Chirurgia Vitreoretinica novit e strategie a confronto LIVE

Chirurgia Vitreoretinica: novità e strategie a confronto LIVE SURGERY Forlì, 12 Aprile 2019 Chirurgia del pucker maculare: quando, come e perchè Paolo Tassinari

Pucker maculare PUCKER MACULARE: proliferazione fibrocellulare traslucida che si sviluppa sulla superficie della membrana limitante interna • • • cellule retiniche gliali cellule EPR astrociti / fibrociti / miofibrociti / macrofagi Fisiopatologia ü a seguito del distacco posteriore di vitreo residui di corticale vitreale o la parziale separazione della ialoide posteriore favoriscono la proliferazione gliale attraverso soluzioni di continuo della ILM ü i mediatori dell’infiammazione prouovono la crescita fibrogliale, soprattutto nelle forme secondarie Karth PA. Vitreomacular Traction Syndrome. AAO, 2015 Dupas B et al. Epiretinal membrane. J Fr Ophtalmol. 2015

Pucker maculare - Classificazione TRAZIONE VITREOMACULARE ADESIONE VITREOMACULARE

Pucker maculare – Fattori di rischio ü Idiopatico 80% ü Secondario 20% • • pregresso DDR (4 -8%) retinopatia diabetica occlusioni venose retiniche patologie retiniche infiammatorie traumi pregressa chirurgia intraoculare tumori intraoculari rotture retiniche/trattamenti laser (1 -2%) Fattori di rischio ü età ü distacco posteriore di vitreo ü MER nell’occhio controlaterale Karth PA. Vitreomacular Traction Syndrome. AAO, 2015 Dupas B et al. Epiretinal membrane. J Fr Ophtalmol. 2015

Chirurgia del pucker maculare: quando TIMING CHIRURGICO Ad oggi non esistono linee guida su quando intervenire Fattori prognostici in relazione a: ü Patologia (foro maculare / pucker ) ü Acuità visiva ( > acuità > recupero) ü Età del pz (< 75 aa) ü Durata dei sintomi < 1 aa guadagno 2 linee ETDRS (valutare occhio dominante!) ü Sintomatologia (> metamorfopsia > riduzione dei sintomi) ü OCT (integrità strato elissoide - COST) ü FAG (rimaneggiamento pigmentario)

Chirurgia del pucker maculare Fattori predittivi: ü interruzioni della zona ellissoide ü EIFL – ectopic inner foveal layer formation (fattore prognostico negativo) Bouwens et al. Results of macular pucker surgery: 1 - and 5 -year follow-up. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2008 Inoue M et al. Macular diseases: epiretinal membrane. Dev Ophthalmol. 2014 Govetto A et al. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. American Journal of Ophthalmology. 2017 Govetto A et al. Functional and anatomical significance of the ectopic inner foveal layers in eyes with idiopathic epiretinal membranes. Retina. 2017

TIMING CHIRURGICO

TIMING CHIRURGICO ü Maggior incremento del visus in pazienti con basso visus di partenza ü Maggiori acuità del visus in pazienti con visus alto di partenza

TIMING CHIRURGICO

TIMING CHIRURGICO IN ASSENZA DI DISTACCO POSTERIORE DI VITREO E VISUS ELEVATO ATTESA

TIMING CHIRURGICO

TIMING CHIRURGICO

Chirurgia del pucker maculare: come MEMBRANA LIMITANTE INTERNA: “the additional use of internal limiting membrane (ILM) peeling has remained a matter of debate for many years” ü Vantaggi • riduce il rischio di recidiva del pucker maculare e il tasso di reintervento ü Svantaggi • causa danni meccanici e funzionali alle cell di Müller “ILM peeling yielded greater anatomical success, but no improvement in functional outcomes as the treatment of choice for patients undergoing IMP surgery. ” Preference and Trend Survey del 2015: ü dal 24. 7% nel 2008 al 10. 9% nel 2011 non eseguono peeling ILM

