DEMENS VANSKELEG OPPFRSELOG MEDISINAR OVERLEGE GRO SELS OLAVIKEN

DEMENS, VANSKELEG OPPFØRSELOG MEDISINAR OVERLEGE GRO SELÅS OLAVIKEN 25. 10. 18

KVA VIL EG MED DETTE ◦ Krevjande symptom / sjukdom ◦ Medisinar – viss vi må ◦ Korleis bruke medisinar rett

APSD=åtferdsmessige og psykologiske symptom ved demens Demenssjukdom med tillegg av ein eller fleire av desse: ◦ ◦ ◦ ◦ Søvnforstyrringar Angst Apati Depresjon Psykose inkl hallusinasjonar , vrangførestillingar og misidentifikasjon Agitasjon inkl. vandring og roping Aggresjon ◦ Førekomst: hos 50% av personar med demens førekjem depresjon, angst eller psykose ◦ APSD: ved alle typar demens og MCI ◦ Ref. Norsk legemiddelhandbok 2013, Neuropsychiatr Dis Treat 2018; Masopust et al

UTFORDRINGAR ved medisinbruk ◦ Gamle, skrøpelege pasientar ◦ Hjernen toler lite ◦ Høg risiko for biverknader ◦ Pasientar med APSD kan vere vanskelege å handtere både heime og på sjukeheim ◦ Symptoma er skremmande og plagsame ◦ Konsekvensane av symptoma kan vere alvorlege ◦ ◦ For den det gjeld For dei rundt: Pårørande, personale, medpasientar ◦ Døme Lewy body -demens: Visuelle hallusinasjonar typisk. Høg grad av stress for pårørande, fallerer raskt, behov for sjukeheim ◦ Grundig kartlegging er ideelt, men ofte vanskeleg å få til ◦ Miljøtiltak først er også ideelt, men ikkje alltid tilstrekkeleg

JA TAKK : MILJØTILTAK OG MEDISINAR Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-ND Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-NC

Psykose - Primær/sekundær (funksjonell/organisk) Hallusinasjoner Sanseopplevelse uten kjent ytre stimulering Vrangforestillinger (delusions) Feilaktig oppfatning om virkeligheten som ikke deles i samme religion eller kultur Paranoide Andre Syn Hørsel Lukt, smak, taktil Grandiose Paranoide forestillinger (ideations) Erotomaniske Somatiske Selvhenførende «Avgrensning» Tanke disorg.

Psykotiske symptom ved demens Hallusinasjonar: sanseopplevingar utan kjend ytre stimulus Vrangførestillingar: falsk oppfatting av røynd Misidentifikasjon: forveksle eit bilete i spegelen, ektefellen er ein kopi ( Capgras syndrom)

Agitasjon ◦ Smertefull indre spenning kombinert med overaktivitet ◦ Førekjem ved fleire ulike tilstandar, inkl. demens -psykose -agitert depresjon -delirium -som biverknad av td psykofarmaka ( akatisi= kribling i muskulatur, kan vere vanskeleg å skilje) Slår ut i t. d. uro vandring roping Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-NC-ND

Aggresjon ◦ Element i andre psykiske og somatiske tilstandar ◦ Fysisk – klyping, kloring, lugging, slag, spark, biting… ◦ Verbal- utskjelling, roping, «kadling» ◦ Frontale skader: Manglande eigensensur, manglande sperrer

ERFARING FRÅ PRAKSIS ◦ Vi har forsøkt «alt» , nå orkar vi ikkje meir ◦ Vi har ikkje fleire folk eller ressursar å sette inn ◦ Medpasientar og personale er redde / slitne ◦ Heile avdelinga er prega av utagering / vald/ støy ◦ Vanskeleg å få undersøkt pas. – motset seg forsøk ◦ Medisinering: «Det hastar» ◦ Legevaktslege eller vikar ◦ Quick fix løysingar: risiko for Haldol, Stesolid. . Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-SA-NC

TILTAK: UNDERSØK FØRST ◦ Somatisk status ◦ Blodprøver og EKG. Obs arytmiar, forlenga QTc- intervall ◦ Nevrologi: parkinsonisme? ◦ Tenner og munnhole. TA UT GEBISS ◦ Naturlege funksjonar: obstipasjon, urinretensjon, søvn, appetitt/ vekt ◦ Sansedefektar – syn og høyrsel. ØYRESKYLLING ◦ Still diagnoser: Kva type demens, mistanke delirium, depresjon med psykose, andre tilstandar. Tidlegare sjukdom som kan forklare. ◦ Andre medisinar ? LEGEMIDDELGJENNOMGANG? ◦ Toksisk påverknad- naturlegemiddel, rus, anna

PSYKOSOSIALE FAKTORAR VED APSD ◦ Førebygge tilspissa situasjonar: ◦ ◦ Trivsel i avdelinga, avleiing, stimulering, aktivitetar Forhold til medpasientar og personale Kommunikasjon Kontakt med pårørande Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY

KARTLEGGING OG SAMTALE ◦ Bruke skjema for å kartlegge åtferd gjennom døgnet ◦ NPI = THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY – ligg på Helsebiblioteket ◦ Snakk med pasienten – kva tenker du ◦ Snakk med pårørande- kva tenker de ◦ Samle alle data, lag ei gruppe, bruk tilsynslege evt alderspsykiatrisk team- få til ein god diskusjon ◦ TID- modellen- nyttig Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-SA-NC

