CIR Gonzalo Nozaleda Pastor PEG PFE menor P

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CIR Gonzalo Nozaleda Pastor

CIR Gonzalo Nozaleda Pastor

 • PEG: PFE menor P 10 • CIR: PFE menor P 3 PFE

• PEG: PFE menor P 10 • CIR: PFE menor P 3 PFE entre P 3 -10 + alteracion del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas * CIR presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipoglucemia, aspiracio n de meconio y secuelas neurolo gicas

FACTORES DE RIESGO • • Tabaquismo Drogas Historia previa de fetos con CIR Índice

FACTORES DE RIESGO • • Tabaquismo Drogas Historia previa de fetos con CIR Índice de masa corporal <19 Malformaciones uterinas, miomas Edad materna avanzada (>40 an os) Enfermedades maternas (sobre todo renales y vasculares) Complicaciones de la gestacio n como los trastornos hipertensivos.

DIAGNOSTICO CLINICO • Se realizara la altura uterina en cada visita desde las 26

DIAGNOSTICO CLINICO • Se realizara la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas. Método más común en despistaje de CIR • Puede llegar a diagnosticar el 60% de casos CIR • En decu bito supino, de fundus a pubis. Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimacio n ecogra fica de peso fetal. • Entre la 20 a y 34 a semana de gestacio n, la altura uterina en centi metros es igual a la edad gestacional en semanas. Una medida 3 -4 cm por debajo de lo esperado, sugiere un crecimiento inadecuado.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO • 3 pasos para estimar el peso fetal: 1. Correcta edad gestacional

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO • 3 pasos para estimar el peso fetal: 1. Correcta edad gestacional (según 1ª expl ecografica) • Si CRL <84 mm datacio n por CRL • Si CRL > 84 mm y DBP <70 mm, datacio n por DBP • Si DBP > 70 mm y FUR incierta, datacio n por PC • Si DBP > 70 mm y FUR cierta, datacio n por FUR. 2. Estimación del peso a partir de biometrias fetales (DBP, PC, CA, LF) 3. Cálculo del percentil de peso para la edad gestacional (ajustado por EG, PFE, sexo y numero de fetos)

DIAGNOSTICO TIPO ALTERACION

DIAGNOSTICO TIPO ALTERACION

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL • VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO -Escaso valor en el diagno

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL • VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO -Escaso valor en el diagno stico del CIR -Tiene intere s en la evaluacio n del bienestar fetal dada la asociacio n entre el oligoamnios y el riesgo aumentado de mortalidad perinatal. -Si el li quido es normal reafirma la situacio n de bienestar fetal. La laguna ma xima y el i ndice de li quido amnio tico (ILA) tienen un valor similar.

 • DOPPLER ARTERIO-VENOSO - Ayuda a distinguir entre los fetos PEG constitucionales y

• DOPPLER ARTERIO-VENOSO - Ayuda a distinguir entre los fetos PEG constitucionales y los fetos con CIR - Graduar la severidad del CIR ya que se puede objetivar: el grado de afectacio n placentaria, el nivel de redistribucio n y el grado de compromiso cardiaco ARTERIA UMBILICAL -Prueba de eleccio n en el seguimiento de los CIR -Es la u nica prueba de bienestar fetal que utilizada en poblaciones de alto riesgo, se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal. -En caso de insuficiencia placentaria, el flujo diasto lico en la arteria umbilical esta disminuido (30% de vellosidades terciarias afectadas). Se estima que hace falta un 6070% de vellosidades terciarias dan adas para que el flujo sea ausente o reverso. -Si el flujo diasto lico está presente pueden manejarse con seguridad de manera ambulatoria y realizar la prueba cada dos semanas. Sin embargo, ante la ausencia o reversio n de la dia stole en la arteria umbilical, se requiere la hospitalizacio n y controles diarios. La ausencia o el flujo reverso de la arteria umbilical es un signo ominoso y puede anteceder en semanas a las alteraciones del CTG y eventualmente a la muerte fetal.

