Chirurgia MiniInvasiva VideoGuidata La vera novit chirurgica del

Chirurgia Mini-Invasiva Video-Guidata La vera novità chirurgica del 3° millennio

Gli albori • Un manoscritto babilonese, il Talmud, (500 d. C. ) conteneva la descrizione di uno strumento, il “Siphophero” che, inserito in vagina, permetteva la visione diretta del collo dell’utero. • Le origini dell’endoscopia vengono fatte risalire ad Ippocrate (460 -375 a. C. ), che descrisse l’uso del primo speculum, da lui ideato per l’osservazione vaginale e rettale. Ippocrate di Kos • Strumenti simili allo speculum furono rinvenuti a Pompei.

La laparoscopia nasce agli inizi del XIX secolo, per cercare un approccio più diretto che consentisse di osservare il meglio possibile le varie patologie. Il padre della moderna endoscopia può essere considerato Bozzini, un tedesco di Francoforte che, nel 1806, per primo osservò l’interno della vescica con uno strumento da lui chiamato Lichtleiter consistente in un tubo di illuminato da una candela.

La prima pubblicazione sulla laparoscopia diagnostica apparve nei primi anni 1950, per merito del ginecologo Raoul Palmer. Fu solo negli anni 60 che la laparoscopia riacquistò importanza e iniziò a diffondersi, grazie all’avvento delle fibre ottiche, al miglioramento della qualità delle lenti e all’impiego di fonti di luce fredda. Grazie a quest’ultima tecnologia, fu possibile prolungare il tempo di permanenza del laparoscopio nella cavità addominale e trasformare così la tecnica diagnostica a terapeutica. I primi entusiasti cultori della tecnica laparoscopica furono i ginecologi, in grado di capire la potenzialità della metodica e di contribuire alla sua evoluzione, grazie ai miglioramenti suggeriti dall’esperienza e dalla sua costante applicazione. La ginecologia La strada della moderna laparoscopia, fu il motore trainante della in ginecologia, fu aperta da Palmer in laparoscopia che poi si diffuse alle Francia, Frangenheim in Germania e Steptoe in Inghilterra. altre specialità.

• Nel 1972, Clarke ideò strumenti dedicati alla chirurgia laparoscopica, prodotti dalla Instrument Co. Ven. di Buffalo, NY (USA). • Nel 1975, Tarasconi in Brasile (Passo Fundo) eseguì la prima resezione laparoscopica (salpingectomia), pubblicata sul J. Reprod. Med. Kurt Semm nel 1981. • Kurt Semm dell’università di Kiel (D) eseguì numerosi interventi ginecologici laparoscopici, come l’enucleazione di cisti ovariche, miomectomie, il trattamento di gravidanze ectopiche e l’isterectomia vaginale sotto controllo laparoscopico. Nel 1981 Semm eseguì la prima appendicectomia laparoscopica: dopo la sua relazione su tale approccio chirurgico, il Presidente della Società Tedesca di Chirurgia scrisse alla Società Tedesca di Ginecologia, suggerendo sospensione di Semm dalla pratica medica. Successivamente Semm presentò un lavoro sull’appendicectomia laparoscopica al J. Obst. Gynecol. , che venne giudicato inaccettabile per la pubblicazione in quanto la tecnica riportata era “immorale”.

La nascita della chirurgia generale laparoscopica Nel 1985, E. Mühe, eseguì a Böblingen (D) la prima colecistectomia laparoscopica su una giovane donna. Mühe presentò il proprio lavoro alla Società Tedesca di Chirurgia nell’aprile nel 1986, ma la sua relazione non suscitò l’attenzione che avrebbe meritato, anzi venne biasimata. Nel marzo del 1987 Mühe aveva già una casistica personale di ben 94 interventi!

La nascita della chirurgia generale laparoscopica Nel 1987 a Lione Philipe Mouret eseguì la sua prima colecistectomia laparoscopica. Lo stesso anno pubblicizzò l’intervento alla Accademia Francese di Chirurgia, suscitando nella classe chirurgica un incondizionato entusiasmo. A distanza di quasi 25 anni dal suo intervento, egli viene riconosciuto il padre della moderna chirurgia laparoscopica.

