Notion de sdation en soins palliatifs Patrick Kimberg

Notion de sédation en soins palliatifs Patrick Kimberg Promotion COLLIERET 01/11/2020 1

Pourquoi cette intervention sur la sédation en soins palliatifs…. Besoin de considérations pratiques et éthiques dans la prise en charge des personnes en fin de vie…. 01/11/2020 2

objectifs o Comprendre pour expliquer aux Comprendre pour expliquer familles et proches d’une personne en fin de vie o La réalité et les enjeux éthiques dans la décision de la sédation 01/11/2020 3

Différencier : la sédation de l’acte d’euthanasie 01/11/2020 4

la sédation objectif de soulager la personne des : « symptômes réfractaires » 01/11/2020 5

symptômes réfractaires o o o syndromes confusionnels agitation angoisse dyspnée douleurs intenses, hoquet réfractaire. . . 01/11/2020 6

d’euthanasie l’autre a pour but de supprimer la vie. 01/11/2020 7

Une décision éclairée…. . fruit d’une réflexion elle concerne tous les acteurs du soins et les accompagnants… o objectif de bien-être global de la personne malade. 01/11/2020 8

o Que feriez-vous face au désir « d’en finir » exprimé par le patient ? o la loi « Leonetti Claeys » 01/11/2020 9

o Écouter la souffrance du patient o Transmettre au médecin généraliste et à l’EMSP. o En equipe pluri professionnelle, la demande du patient est évaluée et l’avis de la famille est pris en compte. o Etablir clairement le lien avec la nouvelle loi et le caractère illégal de l’euthanasie. 01/11/2020 10

Citez les grands principes de cette loi. Tant que le patient est conscient de sa situation ce sera toujours le patient qui sera consulté et qui décidera. Les principales dispositions de la proposition de loi sont les suivantes : o Droits des malades en fin de vie et devoirs des médecins à l'égard des patients en fin de vie (réécriture de l'article L. 1110 -5 du code de la santé publique). o Droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès, à la demande du patient. o Renforcement du droit pour un patient dûment informé par le professionnel de santé de refuser tout traitement. o Principe d'opposabilité des directives anticipées. o Précision du statut du témoignage de la personne de confiance. 11 o

Mais qu’est-ce que la sédation? 01/11/2020 12

Définition générale Thérapeutique visant à diminuer le niveau de vigilance, de manière transitoire ou prolongée, pouvant aller jusqu'à la perte de conscience o Sedare = apaiser, calmer 01/11/2020 13

La société française d’anesthésie réanimation (en 2001) « l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins. » 01/11/2020 14

La sédation en médecine…. services de réanimation , médecins du SAMU, elle permet au patient de ne pas souffrir et de ne pas avoir conscience de ce qui arrive pendant un laps de temps. Le niveau de sédation atteint est généralement profond. L'adaptation au respirateur est le motif principal. (dérivés morphiniques et benzodiazépines). certaines pathologies (comme un état de mal épileptique/convulsif) requièrent une sédation pour mettre fin aux symptômes. 01/11/2020 15

La sédation continue ou palliative ou terminale 01/11/2020 16

définition o une diminution délibérée du niveau de conscience d’un patient dans la mesure où des symptômes considérés comme réfractaires ne peuvent plus être adéquatement contrôlés. 01/11/2020 17

Diminuer intentionnellement le niveau de conscience du patient…… un moyen …………. non un but. 01/11/2020 18

Le but de la sédation o diminuer la souffrance, physique ou psychique. 01/11/2020 19

La sédation continue est toujours administrée durant la phase finale de la vie du patient 01/11/2020 20

Une des conditions essentielles o la mort est attendue dans un futur proche dans un délai d’une à deux semaines. 01/11/2020 21

c’est Le degré de contrôle de la souffrance et non l’intensité de la réduction de conscience …………. . Qui détermine les doses et la durée des médicaments sédatifs. 01/11/2020 22

Il ne s’agit donc pas d’interrompre ni de raccourcir intentionnellement la vie de la personne. 01/11/2020 23