OTROS ESTUDIOS DOPPLER - Ante un flujo ano malo de la arteria umbilical, se

OTROS ESTUDIOS DOPPLER - Ante un flujo ano malo de la arteria umbilical, se deben realizar otros estudios de Doppler fetal. - El feto se adapta a la hipoxemia redistribuyendo el flujo sangui neo a cerebro, corazo n y suprarrenales. Esto se manifiesta mediante una: • Reduccio n de la resistencia en la arteria cerebral media (centralizacio n del flujo). • Reduccio n del flujo en el ductus venoso y vena cava inferior. • Pulsatilidad de la vena umbilical, lo que indica acidosis fetal y riesgo elevado de alteracio n neurolo gica y de otras complicaciones posnatales. * Los cambios ano malos de los territorios venosos ocurren ma s tardi amente que los del territorio arterial e implican la necesidad de terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.

 • CARDIOTOCOGRAFÍA • PERFIL BIOFISICO - Tiene un buen valor predictivo negativo: en

• CARDIOTOCOGRAFÍA • PERFIL BIOFISICO - Tiene un buen valor predictivo negativo: en presencia de un PBF normal es rara la muerte fetal - Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo poruqe no se encontraron diferencias significativas respecto a la cardiotocografi a convencional

ESTUDIO DOPPLER • A UMBILICAL Valorar insuficiencia placentaria • ICP = IPACM/ IPAU

ESTUDIO DOPPLER • A UMBILICAL Valorar insuficiencia placentaria • ICP = IPACM/ IPAU

 • ACM Valorar redistribucion vascular

• ACM Valorar redistribucion vascular

SECUENCIA DE CAMBIOS 1 - Aumento de la resistencia en arteria umbilical 2 -

SECUENCIA DE CAMBIOS 1 - Aumento de la resistencia en arteria umbilical 2 - Disminucio n en la arteria cerebral media 3 - Ausencia de dia stole en la arteria umbilica. L 4 - Disminucio n del li quido amnio tico 5 - Flujo reverso de la arteria umbilical 6 - Ausencia del flujo o reversio n del ductus venoso 7 - Pulsatilidad vena umbilical * Los cambios tardi os son mejores predictores de la mortalidad perinatal.

SEGUIMIENTO • Maximizar la edad gestacional, minimizando la morbimortalidad neonatal. • Antes de la

SEGUIMIENTO • Maximizar la edad gestacional, minimizando la morbimortalidad neonatal. • Antes de la 28 semana: - Elevacio n aislada de la resistencia umbilical: repetir Doppler en 14 di as. - Si desaparece la dia stole en la arteria umbilical y disminuye la resistencia de la arteria cerebral media o disminuye el volumen de li quido amnio tico: repetir las pruebas (Doppler y CTG o perfil biofi sico modificado) cada 3 -4 di as. - Si aparece pulsatilidad elevada del ductus venoso y pulsaciones de la vena umbilical: repetir en 24 horas todo el control o terminar la gestacio n.

TERMINAR GESTACION Consideración cuidadosa de la severidad de la restriccio n del crecimiento y

TERMINAR GESTACION Consideración cuidadosa de la severidad de la restriccio n del crecimiento y su bienestar, junto a la edad gestacional • Prematuridad (< 37 semanas) • El parto debe diferirse en caso que no haya alteracio n del doppler de la arteria umbilical o exista flujo diasto lico y otras pruebas de bienestar fetal este n presentes • Antes de la 34 semana si el flujo diasto lico de la arteria umbilical desaparece o se hace reverso, se debe ingresar a la paciente, administrar corticoides y monitorizar el feto (CTG basal, perfil biofi sico modificado y doppler venoso). Si estas pruebas fueran ano malas, se debe finalizar la gestacio n. • En embarazos ≥ 34 semanas, incluso si las pruebas fueran normales, se debe terminar la gestacio n. • Antes de la 28 semana, si el grado de compromiso fetal es muy severo, entra en consideracio n consensuar con los padres una conducta expectante.