Chirurgia combinata: cataratta + pucker maculare FACOVITRECTOMIA: associazione di facoemulsificazione/impianto di IOL e vitrectomia in singolo step chirurgico La procedura combinata fu descritta per la prima volta nel 1989 e, grazie all’evoluzione delle metodiche, è divenuta oggi l’approccio più comunemente eseguito ü suturless phacovitrectomy: microincision cataract surgery + minimally invasive sutureless PPV Blankenship et al. Posterior chamber intraocular lens insertion during pars plana lensectomy and vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Am J ophthalmol. 1989. Prasad S. Should combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy be used routinely? Retina Today 2011 Principale vantaggio è il mantenimento dell’integrità del SACCO CAPSULARE • maggiore stabilità della IOL (torica/multifocale)

Facovitrectomia - quando Ø Inizialmente in presenza di cataratta che precludeva un’adeguata visualizzazione del fondo durante la vitrectomia Ø Oggi anche in caso di opacità lieve-moderata della lente in pazienti di età > 60 anni IN QUESTO ULTIMO CASO LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA NON E’ NECESSARIA MA E’ UTILE AD EVITARE UN SUCCESSIVO INTERVENTO (TWO STEPS)

Facovitrectomia - perchè ü La prevalenza della cataratta aumenta con l’età ü Il 79% dei pazienti sviluppano cataratta entro 2 anni dalla VPP ü Rimuovendo la cataratta possiamo avere un recupero visivo più soddisfacente Treumer F et al. Pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation. Comparison of clinical complications in a combined versus two-step surgical approach. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006

Facovitrectomia - vantaggi Migliore visualizzazione intraoperatoria ? Completa rimozione del vitreo anteriore e shaving della base vitreale senza rischio di lesionare il cristallino Migliore efficacia di tamponamento con gas/aria Minor costo vs minor rimborso Recupero visivo più rapido Yang, Tong , Lou. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification. J Zhejiang Univ Sci B 2006

Facovitrectomia - svantaggi Minore prevedibilità del risultato refrattivo Precoce sviluppo di opacizzazione della capsula posteriore Infiammazione nel post-operatorio Durata maggiore dell’intervento chirurgico Intervento tecnicamente più difficoltoso Diversa posizione dell’operatore Hamoudi H et al. Refractive changes after vitrectomy and phacovitrectomy for macular hole and epiretinal membrane. J Cataract Refract Durg 2013

Facovitrectomia – complicanze ü Intraoperatorie • rottura della capsula posteriore (1, 7%) - indentazione • formazione di rotture retiniche iatrogene (12%) • edema del tunnel • emorragie in C. A. - inserimento trocars in bulbo ipotonico • Incarcerazione iridea nell’ accesso sclero-corneale • Miosi • Spinta vitreale da anestesia peribulbare Mochizuki et al. Surgical results of combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation for various vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2006 Wensheng et al. Clinical complications of combined phacoemulsification and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2009

Facovitrectomia – complicanze ü Postoperatorie • rialzo transitorio della IOP (15, 3%) • essudazione fibrinosa in C. A. → DDR / RDP / uveiti • sinechie posteriori → RDP, espansione del gas tamponante, endolaser • dislocazione/ decentramento della IOL • proliferazione macrofagica sulla superficie della IOL • opacità della capsula posteriore (17 -21, 5%) • l’edema maculare cistoide 3, 6 -8% Mochizuki et al. Surgical results of combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation for various vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2006 Wensheng et al. Clinical complications of combined phacoemulsification and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2009

Facovitrectomia – complicanze ü Postoperatorie

ONE STEP vs TWO STEPS Nei casi in cui si possa attendere una aumentata risposta fibrinosa (uveiti - RDP) l’ approccio two-step potrebbe essere vantaggioso per minimizzare la risposta infiammatoria post operatoria in C. A

TWO-STEPS SVANTAGGI Ø Perdita del naturale supporto vitreale con: • Instabilità della camera posteriore • Eccessiva mobilità del diaframma irideo • Debolezza zonulare Ø Doppia anestesia (AL/AG) Ø Tempo di recupero funzionale più lungo