La sédation continue trois modalités distinctes 01/11/2020 24

1. sédation profonde jusqu’au décès 2. sédation temporaire ou « de répit » 3. sédation en urgence 01/11/2020 25

sédation profonde jusqu’au décès le réveil du patient n’étant plus envisagé 01/11/2020 26

sédation temporaire ou « de répit » le patient pouvant être réveillé selon des conditions pré définies o Visites o stimulation 01/11/2020 27

sédation en urgence En pratique, c’est souvent la combinaison de divers symptômes qui mènent le patient dans une situation insupportable o situation de détresse (situation clinique considérée comme catastrophique. o symptômes réfractaires intolérable(La souffrance qui en découle). 01/11/2020 28

o La sédation terminale n’est en soi pas condamnable dès lors qu’elle constitue une réponse à une situation médicale devenue réfractaire. 01/11/2020 29

Modalités de mise en place 01/11/2020 30

Article L 4311 -1 o Modifié par LOI n° 2012 -1404 du 17 décembre 2012 - art. 52 o Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. 01/11/2020 31

Article R. 4311 -8 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. 01/11/2020 32

C’est avant tout une prescription médicale…. o Le médecin se doit d’être présent au début d’une sédation continue o il doit intervenir selon l’évolution de la situation du patient. o Elle doit être administrée pas à pas en fonction d’un but clairement défini. 01/11/2020 33

article n° 38 code de déontologie médicale: o « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort » 01/11/2020 34

Médicaments de la sédation Les opiacés benzodiazépines 01/11/2020 35

Les opiacés, ne conviennent pas pour : « induire » une sédation. Mais…. Le fait de paraître inconscient n’exclut pas de ressentir la douleur et le traitement antalgique précédemment prescrit doit être maintenu. 01/11/2020 36

posologie anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle. le plus souvent administré en association à d’autres agents : o anesthésiques intraveineux, o anesthésiques volatils, o benzodiazépines. La posologie est variable selon la technique anesthésique, l’état du patient et les modalités de contrôle de la ventilation. 01/11/2020 37

sufentanyl o Sédation prolongée de patients ventilés : 0, 2 à 2 microgrammes/kg/heure, 0, 2 à 2 microgrammes/kg/heure selon le degré de sédation nécessaire et les doses respectives des produits éventuellem ent associés. 01/11/2020 38

Les effets secondaires des morphiniques o retard de transit intestinal. o nausées, o rétention urinaire o hallucinations visuelles, o myoclonies, o dépression respiratoire, 01/11/2020 o provoquées par une dose excessive………… sont très mal vécues par l’entourage. 39

benzodiazépines o Midazolam Hypnovel® o le diazépam VALIUM ® o le clonazépam Klonopin ®, Rivotril ® 01/11/2020 40

Effets recherchés et attendus o Ces traitements induisent des effets similaires à un coma, la personne ne réagissant plus aux stimulations simples. o L’intention n’est pas de précipiter le décès mais de rendre la fin de vie moins pénible. 01/11/2020 41

posologie o Le midazolam est alors administré en bolus de 0, 05 à 0, 2 mg/kg IV ou SC s’il n’existe pas de voie IV o pas de dosage prédéterminé……………. . ( celui-ci dépend de la profondeur voulue et de la tolérance de la personne malade ) o La sédation est proportionnée au contexte clinique et à la gravité des symptômes. 01/11/2020 42

Le midazolam o utilisé en raison des exigences de maniabilité, réversibilité, o marge de sécurité thérapeutique, o facilité d’emploi et moindre coût. o demi-vie courte (2 à 4 h), o son effet sédatif dose dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie - 0, 05 à 0, 15 mg/kg), o son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées o ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant). 01/11/2020 43

Le double effet de l’administration d’un sédatif o Effet de soulager la douleur Dans un même temps, effet connu mais non désiré : o dépression respiratoire et décès. 01/11/2020 44

Alimentation la poursuite de l’alimentation participe t’elle au confort du patient ? 01/11/2020 45