 • Te rmino (≥ 37 semanas) • Si onda diasto lica presente en

• Te rmino (≥ 37 semanas) • Si onda diasto lica presente en arteria umbilical y li quido amnio tico normal, el parto puede diferirse hasta que el test de Bishop sea adecuado para la induccio n (sin superar las 40 semanas). • Si el li quido amnio tico esta disminuido debe terminarse la gestacio n. *No hay razo n para realizar una cesa rea sistema tica en casos de CIR

MANEJO OBSTETRICO • Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminacio n de posibles

MANEJO OBSTETRICO • Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminacio n de posibles factores externos (por ejemplo tabaquismo). • So lo son criterios necesarios de ingreso la indicacio n de finalizacio n y la preeclamsia grave. En el resto de casos se preferira el control ambulatorio. • Los criterios para la maduracio n pulmonar no cambian respecto a las recomendaciones generales (24 -34. 6 semanas). Se madurara so lo si se cumplen criterios de finalizacio n o CIR IV. • Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio sigue las recomendaciones generales (<32 semanas y >4 horas previas al nacimiento).

MANEJO OBSTETRICO • PEG anormal: Conducta segu n la causa (infecciosa, to xicos, malformacio

MANEJO OBSTETRICO • PEG anormal: Conducta segu n la causa (infecciosa, to xicos, malformacio n, cromosomopati a, . . . ). En general no requieren finalizacio n antes de las 37 semanas. • PEG normal: Finalizacio n 40 -41 semanas. No contraindicado parto vaginal. • CIR I: Finalizacio n a partir de las 37 semanas. No contraindicado parto vaginal. • CIR II: Finalizacio n a partir de las 34 semanas. Cesa rea electiva. • CIR III: Finalizacio n a partir de las 30 semanas. Cesa rea electiva. • CIR IV: Finalizacio n a partir de las 26 semanas. Cesa rea electiva.

CLASIFICACION • PEG NORMAL (80 -85%): PFE entre P 3 -10 + pruebas normales

CLASIFICACION • PEG NORMAL (80 -85%): PFE entre P 3 -10 + pruebas normales • PEG ANORMAL (5 -10%): PFE menor P 10 con anomalía estructural mayor, genética o infecciosa • CIR (10 -15%): 1. Tipo I: alguno de los siguientes: - PFE menor P 3 - ICP menor P 5 - IPACM menor P 5 - IP medio Aut mayor P 95

 • 2. Tipo II: PFE menor P 10 + alguno de: - FD

• 2. Tipo II: PFE menor P 10 + alguno de: - FD ausente en AU ( en> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2 ocasiones > 12 h) - FD reverso en el itsmo Ao • 3 Tipo III: PFE menor P 10 + alguno de: - FD reverso AU 2 v>12 h. ( en> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2 ocasiones > 12 h) - IP Ductus venoso >p 95 - Pulsaciones venosa dicrota y persistente en 2 v>12 h • 4 Tipo IV: PFE menor P 10 + alguno de: - RCTG patolo gico - FD reverso en el DV

CORIOAMNIONITIS

CORIOAMNIONITIS

TIPOS • CLINICA • SUBCLINICA • HISTOLOGICA

TIPOS • CLINICA • SUBCLINICA • HISTOLOGICA

PATOGENESIS • Suele ser causada por la migracion de flora cervicovaginal a traves del

PATOGENESIS • Suele ser causada por la migracion de flora cervicovaginal a traves del cervix • La RPM facilita este proceso • Con menor frecuencia la via de infeccion es transplacentaria, debido a bacteriemia (Listeria) o a causa de procedimientos invasivos (amniocentesis). • Sea cual sea el origen de la infeccion, la activacion de la respuesta inflamatoria materna y fetal suele dar lugar al parto o a RPM.