Bologna, 11 marzo 1991 1 a Colecistectomia Laparoscopica al S. Orsola-Malpighi

Intervento Laparotomico Metodica o tecnica chirurgica che prevede l’esecuzione dell’atto diagnostico o terapeutico tramite apertura della parete addominale e visione diretta. L’intervento laparotomico si basa sul contatto diretto tra la mano del chirurgo e gli organi addominali.

Intervento Laparoscopico Metodica o tecnica chirurgica che prevede l’esecuzione dell’atto diagnostico o terapeutico tramite la visione della cavità addominale riportata su video. L’intervento video-assistito non prevede, di norma, il contatto diretto tra la mano del chirurgo e gli organi intra-addominali.

Ma non è meglio vedere direttamente e toccare con mano? Forse è meglio per il chirurgo, ma non per il paziente

Per vedere e toccare con mano è necessario creare uno spazio sufficiente e questo è possibile solo mediante l’apertura della parete addominale: ciò si traduce in una manipolazione degli organi e/o tessuti e in una loro prolungata esposizione all’aria, ovvero in un trauma talora eccessivo dei tessuti del paziente. “Se riuscissimo a fare le stesse cose senza utilizzare “direttamente” le nostre mani potremmo evitare un trauma aggiuntivo per il paziente”

L’idea è buona, ma come la si può realizzare?

Per prima cosa è necessario qualcosa che ci permetta di vedere all’interno della cavità addominale senza aprirla. Un sistema di lenti e specchi contenuto all’interno di un cilindro metallico può proiettare l’immagine. Sarà sufficiente introdurre in addome questo sottile cilindro per avere un’affidabile riproduzione dell’interno. Questo strumento si chiama LAPAROSCOPIO

Il laparoscopio

Laparoscopi a visione diretta e obliqua

Laparoscopio Endo. CAMeleon (0°-120°)

Al laparoscopio va collegata una microcamera, che elabora le immagini e poi le trasmette ad un monitor

La microcamera per trasmettere sul monitor le immagini ricevute dal laparoscopio, necessita di un cavo a fibre ottiche, che va collegato ad un processore di immagini.

Nei sistemi digitali le immagini che la microcamera riceve dall’interno dell’addome vengono elaborate dal un computer che le invia al monitor

Siamo quasi pronti a guardare dentro la cavità addominale: l’ottica porta l’immagine alla microtelecamera che, tramite il processore, la invia al monitor, ma…………. . . …la cavità addominale “chiusa” è buia e lo spazio tra i vari organi è “virtuale”, ovvero gli organi sono gli uni a contatto con gli altri È necessario portare la luce all’interno e creare lo spazio perchè questa possa diffondere. Lo spazio è anche necessario per muovere gli strumenti appositamente progettati per sostituire le mani del chirurgo e gli ingombranti strumenti “convenzionali”

Per quanto concerne la luce si può utilizzare sempre un sistema di specchi all’interno del laparoscopio e farla fuoriuscire dalla punta del laparoscopio in maniera da avere sempre illuminata la zona che si inquadra Se si utilizzasse una fonte di luce normale, dopo pochi secondi la punta del laparoscopio diventerebbe rovente, rischiando di danneggiare gli organi con i quali dovesse venire a contatto…. . Ci vuole una luce “fredda”

Quello che serve è una “fonte luce” con una lampada ad arco in atmosfera di Xenon, con una buona potenza (250 -400 watts), e una discreta durata (500 ore). Si potrà collegare questa luce, tramite un cavo a fibre ottiche, al laparoscopio, il quale, grazie alle sue fibre ottiche, la trasporterà fino alla punta. ……. un pò scalda comunque, ma non ustiona!

Raccordo per il cavo della fonte luce Fonte luce

Cavo Fibre Ottiche Microtelecamera Laparoscopio Cavo Fonte Luce sulla punta del laparoscopio

Ora abbiamo il sistema per vedere (ottica - microtelecamera – cavo a fibre ottiche processore - monitor) e la luce all’interno (fonte luce) Manca ancora lo spazio all’interno della cavità addominale, che è una cavità virtuale Il problema si può risolvere in due modi: 1. Gonfiando la cavità addominale in modo che l’aria crei lo spazio e si infili tra i vari organi facilitando il passaggio della luce 2. Sollevando meccanicamente in alto la parete anteriore dell’addome (gasless laparoscopy)

