CONTENTION ET SOINS PALLIATIFS Dr Laure SERRESSE UMASP

CONTENTION ET SOINS PALLIATIFS Dr Laure SERRESSE UMASP Pitié-Salpêtrière

ETAT DES LIEUX • • • Peu de données en France Gériatrie, psychiatrie Peu ou pas enseignée Courante voire banalisée? Dilemme plan clinique et éthique Recommandation de l’ ANAES 2000

DEFINITION • POSTURALE ou ACTIVE • PASSIVE: utilisation de tous moyens qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. • Ex: sangles, ceintures, attaches poignets et chevilles, barrières de lit, draps… • CONTENTION CHIMIQUE: psychotropes, curares

« INDICATIONS » • Plutôt motifs… Sécurité du patient le plus souvent (plus rarement de l’entourage) • Face à un risque réel ou supposé • Risque de chute, auto/hétéroagressivité, déambulation, fugue… • MAIS pas de preuves de l’efficacité! (Etudes contradictoires : moins de chutes sans gravité? ) • Chutes graves plus fréquentes – Fracture, hématome, décès, troubles de la conscience, alitement de plus de 2 j

Sécurité du patient • Agitation/Confusion • Déambulation/Fugue • Nécessité d’une immobilisation temporaire (fracture, phlébite…) • Risque de chute • Préserver matériel de soins (sonde, perfusion, trachéo…)

Sécurité de l’entourage • Agressivité (proches, patients, soignants) • Déambulation dans les autres chambres • Cris ou gémissements intempestifs • Responsabilité judiciaire en cas de chute, de blessure, de fugue… – Peur du risque médico-légal!

PREVALENCE • 7 à 17% services hospitaliers « court séjour » – 3 fois plus chez les sujets âgés que chez les jeunes • 19 à 85% long séjour ou ehpad • « habitude de service » • Perdure souvent une fois posée

MORBIDITE • Immobilisation forcée – Trophiques (macération , plaie, escarre, érythème de contact) – Locomotrices ( ankylose, déconditionnement musculaire, ostéoporose d’immobilisation, sarcopénie, flessum…) – Pulmonaires (encombrement, fausses routes, inhalation) – Nerveuses (compression, paresthésies) – Cognitives (altération des fonctions supérieures, désorientation, confusion) – Troubles du sommeil, de l’hydratation, de la continence, de l’alimentation

Mais aussi… • Diminution de l’autonomie et de la liberté de mouvement • Impossibilité de disposer de son corps pour satisfaire le moindre besoin (se gratter, boire, uriner…) • Troubles du comportement (cris, refus de communiquer, repli, passivité) • Sentiment d’impuissance, d’insécurité, de solitude, d’isolement, incompréhension, peur, anxiété, révolte • Chutes graves plus fréquentes

MORTALITE • Liées à la morbidité de la contention (cf. supra) • Très difficile à évaluer • Complications brutales: Strangulation, asphyxie, chutes mortelles… • Manque de données épidémiologiques précises, récentes et françaises) – 1/1000 en Ehpad USA 1992

Données de la littérature • Majore le risque d’infections nosocomiales (RR=1, 8) et d’apparition d’escarres (RR=1, 4). Lofgren et al, 1989 • Majore le risque de chutes graves: 17 vs 5 Tinetti et al 1991, 25 vs 10 Schleenbaker et al 1994, Capuzeti et al 1996, Engberg et al 2008 • Aggrave la confusion/agitation. Werner et al 1989 • Augmente durée de séjour (20 vs 8 j) et la mortalité (24%vs 3%). Robins et al 1987; Kwok et al 2012

VECU DES PROCHES • Peut être positif: réassurance et diminution de la culpabilité face aux risques • Peut être négatif: colère, incompréhension, mise à distance et espacement des visites, perte de confiance voire conflit avec l’équipe soignante

VECU DES SOIGNANTS Culpabilité, frustration, anxiété… Conflits d’équipe Perte de l’idéal soignant Modification de la relation au patient (qui persiste après la levée de contention) • Ambivalence • Modification de la surveillance ( « fausse sécurité » ) • Banalisation • •

Considérations éthiques • Respect autonomie? • Non malfaisance? (morbi-mortalité) • Bienfaisance? (évite répétition de gestes thérapeutiques nécessaires) • « Maltraitance institutionnelle »

RECOMMANDATIONS • Connaitre les risques de la contention et de l’immobilisation • Savoir évaluer les besoins et les risques • Disposer d’un programme de mise en place et de surveillance adapté (et propre au service) • • Prescription médicale motivée Information du patient et des proches Paradoxe du consentement Surveillance et réévaluation (efficacité, tolérance, indication)

DECISION Pas d’indications absolues Pas de contre-indications absolues En cas d’échec des alternatives mises en place Décision médicale éclairée par l’équipe soignante • Après évaluation des risques et la recherche de causes « contrôlables » et évaluation du rapport bénéfices/risques • •

MODALITES PRATIQUES • Inscription dans le dossier médical des motivations, moyens, durée prévisible, du programme de surveillance et de prévention des risques liés à la contention • Information du patient et de ses proches • Implication des proches s’ils le souhaitent

PRESCRIPTION • Médicale mais processus de décision pluridisciplinaire • Écrite, datée, signées, motifs, durée prévisible, matériel utilisé, risques à prévenir, programmation, surveillance • Réévaluation toutes les 24 h • Même pour les barrières de lit

SURVEILLANCE • Paramètres physiques: – Fonction respiratoire – État cutané – Hydratation – Continence • Paramètres psychologiques: – Perception et vécu de la contention – Maintien d’un contact relationnel

REFERENTIEL PRATIQUE • Cf 10 critères à respecter ANAES 2000

POUR INFO • Nombreux programmes nord-américains pour réduire usage des contentions physiques – Efficaces – Dès la période d’information (avant phase interventionnelle) – Pas d’augmentation des chutes ni des incidents (voire baisse dans certains programmes)

ALTERNATIVES? • Approche médicale et infirmière • Adapter l’environnement • Approche occupationnelle

VIGNETTE CLINIQUE • Monsieur D. 64 ans est atteint d’un glioblastome. Il est grabataire et a des troubles cognitifs. Il fait un épisode de RAU pour lequel il est sondé. Il a tendance à tirer sur sa sonde qui le gêne et l’a même arrachée une fois. Une aide soignante vous demande si une contention mécanique est indiquée. Qu’en pensez vous?

Vignette clinique • Madame F, 72 ans est hospitalisée pour altération de l’état général dans un contexte de cancer du sein métastatique. Elle est veuve, sans enfant. Peu d’entourage. Elle crie et gémit à longueur de journée et même la nuit. Les patients des chambres d’à coté s’en plaignent. Qu’en pensez vous et que proposez vous?