Como y cuando implementar un Programa de Actividad

Como y cuando implementar un Programa de Actividad Fisica en pacientes con patología respiratoria Curso Pre-Congreso de Rehabilitación-Kinesiología: “Nuevas estrategias, nuevos desafíos” claudiogonzalez. 57@hotmail. com

Definiciones. Rol de la Actividad Fisica (AF). Niveles de complejidad Niveles de prevención • Actividad Física. • Prevención Primaria • Ejercicios físicos. • Prevención Secundaria • Deporte. • Prevención Terciaria (Rehabilitación Respiratoria)

La AF: ¿como programa o en un programa? Sería deseable la prescripción de AF en forma temprana, con el objeto de intentar evitar la progresión de la enfermedad a la etapa de complicaciones y tener que aplicarla entonces en el contexto tardío de un Programa de Rehabilitación.

Objetivos 1. Analizar qué tipo de pacientes con patologías respiratorias podrían beneficiarse con un PAF. 2. Analizar cómo implementar la táctica de acuerdo a los recursos disponibles. 3. Analizar cuándo podría iniciarse el PAF en dichos pacientes. 4. Analizar dónde y por cuánto tiempo debería implementarse esa táctica.

1. ¿En qué tipo de pacientes prescribir un PAF? • EPOC (A). • Fibrosis quística (B). • Bronquiectasias (D). • Asma (B). • Candidatos a cirugía de volúmenes pulmonares (B). • Candidatos a transplante pulmonar (C). • Hipertensión Pulmonar. • Cáncer de pulmón. • Pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial (D). • Pacientes neuromusculares o con patología de caja torácica.

¿En qué pacientes con EPOC prescribir PAF? SI • Pacientes clasificados como GOLD B-D (A). • Pacientes con escala de disnea MMRC 3 -5 (A). • Pacientes con escala de disnea MMRC 2 (D). • Pacientes con escala MMRC 1 podrían también beneficiarse (consideración de buena práctica) NO • Pacientes con escala de disnea MMRC 5, bajo OCD, confinados al domicilio (B). • Pacientes que finalizaron la etapa de adquisición y se mantienen moderada o fuertemente activos.

En pacientes con EPOC considerar que… La inclusión de un paciente en un PRR no implica necesariamente que esto vaya a aumentar el nivel de AF en su tiempo libre. Ni siquiera el uso correcto de la medicación o el empleo de oxigenoterapia en forma adecuada garantizan mayor actividad física. De hecho, incluso en muchos pacientes EPOC leves la inactividad suele preceder a la aparición de la disnea, por lo que aumentar los niveles de AF en la EPOC es el mayor desafío de los PRR y PAF.

Nivel de AF como predictor de mortalidad Un bajo nivel de AF, medido a través del consumo energético diario y el número de pasos al día, se constituyó en un predictor de mortalidad más preciso que la espirometria, el TC 6 M, el BMI, el SGRQ, el sistema de puntuación BODE o la escala de disnea m. MRC.

Nivel de AF, mortalidad y readmisiones hospitalarias ü Los pacientes que reportaron un nivel de AF bajo a alto, tenían un riesgo de morir significativamente menor que aquellos que refirieron un nivel de AF muy bajo. ü De la misma manera, los que tenían niveles bajo a alto de AF, tenían también menor riesgo de requerir admisiones hospitalarias que aquellos que reportaban niveles muy bajos.