C’est la question à se poser en terme de bénéfices /risques o En cas de sédation continue, toute forme d’alimentation peut être interrompue. o il faut l’interrompre car elle peut dans certains cas, aggraver l’inconfort du patient. 01/11/2020 46

Hydratation o l’arrêt définitif de l’hydratation est à proscrire dans la majorité des cas. o Il est établit que l’arrêt de tout apport hydrique provoque le décès chez quiconque au-delà d’un délai de 3 -4 jours. o Un apport de 250 ml sur 24 h paraît raisonnable. 01/11/2020 47

La sédation palliative n’est-elle pas une euthanasie masquée? 01/11/2020 48

Oui : S’il y a confusion entre soins de fin de vie et raccourcissement de la vie Si la sédation n’est pas expliquée, qu’il y a une ambigüité sur les traitements administrés (cocktail lytique : barbiturique et morphine à dose létale) ; Si l’argument économique intervient. 01/11/2020 49

Non : o Si l’indication est correcte : o Si les symptômes de la maladie sont devenus incontrôlables et qu’ils vont conduire inévitablement à la mort. o Si il s’agit de soulager le patient et non l’inconfort des soignants ou le mal-être des familles. 01/11/2020 50

Le dialogue entre le patient/familleproches et les soignants est primordial Il évitera les confusions. 01/11/2020 51

Rôle infirmier et sédation et préalable à la mise en place o L’accord du patient est souhaitable o décision grave qui reste exceptionnelle, en particulier à domicile � o utilisée quand la maitrise de certains symptômes se révèle impossible ex. : détresse respiratoire � o Importance de l’anticipation et de la réversibilité 01/11/2020 52

Rôle infirmier et sédation o patient et sa famille doivent être informés des buts de ce choix thérapeutique ainsi que des conséquence qu’il entraînera : perte de conscience, perte de la réciprocité des échanges. o L’accompagnement des proches est un travail de chaque instant à domicile, car ils sont présents 24 h/24 h avec le malade � Ils sont seuls quand les soignants ont finis les soins o � Disponibilité+++ des intervenants � 01/11/2020 53

Rôle infirmier et sédation o S’assurer de pouvoir joindre le médecin traitant ou son remplaçant (soir, nuit, week-end) o Si possible proposer d’organiser une tournante avec plusieurs membres de la famille Proposer des gardes-malades et/ou des bénévoles 01/11/2020 54

Le rôle des professionnels de santé o primordial dans l’accompagnement du patient et de sa famille/proches. o expliquer les symptômes parfois difficiles à supporter comme les râles au moment de l’agonie, les problèmes respiratoires ou cutanés, la lourdeur psychologique lorsque la fin de vie se prolonge. o Les familles ont besoin dans ces moments là, d’authenticité, de vérités et d’écoute de leurs sentiments. 01/11/2020 55

La sédation à domicile en pratique o � Voie IV (porth-à-cath) préférable � Voie SC possible (Butterfly) � Installation d’une pompe type CADD, dont la casette peut contenir jusque 100 ml et peut être remplie régulièrement. � Possibilité de programmer la pompe avec des entre-doses à donner par la famille si nécessaire 01/11/2020 56

SURVEILLANCE o Vérifier régulièrement le point de ponction, et la résorption, repiquer si nécessaire � o Expliquer de façon simple et claire à la famille le fonctionnement de la pompe ainsi que les éventuels problèmes (alarmes) Piles plates, tubulure coudée ou clampée, volume résiduel bas (prévoir suffisamment jusqu’à la prochaine visites) � 01/11/2020 57

Score de Rudkin : o - 1 : patient complètement éveillé et orienté o - 2 : patient somnolent o - 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel o - 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) o - 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère. 01/11/2020 58

o Prévoir des piles de rechange à domicile o Faire le compte des prescriptions à demander, o Commander les médicaments à la pharmacie si nécessaire o Veiller aux soins de bouche et éduquer la famille 01/11/2020 59

conclusion o La loi du 22 avril 2005 (loi dite Léonetti) relative aux droits des malades et de la fin de vie, réaffirme ce principe : o « Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade » 01/11/2020 60