aţi avut un jet urinar slab? 0 1 2 3 4 5 6. În În ultima lună, cât de des a trebuit să să împingeţi sau să să forţaţi începutul urinatului? ? începutul urinatului 0 1 2 3 4 5 7. În de câte ori 7. În ultima lună, de ori v-aţi trezit să urinaţi noaptea? ? să urinaţi noaptea deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau mai multe ori 0 1 2 3 4 5

Diagnostic diferential ü adenocarcinom de prostata Ø Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune ü prostatita acuta (abces prostatic) Ø Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta ü litiaza vezicala - calcul inclavat in col Ø Patognomonic – urinarea in “ 2 timpi” cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei

Diagnostic diferential ü ü ü adenocarcinom de prostata prostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in col tumora vezicala cu dezvoltare in col stricturi uretrale calculi uretrali tumori uretrale stenoza de meat uretral fimoza, parafimoza vezica neurologica dissinergism uretrovezical corpi straini uretrali sau vezicali.

Complicatii Retentie de urina ü Retentie incompleta fara distensie vezicala ü Retentie completa cu distensie vezicala ü Retentie completa de urina ü Glob vezical dureros ü Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala

Complicatii ü Retentie de urina ü Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita) ü Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta) ü Litiaza vezicala ü Diverticuli vezicali dobanditi ü Insuficienta renala ü Tumori vezicale carcinogeni urinari) (consecutive stazei urinii ce contine

Explorari paraclinice Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica Uretrocistoscopie

1. Analize uzuale Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura. PSA cu free PSA

PSA Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen) VN: 0 – 4 ng/ml PSA creste cu 0. 3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA – fractiunea libera a PSA Raportul Free PSA / PSA total: < 19% - suspiciune ADK > 19% - patologie prostatica benigna Structura PSA

2. Ecografia Endorectala – cea mai importanta Abdominala ü Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior. ü Apreciaza: – – Marimea Raporturile Structura Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

Ecografie endorectala (adenom de prostata de 5/3 cm)

Ecografie endorectala (acelasi caz – alta sectiune)

Ecografia 3 D Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul de investigatie al adenomului de prostata

Achizitia imaginilor in mai multe planuri si imagine ecografica 3 D a adenomului de prostata

Ecografie endorectala cu substanta de contrast

3. Probe urodinamice Apreciaza gradul obstructiei subvezicale (gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezicosfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice) Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala) Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat) Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor) Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.

Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata

4. Explorari radiologice RRVS Urografia intravenoasa Uretrocistografia retrograda

RRVS Poate evidentia • Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare • Litiaza vezicala secundara • Calcificari prostatice RRVS Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata

Urografia intravenoasa Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia: Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: “vezica cu dublu contur” Diverticuli vezicali Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate Ascensionarea planseului vezical si uretere “in carlig de undita” sau “in J” Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median) Vezica semilunara Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de prostata) Uretra prostatica “in lama de iatagan” Reziduu vezical postmictional

UIV Vezica urinara de lupta Amprenta prostatica voluminoasa

UIV Vezica urinara de lupta Amprenta prostatica voluminoasa

UIV Adenom de prostata Lob median

UIV Adenom de prostata Diverticuli vezicali

Uretrocistografia retrograda Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale. Diverticuli vezicali obiectivati pe uretrocistografie retrograda

Tomografia computerizata Putine date suplimentare in cazul adenomului Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale Uretrocistoscopia Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament Alternative de tratament: Medical Chirurgical Endourologic

Particularitati in alegerea tratamentului 1. Marimea adenomului Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 – 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15 -30 g) pot fi foarte disectaziante Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala) Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical

Particularitati in alegerea tratamentului 2. Localizarea 3. Componenta histologica a adenomului prostatic In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP. In lobii laterali – adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR. Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomul trilobat Ar necesita punctie prostatica endorectala Nu a intrat in uzanta Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante)

Particularitati in alegerea tratamentului 3. 4. 5. Asocierea clinica: Zone dure – biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA Adenomita – tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 – 14 zile Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat. Episoade de RCU in antecedente De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic Teste urodinamice Gradul obstructiei

Particularitati in alegerea tratamentului 6. Investigatia radiologica Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala) Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica) 7. Varsta pacientului Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual 8. Posibilitati tehnice 9. Optiunea pacientului

Tratament medical Exista 2 principii terapeutice: Alfa – blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare.

Alfa - blocantele Blocheaza alfa 1 -adrenoreceptorii (alfa 1 A, 1 B, 1 C, 1 D). Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei. Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc.

Inhibitori de 5 alfa reductaza Finasterid, Dutasterid Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostatic Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR

Tratament chirurgical Adenomectomie transvezicala

Tratament endourologic TURP TUIP

Tratament endourologic Ablatie cu Laser (Green Laser) Termoterapie TUNA HIFU

Alte procedee minim invazive Senturile prostatice (Memokath)