La AF puede reducir el riesgo de desarrollar EPOC en fumadores En fumadores, un reporte de nivel de AF moderado o alto se relacionó con un retardo en la declinación anual del VEF 1, y consecuentemente, con un menor riesgo de desarrollar EPOC, cuando se comparaban con aquellos fumadores que reportaban un nivel de AF bajo.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? En patologías como la fibrosis quística, el cáncer pulmonar, la hipertensión arterial pulmonar y las enfermedades pulmonares intersticiales, una baja capacidad de ejercicio se relaciona con un peor pronóstico. De ahí que aumentar los niveles de AF en estos pacientes podría ser beneficioso para ellos.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Fibrosis quística Impacto Disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Intervención Se trabaja sobre endurancia, fuerza de músculos periféricos e inspiratorios, flexibilidad, control postural y manejo de la tos y secreciones. Evaluación Prueba de Caminata de 6 minutos (TC 6 M), cuestionarios de calidad de vida en fibrosis quística.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Bronquiectasias no quísticas Impacto Mejoría en capacidad de ejercicio y calidad de vida. Intervención Entrenamiento aeróbico, entrenamiento muscular periférico y de músculos inspiratorios, flexibilidad, equilibrio, técnicas de ahorro de energía, pautas de educación, manejo de la tos y secreciones y técnicas respiratorias. Evaluación TC 6 M, cuestionario de tos de Leicester.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR • Asma Bronquial Impacto Incluso con PRR breves, muestran beneficios en los dominios disnea, capacidad de ejercicio y la esfera psicológica. Intervención Entrenamiento aeróbico y de fuerza muscular. Se describe un impacto positivo de técnicas respiratorias (Buteyco, pranayama, respiración de labios entrecerrados y respiración diafragmática). Evaluación Cuestionario de calidad de vida Juniper, Test de Control del Asma (ACT) y Cuestionario de Calidad de Vida en Asma en Pediatría.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR • Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI) Impacto Mejoría en disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida. En Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) se recomienda el PRR previo al transplante pulmonar (menor impacto sobre TC 6 M vs. otras EPI). Intervención Trabajo aeróbico y de fuerza muscular en ambos trenes. Oxigenoterapia. Evaluación TC 6 M, TCPE, escalas de Borg, Analógica Visual, Indice de Disnea Transicional Basal, escala m. MMRC y el componente de disnea del CRQ ; cuestionarios SGRQ, SF-36, cuestionario de OMS y SGRQ específico para FPI.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Anomalías en la caja torácica Mejorías en la capacidad de ejercicio y función pulmonar en niños con escoliosis y pectum excavatum han sido reportados con entrenamiento aeróbico, control postural, manejo de secreciones y técnicas respiratorias. Resultados positivos se han registrado también en ancianos.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Hipertensión Pulmonar Impacto Se advierten mejoras en la capacidad de ejercicio (TC 6 M y TCPE), disnea, calidad de vida (OMS), fuerza muscular (desarrollo de fibras I, mejoría del VE/VCO 2) y sobrevida. Intervención Programas de 8 -15 semanas ya sea en medio hospitalario o ambulatorio; ejercicios aeróbicos (≤ 70% reserva cardíaca), de fuerza muscular en ambos trenes, flexibilidad y técnicas respiratorias. Evaluación TC 6 M, TCPE, disnea (Borg), clases funcional OMS, cuestionarios SF-36 y SGRQ. Signos de alarma durante el programa.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Cáncer de pulmón Impacto Mejoría en la esfera psicológica, en la autonomía del paciente y la capacidad de ejercicio, con reversión del criterio de paciente inoperable o de no candidato a quimioterapia. Reducción del tiempo de estadía hospitalaria y complicaciones. Intervención Programas de 4 -7 semanas, trabajo aeróbico y de fuerza muscular. Estimulación neuromuscular transcutánea en los más débiles. Evaluación Cuestionarios SF-36 y versión corta de este, cuestionarios para depresión y ansiedad; disnea por MMRC; capacidad de ejercicio por TC 6 M y TCPE.

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar. Impacto Mejoría en disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Intervención Trabajo aeróbico y de fuerza muscular 3 -5 veces por semana. Evaluación TC 6 M y cuestionarios de calidad de vida (CRQ, SGRQ).

¿Qué pacientes con patología NO EPOC se beneficiarían con un PRR? • Transplante pulmonar Impacto Mejoría en la capacidad de ejercicio y cuestionarios de calidad de vida, reducción en los tiempos de estadía hospitalaria. Intervención Entrenamiento aeróbico y de fuerza muscular bajo supervisión, apoyo psicológico, dietario y nutricional. Inicio hospitalario, luego ambulatorio. En el post-transplante, movilización precoz de miembros, manejo de secreciones y posturas, apoyos mencionados. Evaluación TC 6 M y TCPE, cuestionarios de calidad de vida.

2. ¿Cómo implementar un PRR? Etapas de un protocolo de RR • Fase de adaptación (variable). Habituación al medio y reconocimiento de las partes del cuerpo incluidas en el movimiento. Evaluaciones iniciales • Fase de consolidación (6 -12 semanas). Progresión de cargas y evaluación de la adaptación. • Fase de mantenimiento (permanente). Prescripción de un PAF y evaluaciones periódicas.