Laparoscopy with gas Gasless laparoscopy

La prima tecnica consiste nella creazione, all’interno della cavità addominale, di una camera d’aria. Tale tecnica va sotto il nome di PNEUMOPERITONEO Pneumoperitoneo: condizione patologica determinata dalla presenza di aria libera nella cavità peritoneale, causata da ferite penetranti o malattie di organi cavi intra-addominali (es. ulcera peptica perforata, colecistite, appendicite o diverticolite perforata, perforazioni intestinali a monte di stenosi). Uno pneumoperitoneo può riscontrarsi dopo interventi laparotomici e può anche essere causato da batteri che producono gas (clostridi). Uno pneumoperitoneo viene a volte provocato artificialmente a scopo diagnostico in corso di esami radiologici, per accentuare i contrasti tra le diverse strutture endoaddominali. In chirurgia laparoscopica lo pneumoperitoneo viene ottenuto mediante l’insufflazione di un gas in cavità addominale permettendo di lavorare all’interno della cavità stessa.

Ma cosa è possibile insufflare in cavità addominale e come si può mantenere una pressione costante all’interno dell’addome? Occorre utilizzare un gas non tossico, sicuro (non infiammabile), riassorbibile e anche se possibile economico Il gas che si impiega è la CO 2 (Anidride Carbonica) Si ricorre alla CO 2 perchè è un gas non è infiammabile, che non costa molto, che in parte viene riassorbito dal peritoneo. La pressione intra-addominale di CO 2 non deve superare i 14 mm. Hg e con la ventilazione assistita è possibile controllarne la concentrazione ematica.

Per mantenere una pressione intra-addominale il più possibile costante serve una macchina dotata di un sensore per misurare la pressione in addome. Tale macchina deve essere in grado di insufflare rapidamente CO 2 quando questa cala, per via delle perdite e di arrestarsi quando il valore pressorio è quello desiderato e precedentemete impostato. Bombola di CO 2 Insufflatore

Indicatore Pressione di carica della addominale bombola CO 2 Flusso di gas al minuto Consumo complessivo Accensione L’insufflatore deve avere la possibilità di insufflare quantità di gas a velocità diversa (lentamente al momento della creazione dello pneumoperitoneo), velocemente in caso di perdite di gas nel corso dell’intervento

Insufflatore Impostazione della Pressione CO 2 complessivamente erogata Flusso/minuto di CO 2 Fonte di luce Cavo a fibre ottiche Intensità della luminosità Processore di immagini

La gasless laparoscopy non prevede l’erogazione di gas in addome, ma necessita di un sospensore di parete.

Colonna laparoscopica

Monitor Processore Insufflatore Fonte Luce Masterizzatore Sistema “Aida” - Monitor Supplementare Touch Screen - Computer con scheda di acquisizione video - Doppio Hard Disk - Masterizzatore - Scheda di rete

Visione d’insieme della sala laparoscopica Colonna Laparoscopica con sistema Storzl OR 1 Monitor HD

Adesso c’è tutto il necessario per vedere all’interno della cavità addominale, purchè non vi si accumuli del liquido o, peggio ancora, del sangue. Il sangue infatti scurisce l’immagine e rappresenta il maggior ostacolo ad una visione adeguata. È quindi necessario un sistema che permetta di aspirare gli eventuali liquidi che si raccolgono in addome e consenta di eseguire lavaggi per diluire i liquidi presenti e poterli aspirare meglio. Sistema di aspirazione/lavaggio (in alternativa si può usare l’aspiratore di sala operatoria e un lavaggio con sacche a pressione)

Ora sembra proprio esserci tutto. Bisogna solo iniziare a insufflare lo “pneumoperitoneo”, facendo in modo che lo strumento deputato a portare la CO 2 all’interno dell’addome non crei danni, dal momento che lo spazio è ancora virtuale e subito al di sotto della parete addominale ci sono gli organi e visceri che potrebbero subire lesioni in seguito ad incaute manovre • Mediante ago di Verres Pneumoperitoneo • Mediante trocar ottico • Mediante mini-laparotomia

L’ago di Verres Ago di Verres È un ago la cui punta aguzza rientra al momento in cui si crea un vuoto pneumatico, cioè quando l’ago entra in addome

Pneumoperitoneo con ago di Verres Mentre gli assistenti sollevano la parete addominale, si esegue una piccola incisione con un bisturi a punta e si introduce l’ago attraverso gli strati della parete addominale fino all’interno del peritoneo, fermandosi non appena si avverte una minor resistenza, segno che si è in addome.