Chirurgia combinata Tecnica chirurgica • Inserimento dei trocars, facoemulsificazione e impianto IOL, 1 STEP vitrectomia • Vitrectomia, facoemulsificazione, impianto 1 -STEP di IOL • Facoemulsificazione, vitrectomia, impianto 1 -STEP di IOL

Chirurgia combinata Tecnica chirurgica Inserimento dei trocar, facoemulsificazione, impianto IOL, 1 STEP vitrectomia Ø INSERIRE I TROCAR PRIMA DELLA FACOEMULSIFICAZIONE ? Ø QUANTI TROCAR? Ø SCELTA PERSONALE BASATA SULL’ ANESTESIA

Chirurgia combinata Tecnica chirurgica • TUNNEL CORTO E LIMBARE minor interferenza con la visualizzazione del fondo • SUTURA DEL TUNNEL per garantirne la tenuta durante le manovre di indentazione sclerale • CAPSULOTOMIA POSTERIORE con vitrectomo data la maggior incidenza di opacizzazione della capsula posteriore • MIDRIATICO INTRAOPERATORIO

Chirurgia combinata - Quando impiantare la IOL? v subito dopo la facoemulsificazione ü vantaggi • apertura e distensione del sacco permettono una migliore visualizzazione posteriore • in caso di danni capsulari durante la vitrectomia, l’impianto è già eseguito • impianto più agevole in presenza di supporto vitreale • la IOL favorisce il contenimento del tamponante in camera vitrea ü svantaggi • visione della periferia retinica distorta dai bordi della IOL Wide Angle Viewing Field Systems • appannamento o dislocazione della IOL durante gli scambi BSS/ endotamponante Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Chirurgia combinata - Quale IOL? ü Ø Piatto IOL > 6 mm • per consentire una buona esplorazione della retina periferica ü IOL 3 pezzi (maggiore stabilità nel sacco capsulare? ) NB chirurgia vitreoretinica è controindicazione relativa all’impianto di IOL “Premium” • IOL multifocali • comportano una modesta riduzione della sensibilità al contrasto, la cui significatività clinica dipende anche dalla condizione retinica di base • rendono più difficoltosa l’esplorazione della periferia retinica • IOL accomodative • essendo costruite in materiale siliconico devono essere evitate nel paziente siliconato o ex-siliconato • l’assenza del supporto vitreale inoltre può renderne inefficace l’azione accomodativa Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Chirurgia combinata - Scelta della IOL idrofila: alta frequenza di fibrosi capsulare posteriore, decentramento IOL idrofoba 3 pezzi: alto indice di refrazione (poco spessore), pieghevoli o iniettabili, UV Blocker, inerzia biologica utilizzabile in tutte le patologie IOL in silicone: Decentramento, interazione con olio di silicone

Chirurgia combinata - Scelta della IOL Biometria ottica • Maggiore risoluzione • Assenza di artefatti da indentazione del bulbo oculare ( vs US biometry) • Misurazione dell’asse AP dalla superficie anteriore della cornea fino all’EPR non è influenzato dalla presenza di patologie maculari come il foro e il pucker maculare

Chirurgia combinata Scelta della IOL- Shift miopico üAumento della profondità della CA üAlterazioni dell’ indice di rifrazione per rimozione del gel vitreale üDislocazione anteriore della IOL secondaria alla pressione del gas üPatologie maculari (pucker maculare, double peak) üModificazione del valore dei K corneali üAssottigliamento/stiramento dello spessore sclerale (23 G) Kelly D et al. Myopic shift after combined phacoemulsification and vitrectomy with gas tamponade. Can J Ophthalmol 2008

Ø Uno shift miopico (circa 0. 4 DIOTTRIE) è stato più frequentemente rilevato nei pazienti affetti da pucker maculare rispetto a quelli affetti da foro maculare IN CASO DI CHIRURGIA COMBINATA, SCEGLIERE IOL CON LEGGERA CORREZIONE IPERMETROPICA PER RAGGIUNGERE L’EMMETROPIA