¿Cómo implementar un PRR? Vasileios Andrianopoulos et al. Exercise training in Pulmonary Rehabilitation. Clin Chest Med 2014; 35: 313– 322

¿Qué tipo de entrenamiento, cómo y a quién? Modalidad Indicaciones Características Ventajas Limitaciones Endurancia continuo (A) EPOC y patología NO EPOC 60 -90% de la carga máxima. 50 -60% de la carga máxima o Borg 4 -6. Impacto en disnea, capacidad de ejercicio, CDV y sobrevida. Algunos pacientes no pueden sostener cargas prolongadas. Intervalado (A) EPOC más graves o con comorbilidad cardíaca. ¿Pacientes EPI? Entrenamiento de Menor alta intensidad por demanda períodos breves ventilatoria, metabólica y cardíaca. No hay experiencias sobre adherencia Requiere supervisión. Fuerza muscular (A) EPOC y NO EPOC 60 -80% de la fuerza muscular, ambos trenes. Pacientes con patología invalidante. Caminata Pacientes seleccionados EPOC y NO EPOC A 80% de TC 6 M, 3 - Mínimos 5 veces/semanal, recursos. 30’ por sesión. Mejoría en el componente muscular. No supervisada

Tipos de entrenamientos alternativos Componente Resistencia Otros Componentes • Nordic walking. • Flexibilidad. • Entrenamiento acuático. • Composición corporal. • Estimulación eléctrica neuromuscular (EENM). • Tai chi. • Entrenamiento No Linear. • Neuromotor (equilibrio, propiocepción, agilidad y coordinación). • Entrenamiento funcional.

Adyuvantes del entrenamiento a) Uso de Oxigenoterapia. b) Mezclas de helio-oxígeno. c) Ventilación No Invasiva.

3. ¿Cuándo debería iniciarse un PRR? • La guía de la sociedad británica (BTS) sugiere iniciar un PRR un mes después de que el paciente haya cursado una Exacerbación Aguda de EPOC (EAEPOC) (A). • En pacientes que cursan una EAEPOC, la guía ATS-ERS encuentra útil la EENM o bien ejercicios de fuerza muscular iniciados dentro de los 3 -8 días. • En pacientes que van a ser sometidos a transplante pulmonar, se han visto beneficios con un PAF antes de la intervención y, de manera temprana, después de la misma.

¿Cuándo debería iniciarse un PRR? • En pacientes en espera de una Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar, se observan beneficios con un PRR iniciado antes de la intervención. • La guía BTS sugiere que los pacientes que finalizan la etapa de adquisición en un PRR podrían reiniciar el mismo 1 (un) año después (B).

4. ¿Dónde y por cuánto tiempo debería implementarse un PAF? Tipo de programa Lugar Duración Complejidad Tipo de paciente Ambulatorio (A) Centro especializado Centro no especializado 6 -24 s. +++ 6 -12 s. ++ Internación (A) Centro especializado 4 semanas ++++ Comunitario Gimnasios y Hogares 8 -12 s. o secundario +/- Cuidados Primarios Centros de fisioterapia 8 -12 semanas ++ Ejercicios y/o fisioterapia. Domiciliario (B) Con supervisión Sin supervisión 8 -12 s. NR - Ejercicios/fisioterapia. Automanejo. Primario ó secundario ++ (educación) Sólo ejercicios; tecnología disponible Domiciliario (telemetría) __ + Post-exacerbados, menos limitados. Pacientes de menor complejidad. Post-internados UTI muy limitados, pobre contexto social. Sólo ejercicios. Institucionalizados.

¿Dónde y por cuánto tiempo AF para alcanzar resultado sustentables? Sea el lugar que fuere donde se aplique, se estima que para alcanzar el desafío de aumentar los niveles adecuados de AF en nuestros pacientes se requieren PRR o PAF de al menos seis (6) meses de vigencia.

Modelo de PAF domiciliaria 1. Adecuar la indicación de la AF a la capacidad de ejercicio del paciente. 2. Adecuar el volumen de la actividad a prescribir. 3. Consensuar con el paciente el tipo de actividad a desarrollar. 4. Evaluar el nivel de AF alcanzado durante el programa.