Pneumoperitoneo con ago di Verres Una volta sicuri di essere all’interno della cavità peritoneale si raccorda all’apposito rubinetto il tubo dello pneumoperitoneo e si comincia ad insufflare CO 2

Un altro possibile sistema per indurre lo pneumoperitoneo è l’utilizzo di un trocar ottico (es. Visiport), che permette di sezionare i vari piani della parete addominale sotto visione diretta La lama del Visiport è azionata manualmente dall’operatore, che guarda sul monitor i piani della parete addominale di volta incisi

Infine è possibile indurre lo pneumoperitoneo mediante una mini-apertura della parete addominale e introduzione del trocar sotto visione diretta (tecnica mini-open) Pneumoperitoneo con accesso mini-open Tale tecnica è particolarmente utile nei pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici, in cui si prevede l’esistenza di aderenze, e negli obesi. La tecnica mini-open è più sicura rispetto alle tecniche chiuse ed è anche più economica. Nondimeno può essere indaginosa, specie negli obesi, l’incisione cutanea è più ampia e le perdite di CO 2 sono maggiori.

Complicanze della tecnica chiusa di pneumoperitoneo Complicanze Vascolari Viscerali Incidenza 0, 02 -0, 1% 0, 02 -0, 14% Mortalità 0, 003 -0, 07% Cause responsabili delle complicanze • Inesperienza dell’operatore • Eccessiva magrezza del paziente • Habitus del paziente (es. scoliosi severa, cifosi) • Sovrappeso • Età avanzata • Pregressi interventi chirurgici laparotomici • Alterata anatomia dell’albero arterioso

Le apparecchiature necessarie ormai ci sono tutte. Lo pneumoperitoneo è instaurato. Ora è possibile pensare agli strumenti operatori Ma prima degli strumenti è necessario trovare il sistema di introdurli e sfilarli più volte, cambiarli a seconda delle necessità, senza perdere ogni volta lo pneumoperitoneo. Ci serve una serie di tubicini che prendono il nome di TROCAR

Il Trocar • Pluriuso o monouso • Di diametro variabile (2 -15 mm. ) • A lama tagliente o punta smussa • Con o senza sistema di protezione • A uno o più canali operativi • Di lunghezza variabile

ENDOPATH Trocar con punta dilatante e a lama piatta

Quanti trocars occorre inserire e in quali posizioni? La scelta del numero di trocars dipende dal tipo di intervento che si va a compiere, dalla tecnica scelta, dalle preferenze e dall’esperienza dell’operatore (da un minimo di 1 fino a 5 -6 -7 trocar) La sede di introduzione dipende dalla sede anatomica dell’organo da operare La scelta della corretta posizione dei trocars è di fondamentale importanza per la riuscita dell’intervento e anche per evitare al chirurgo posizioni innaturali che, specie in interventi di lunga durata, potrebbero pregiudicare le sue capacità e creare deficit posturali

Posizione dei trocars e del chirurgo T 1 OTTICA OP Operatore T 2 Mano Dx. dell’operatore * Campo operatorio T 3 Mano Sin. dell’operatore M Monitor T 4 Aiuto T 5 Aiuto T 1 OTTICA L’illuminazione e la visione migliori si ottengono con un angolo che va da 45° a 90° rispetto al campo operatorio

Posizione ideale dei trocars operatori (T 2 e T 3) Per motivi ergonomici le mani dell’operatore non devono essere troppo distanziate tra loro e le braccia non devono essere sollevate e aperte rispetto al tronco. La posizione ideale è quella che permette di operare con le braccia vicine all’asse del corpo. L’angolo ideale tra i 2 strumenti operatori non deve essere inferiore ai 20°-30° , né superiore ai 90°. La distanza tra le due mani dell’operatore dipende dalla distanza tra T 2 e T 3 T 2 T 3 La distanza tra le due mani dipende dalla distanza media tra T 2 e T 3 e il campo operatorio (più il campo è vicino, più le mani sono distanti) L’angolo ideale tra i due strumenti è tra i 30° e i 60°

Relazione tra strumenti nei trocars T 2 e T 3 e piano del campo operatorio Gli strumenti del chirurgo operatore devono arrivare sul campo operatorio con un angolo, rispetto alla linea orizzontale, che non sia inferiore ai 30° o superiore ai 60°. T 2 T 3