CORIOAMNIONITIS CLINICA • Inflamacio n aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de

CORIOAMNIONITIS CLINICA • Inflamacio n aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompan a de la infeccio n del contenido amnio tico, esto es, feto, cordo n y li quido amnio tico.

DIAGNOSTICO • CLINICO (Criterios de Gibbs) 1. - Fiebre materna > 37. 8ºC 2.

DIAGNOSTICO • CLINICO (Criterios de Gibbs) 1. - Fiebre materna > 37. 8ºC 2. - y dos o ma s de los siguientes criterios cli nicos menores: 2. 1 Taquicardia materna (>100 latidos/minuto). 2. 2 Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto). 2. 3 Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm ). 2. 4 Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpacio n abdominal y/o dina mica uterina) 2. 5 Leucorrea vaginal maloliente.

Sospecha de corioamnionitis Cuando no se cumplen los criterios cla sicos recurriremos a las

Sospecha de corioamnionitis Cuando no se cumplen los criterios cla sicos recurriremos a las siguientes pruebas complementarias: 1. Hemograma y PCR. leucocitosis con desviacio n a la izquierda (>15000 leucocitos, > 5% de bandas). PCR suele estar elevada (>20 mg/l).

2. Amniocentesis: Si te cnicamente es factible, en los casos de sospecha cli nica

2. Amniocentesis: Si te cnicamente es factible, en los casos de sospecha cli nica de infeccio n, el diagno stico de corioamnionitis se confirmara con el estudio bioqui mico (glucosa, leucocitos) y microbiolo gico (tincio n de Gram, cultivos aerobios/anaerobios; cultivo de micoplasma) de li quido amnio tico. Ante una sospecha cli nica, se tomara n las decisiones correspondientes a una corioamnionitis cli nica si se cumple AL MENOS UNO de los siguientes criterios: • glucosa < 5 mg/dl (si < 28 semanas) o glucosa < 14 mg/dl (si ≥ 28 semanas) • visualizacio n de ge rmenes en la tincio n de Gram.

3. NST: Puede aparecer un patro n no reactivo con taquicardia fetal >160 lpm

3. NST: Puede aparecer un patro n no reactivo con taquicardia fetal >160 lpm y dina mica uterina irritativa que no responde a tocoli ticos. 4. Perfil biofi sico: suele estar alterado. Valorar: -�� ausencia de movimientos respiratorios - ausencia de movimientos fetales -�� ausencia de tono. 5. Hemocultivos: si la temperatura materna es ≥ 38ºC.

TRATAMIENTO • Si diagno stico de corioamnionitis cli nica o bien con sospecha t

TRATAMIENTO • Si diagno stico de corioamnionitis cli nica o bien con sospecha t confirmacio n por las pruebas complementarias, en general se finalizara la gestacio n bajo cobertura antibio tica de amplio espectro (ampicilina 2 g/6 h+gentamicina 80 mg/8 h ev+azitromicina 1 g vo monodosis). • Sin embargo, si no existe repercusio n materna (no fiebre y buen estado general), puede considerarse la edad gestacional y el potencial ge rmen para indicar una actitud ma s expectante. En caso de actitud expectante, NO se indicara tocolisis.

 • El diagno stico de corioamnionitis NO es una indicacio n de cesa

• El diagno stico de corioamnionitis NO es una indicacio n de cesa rea urgente, pero el lapso de tiempo asta el parto no mayor de 12 horas • Evitar la fiebre intraparto. • En caso de cesa rea, tras el clampaje de cordo n se an adira al tratamiento antibio tico clindamicina 900 mg/8 h ev para cubrir un posible foco abdominal. • La antibioterapia endovenosa se mantendra durante el puerperio inmediato hasta permanecer 48 h afebril