Modelo de PAF domiciliaria 1. Adecuar la AF a la capacidad de ejercicio. Se sugiere 80% de la distancia recorrida en un TC 6 M. Mantener el nivel de disnea en 4 -6 de la escala de Borg. 2. Adecuar el volumen de la actividad a prescribir. Actividad aeróbica leve-moderada (3. 5 -4 METS): 5 veces por semana, 30 minutos por sesión (150 minutos/semana). Actividad aeróbica intensa ( 8 METS): 3 veces por semana, 25 minutos por sesión (75 minutos /semana) Fuerza muscular: 4 -5 grupos musculares por cada tren, 8 -12 rep. /serie al 60 -80 % FM, al menos dos veces por semana.

3. Tipo de actividades a prescribir Actividades ≤ 3 METS Actividades 4 -7 METS Actividades ≥ 8 METS Caminar en la casa o en la calle a 3. 2 km: 2 METS Caminar en el llano a 4. 5 km: 3. 5 METS Caminar en el llano a 8 km/hora: 8. 3 METS Caminar en el llano a 3. 2 km/hora: 2. 5 METS Caminar en el llano a 5. 6 km/hora: 4. 3 METS Caminar en el llano a 8 Km/hora (Nordic walking): 9. 3 METS Avistaje de aves: 2. 5 METS Andar en bicicleta a 16 km: 4 METS Andar en bicicleta a 20 km: 8 METS Pasear al perro: 3 METS Bicicleta fija (300 -540 kgm): 4. 8 METS Andar en bicicleta fija (600 -950 kgm): 8. 8 METS Barrer, limpiar la casa, cocinar: 2. 8 METS Aerobic en step de 10 cms de altura: 4. 5 METS Aerobic en step de 15 -20 cms de altura: 8 METS Bailar tango, mambo o cha-cha: 3 METS Bailar salsa, merengue o flamenco: 4. 5 METS Nado vigoroso en diferentes estilos: 9. 8 METS Actividad sexual: 1. 3 a 2. 8 METS Trabajos de carpinteria o pintura: 3. 3 a 5 METS Jugar básquet: 8 METS

4. Evaluación del nivel del AF 1. Técnicas de consumo energético (agua doblemente marcada y calorimetría indirecta). 2. Cuestionarios reportados por el paciente. 3. Equipos de medición (podómetros, acelerómetros y monitores de AF).

Tipos de monitores de AF Tipo Ventajas Desventajas Podómetros Indicados en largos estudios poblacionales. Económicos. Solo para medir pasos/día Se requieren 8. 000 pasos mínimos al día para considerarse activo. Tienen buena adherencia. Miden en un solo plano, solo movimiento vertical. Al incorporarse, mide como un paso más. Subestima pasos a ritmo lento. Acelerómetros Mejor detección de pasos, incluso en ascenso, pero mejor a ritmo rápido. Precisión del 86% en EPOC. El uniaxial no se diferencia del podómetro. Puede medir aceleración incluso viajando en auto. Monitores de AF Miden la actividad en diferentes gestos, intensidad de movimiento y gasto energético. Precio (€ 1000). Menos sensible en medición de gasto energético. Multisensores (brazos) Miden AF y gasto energético. Muy precisos. Precio (€ 800).

Situaciones clínicas 1. Paciente de 72 años, EPOC GOLD D, autoválido y con recursos, que ha finalizado la etapa de adquisición en un PRR. a) Le indicaría AF un plan de rehabilitación domiciliaria con monitoreo. b) Le indicaría AF concurriendo a un centro de fisiatría. c) Le indicaría AF en el gimnasio del barrio. 2. Paciente de 78 años, EPOC GOLD D con OCD, que cursa 6° día de su segunda EAEPOC anual internado en un servicio especializado. a) Le ofrecería ingresar en un PRR un mes después. b) Lo recitaría en tres meses para reevaluación de su condición. c) Le ofrecería ejercicios de fuerza muscular de manera precoz.

Situaciones clínicas 3. Paciente EPOC GOLD C, obesa de 68 años, con artritis reumatoide que le genera trastornos para deambular. a) Le indicaría AF (bicicleta o cinta) en el gimnasio de la vuelta. b) Le sugeriría AF en el agua. c) Le indicaría estimulación eléctrica neuromuscular. 4. Paciente de 54 años con FPI, en lista de espera para transplante pulmonar. a) Le ofrecería iniciar un PAF en un centro comunitario. b) Le ofrecería iniciar un PAF en el gimnasio de la esquina. c) Le ofrecería iniciar un PAF en un centro especializado.

¡Muchas gracias!