Relazione tra l’ottica T 1 ed i trocars operatori T 2 e T 3 I trocars operatori T 2 e T 3 vanno posizionati lateralmente all’ottica T 1, cioè in una posizione che riproduce il rapporto normale tra gli occhi e le mani dell’operatore. I trocars T 2 e T 3 possono essere situati in posizione o leggermente arretrata o leggermente avanzata rispetto a T 1, ma mai in una posizione anteriore o posteriore rispetto a T 1. * Campo operatorio T 1 T 2 T 3

Allineamento tra operatore, ottica ( ), campo operatorio (*), monitor Relazione tra ottica, strumenti operatori e campo operatorio

La posizione dell’operatore, dell’aiuto e dello strumentista varia a seconda della sede del campo operatorio Il Monitor deve essere sempre di fronte all’operatore, ad un’altezza tale da poter essere visto comodamente

Colecistectomia MRGE Splenectomia Appendicectomia Emicolectomia Dx. Emicolectomia Sin.

Surrenectomia Dx. Surrenectomia Sin.

Colecistectomia Surrenectomia Dx. Splenectomia Pancreasectomia Sin. Surrenectomia Sin.

Anche i letti operatori devono essere dedicati alla laparoscopia, con possibilità di rotazioni elevate sia in senso laterale che cranio-caudale e con accessori (reggi-spalle, reggi-fianchi, reggi-piedi) per evitare la caduta del paziente

Abbiamo eseguito lo pneumoperitoneo, abbiamo inserito ottica e trocars in addome, ora dobbiamo operare, ma non possiamo ricorrere ai ferri della chirurgia aperta. Abbiamo bisogno di ferri dedicati Strumentario per chirurgia mini-invasiva • Pinze da presa e da dissezione • Forbici • Palpatori • Applicatori di clips e di fili, porta-aghi • Manipoli da elettrocoagulazione (mono-bipolare) • Bisturi armonici, a radiofrequenza e ad argon • Suturatrici meccaniche • Strumenti vari (sacchetti, batuffoli, sonde per emostatici, set per colangiografia, ecc…)

Nella maggior parte dei casi i ferri da laparoscopia ripropongono i ferri della chirurgia tradizionale Pinza da presa/emostasi per chir. open Pinza da presa/emostasi per laparoscopia Forbice laparotomica Forbice laparoscopica

Lo strumentario laparoscopico Pinze da presa

Forbici

Crochet

Applicatori di clips

Gli strumenti da laparoscopia devono passare attraverso i trocars, per cui sono più lunghi, a presa ridotta, privi di ritorno tattile. Si da attualmente la preferenza a strumenti totalmente o in parte monouso (disposable), sia perché più affidabili, sia per evitare residui organici che potrebbero residuare negli strumenti pluriuso, a seguito di una incompleta toilette

Suturatrici meccaniche lineari da laparoscopia

Suturatrice meccanica (Endo-GIA)

Portaghi Spingi-filo

Retrattori laparoscopici pluri/mono-uso

Bisturi armonico (ad ultrasuoni)

Bisturi armonico (ad ultrasuoni) Ultracision

Bisturi a radiofrequenza

Bisturi ad Argon con sonde laparoscopiche

In laparoscopia possiamo vedere toccare gli organi, sezionarli, ma. . …ci manca il tatto, un senso che in chirurgia è fondamentale

Ecografia laparoscopica con eco-color-doppler e sonda con canale bioptico

Al termine dell’intervento laparoscopico occorre 1. Rimuovere il pezzo chirurgico 2. Controllare l’emostasi sul campo operatorio e nelle sedi di introduzione dei trocars 3. Desufflare lo pneumoperitoneo, per evitare che la CO 2 residua venga riassorbita

Sacchetti per la rimozione di organi Endo-bag) di dimensioni variabili

Mini-laparotomia di servizio con protezione del campo operatorio

Chirurgia laparoscopica hand-assisted

Chirurgia laparoscopica hand-assisted

Intervento al Bellevue Hospital di NY (1875) Mc Burney al Roosevelt Hospital di NY (1901)

John A. Wyeth al New York Polyclinic Medical School and Hospital (1901) Young, Halsted, Cushing e Finney al Johns Hopkins Hospital (1905)

La chirurgia mini-invasiva video-guidata è una chirurgia strumentodipendente, che necessita di una tecnologia avanzata, dalle ottiche ai monitor, dagli insufflatori ai ferri chirurgici, dai letti al personale stesso, medico e infermieristico

La sala operatoria del III millennio

Vi ricordate gli anatemi dei vecchi soloni della Società Tedesca di Chirurgia nei confronti dei primi interventi laparoscopici?

