DOKUMENTASJON JOURNALFRING Charlotte Loraas Fagermoen Manuellterapeut MSc Hvordan

DOKUMENTASJON & JOURNALFØRING Charlotte Loraas Fagermoen Manuellterapeut MSc

Hvordan fører DU journal? Hvilke rutiner har DU for journalføring?

Helsepersonelloven § 39: Den som yter helsehjelp, nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient

FORSKRIFT OM FRIVILLIG REGISTERORDNING FOR UTØVERE AV ALTERNATIV BEHANDLING Nr. 5 – plikt til å behandle helse- og personopplysninger på en forsvarlig måte § For å bli godkjent må utøverorganisasjonen ha vedtektsfestet at organisasjonens medlemmer må forplikte seg til å behandle helse- og personopplysninger på en forsvarlig måte. Av § 4 i lov om alternativ behandling av sykdom mv. fremgår at alternative behandlere i tillegg er pålagt taushetsplikt. § Vilkåret innebærer ikke at alternative behandler pålegges en dokumentasjonsplikt tilsvarende den plikt helsepersonell har til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 og § 40, og vilkåret innebærer dermed ikke en plikt for behandleren til ut fra en faglig vurdering å sørge for å dokumentere de undersøkelser som er gjort, den behandling som er igangsatt, effekten av disse og lignende.

FORSKRIFT OM FRIVILLIG REGISTERORDNING FOR UTØVERE AV ALTERNATIV BEHANDLING

1. Arbeidsverktøy for behandling og oppfølging av pasienten, både for behandler og annet helsepersonell som senere krever tilgang til pasientopplysningene 2. Dokumentasjon på den enkeltes yrkesutøvelse Både Helsetilsynet og domstolene legger stor vekt på pasientjournalen når de i forbindelse med en tilsynssak vurderer om det foreligger brudd på helselovgivningen

HVA SIER LOVVERKET? Utdypet i forskrift om pasientjournal § 8.

STATENS HELSEPERSONELLNEMD HAR VURDERT AT: “STIKKORDSMESSIGE, SVÆRT KORTFATTEDE JOURNALNOTATER UTEN STRUKTUR OG SAMMENHENG ER I STRID MED HELSEPERSONELLOVEN § 40 (KRAV TIL INNHOLD)”

INNSYNSRETT I JOURNAL Pasient- og brukerrettighetsloven § 5 -1 og helsepersonelloven § 41 gir pasienten rett til innsyn i egen journal og rett til medvirkning (mål/tiltak) Helsepersonell har plikt til å gi innsyn til de som har rett til innsyn med pasientens samtykke Innsynsretten er et viktig virkemiddel for å realisere pasientens rett til - informasjon om og medvirkning i helsehjelpen - rett til å klage på rettighetsbrudd og søke erstatning

§ Helsepersonell har taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21 - 25 § Taushetsplikten er ikke til hinder for at annet helsepersonell får tilgang til pasientjournalen, dersom dette er nødvendig § Forbud mot å lese, søke etter, tilegne seg, bruke eller besitte taushetsbelagte opplysninger i pasientjournal uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten § Helsepersonell skal hindre uvedkommende innsyn i pasientjournalen

HVA HVORDAN RESULTAT HVORFOR PLAN

Status/utvikling: § Status beskrevet med pasientens egne ord § Bør ha med en form for relevant objektiv status Undersøkelse/screening: § Pasientens viktigste dysfunksjon Tiltak: § Hva, hvordan, hvor mye/hvor lenge Re-undersøkelse (etter behandling/hvert tiltak): § Pasientens viktigste dysfunksjon Plan videre: § Hjemmeøvelser, plan for neste behandling, tanker om progresjon, evt valg å ta stilling til

DAGENS QUIZ HVILKE AV DISSE ER ET MALIGNT MELANOM?

VIKTIGE PUNKTER VED SCREENING!

SEND TIL LEGEN § Nyoppdagede kuler eller knuter. Størrelse over 5 cm, eller lokalisasjon dypere enn huden § § § § skal til MR. (Lymfeknuter >2 cm) Forandring i kuler eller knuter eller føflekker Palpabel, fiksert, irregulær klump i bryst, aksille eller andre steder Forstørrede lymfeknuter, forandring i lymfeknuter Residiv kan presentere som en enkelt kul, en blek eller rød knutelike under hudoverflaten, hevelse eller «smilehull» i huden, eller et rødt utslett Om de tidlige tegnene på kreft er til stede Enhver uforklarlig blødning Tegn på metastase hos personer som har hatt kreft før Enhver mann med bekken, lyske, IS eller korsryggsmerte sammen med isjas og tidligere prostatakreft

PASIENT KASUISTIKK Mann på 69 år kommer til deg for massasje for å redusere smerter i legg og ankel etter et overtråkk for 6 uker siden. Han oppsøker deg fordi han har hatt gode resultater hos deg tidligere. Han ønsker å bli kvitt smertene, da han fortsatt ikke greier å løpe i skogen. Han tar av buksa under konsultasjonen, og du observerer at den ene leggen er hoven, varm og har noe mørkere farge enn den andre. § Hva tenker du? § Hva gjør du i denne konsultasjonen?

TILBAKEMELDING TIL LEGE Viktige beskjeder ved mangelfull eller uventet utvikling, endring i symptomer, som ved mistanke om annen medisinsk underliggende tilstand: § Underbygge mistanke så konkret som mulig § Forslag på alternativ(e) hypotese/tilstand og undersøkelser for å vurdere disse § Ved manglende effekt av behandling eller forverring av symptomer

(HELSEPERSONELLOVEN § 45 A)