HANDTERE PSYKOTISKE SYMPTOM ◦ Kartlegge ◦ Kva type symptom, kor alvorlege, når oppstår dei, kva hjelper… ◦ Utelukke andre årsaker ◦ Rusmiddel, fysisk sjukdom, andre medisinar, andre hjernesjukdommar Gjer noko med utløysande faktorar. Juster antiparkinson-medikasjon. ◦ Visuelle teknikkar- sjå i ei anna retning, fokuser meir presist på noko anna ◦ Kognitive teknikkar-lys på om natta, vent på at hallusinasjonen skal bli borte, overtyd deg sjølv om at fenomenet ikkje eksisterer ◦ Interaktive teknikkar- snakk med nokon, sjekk ut fenomenet

HANDTERE AGITASJON OG AGGRESJON ◦ Gjer noko med mistenkte årsaker ◦ Forstå kvifor: tenk bio-psyko- sosialt ◦ Forsøk på å stoppe pas. som vil heim- betre med GPS? ◦ Bruk medisinar ved alvorlege tilfelle- pas. til fare for seg sjølv eller andre

AKTUELLE MEDISINAR VED APSD ◦ Cholinesterasehemmarar ARICEPT, EXELON, REMINYL ◦ Memantin EBIXA ◦ Antipsykotika OLANZAPIN, RISPERDAL, ABILIFY, QUETIAPIN /SEROQUEL, LEPONEX/CLOZAPIN ◦ Antidepressiva SSRI, SNRI osv ◦ Benzodiazepin SOBRIL, VIVAL osv ◦ Antiepileptika TEGRETOL, ORFIRIL

KORLEIS BRUKE ANTIDEMENSMEDISINAR VED APSD ◦ Dag Aarsland: alle pas. med DLB bør ha cholinesterasehemmarar ( foredrag landskonferanse Stavanger 2016). Men obs: Bradykardi- risiko ◦ Clive Ballard, same konferanse: kanskje klokt å starte med cholinesterasehemmarar ved APSD, overgang til antipsykotika seinare? Kan ha effekt på vrangførestillingar og hallusinasjonar.

KORLEIS BRUKE ANTIPSYKOTIKA I ◦ Indikasjon: Når alt anna er prøvd. Drøft med pas. , personale, pårørande ◦ Fordelar > ulemper ◦ Vurder risiko for biverknader ◦ Antipsykotika: Låge dosar. Evaluer effekt. Status kvar 3. mnd. ◦ Seponer evt antipsykotika etter 12 veker ( CATIE-AD: Ved utilstrekkeleg betring etter 2 veker vil medikamentet neppe fungere etter ytterlegare 8 veker) ◦ Bruk Quetiapin ved DLB ◦ Ved høge nivå av NPS: Nokre pas. blir dårlege etter seponering ◦ Ved underliggande kronisk psykosesjukdom: Trapp forsiktig ned, men ikkje seponer heilt ◦ Ta bort antikolinergika, benzo, digitalis, diuretika. Obs polyfarmasi

KORLEIS BRUKE ANTIPSYKOTIKA II ◦ Psykotiske symptom ved Parkinsons sjukdom : Bare ved alvorlege symptom. Positiv evidens for klozapin. ( Aarsland, Landskonferanse Hamar 2017) ◦ Alzheimer: Ved alvorlege symptom. Risperidon moderat evidens ◦ Parkinson: Aripiprazol- verd eit forsøk ◦ Ved agitasjon / aggresjon : ◦ « ingen antipsykotika normaliserer slik atferd hvis det ikke er en del av en psykose» ( Engedal, Alderspsykiatri i praksis) ◦ Risperdal 0, 25 - 2 mg døgndose og Olanzapin ( 5 -10 mg døgndose)

BIVERKNADER ANTIPSYKOTIKA ◦ Kardiovaskulære: hjerneslag, falltendens, ortostatisk hypotensjon ◦ Ekstrapyramidale/ motoriske – symptomforverring av Mb Parkinson ◦ Aspirasjonspneumoni ◦ Somnolens ◦ Forverra kognitiv svikt ◦ Malignt nevroleptikasyndrom ◦ Rhabdomyolyse ◦ Nyresvikt

KORLEIS BRUKE ANTIDEPRESSIVA ◦ Antidepressiva mot agitasjon ved AD ◦ Obs forverring av kognitiv svikt ◦ Obs forlenga QTc- tid

BIVERKNADER ANTIDEPRESSIVA ◦ Fall ◦ Brot ◦ Hyponatremi ◦ EKG- forandringar ( forlenga QT- intervall)

KORLEIS BRUKE ANTIEPILEPTIKA ◦ Engedal, Alderspsykiatri (2008): ◦ «I blant kan med hell prøve helt andre farmaka enn antipsykotika ved aggressiv, utfordrende atferd» ◦ Tegretol 100 -200 mg dagleg fordelt på 2 -4 dosar ◦ Orfiril i små dosar 150 - 300 mg fordelt på 2 dosar

KORLEIS BRUKE BENZODIAZEPIN ◦ Ved APSD: ◦ Korttidsverkande ◦ Over kort tid ◦ Obs toleranseutvikling og abstinensrisiko

KJELDER ◦ Lingjærde og Aarre: Psykofarmaka ( 2015) ◦ Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (2013) ◦ Knut Engedal: Lærebok Alderspsykiatri i praksis (2008) ◦ Jacoby m fl: Oxford Textbook of Old Age Psychiatry 2007 ◦ Pubmed: artiklar ◦ Foredrag frå Landskonferanse i alderspsykiatri 2015 -2016 -2017