La diffusione in ambito nazionale ed internazionale è avvenuta molto lentamente, per via delle resistenze incontrate, che ne hanno limitato l’impiego, in particolare per l’ostracismo di alcuni vecchi “baroni” verso questa tecnica rivoluzionaria.

I problemi iniziali • Iniziale inesperienza • Mancanza di maestri • Mancanza di strumenti e colonne laparoscopiche • Difficoltà nella gestualità • Mancanza di visione tridimensionale

Le Scuole di Chirurgia mini-invasiva Strasburgo

Le Scuole di Chirurgia mini-invasiva

Ora la strada è sicura • Scuole di chirurgia laparoscopica • Società e riviste scientifiche dedicate • Registri di interventi laparoscopici • Strumentario all’avanguardia

La possibilità di vedere gli interventi in diretta su monitor consente un più facile apprendimento dei chirurghi, specie più giovani La consuetudine di registrare gli interventi offre sia agli operatori che agli altri chirurghi la possibilità di ripercorrere i vari tempi dell’atto operatorio, di analizzare e correggere eventuali errori

Colecistectomia Laparoscopica 1012 1200 1000 648 800 600 400 86 200 0 1991 -94 1995 -2002 Chirurgia Generale Minni 2003 -10

Litiasi Biliare Ernie Hiatali e Malattia da Reflusso Gastro-esofageo Stadiazione Neoplasie Attuali indicazioni alla Chirurgia Laparoscopica nella I Clinica Chirurgica di Bologna Chirurgia del Surrene Chirurgia del Pancreas e della Milza Chirurgia del Colon-Retto

Chirurgia laparoscopica in relazione alle differenti patologie in Italia % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Chirurgia della MRGE Litiasi Biliare Chirurgia del surrene Chirurgia dei difetti parietali Chirurgia colorettale Chirurgia del Pancreas e del Fegato

Laparoscopia standard (di routine) • Laparoscopia diagnostica • Colecistectomia • Appendicectomia • Lisi di briglie Laparoscopia avanzata • MRGE • Calcolosi coledocica • Surrenectomia • Epatectomia • Pancreasectomia • Resezioni coliche

Le indicazioni ad un approccio video-laparoscopico sono in continuo aumento, ma alcuni interventi particolarmente complessi risultano indaginosi e spesso troppo lunghi Esistono controindicazioni assolute allo pneumoperitoneo - Insufficienza cardiaca a basso grado di compenso - Coronaropatie acute recenti non stabilizzate - Patologie vascolari severe (ipertensione polmonare primitiva e secondaria, TIA recidivanti) e valvolari (stenoinsufficienza aortica ) - Insufficienza respiratoria di grado severo (BPCO con episodi recenti di scompenso o riacutizzazione, necessità di ossigenoterapia )

La definizione di chirurgia mini-invasiva non deve trarre in inganno. Ciò che è “mini” per il paziente, può essere in realtà “maxi” per il chirurgo e anche per l’anestesista.

Svantaggi della chirurgia laparoscopica (maggiori per il chirurgo che per il paziente) • Movimenti innaturali, paradossi, a perno • Posizione forzata e artificiosa • Gradi di libertà ridotti • Dissociazione controllo visione-meccanica • Limiti spaziali di visione e visione piatta • Ridotta ergonomicità degli operatori • Impossibilità suture di alta precisione

La necessità di un controllo meccanico della ventilazione, di un buon rilasciamento muscolare e di un’adeguata analgesia, rende la scelta dell’anestesia generale con intubazione oro-tracheale obbligatoria. La gas-laparoscopy necessita una riconsiderazione del risvolto perfusionale e della eliminazione polmonare di CO 2. Durante l’intervento è necessaria la monitorizzazione della pressione arteriosa, dell’elettrocardiogramma, della saturazione di ossigeno mediante pulsiossimetro, della CO espirata.

La chirurgia laparoscopica non è solo una tecnica strumento-dipendente… …è anche una tecnica operatore-dipendente • Possibilità di accedere a biblioteche multimediali • Possibilità di perfezionare la manualità su pelvitrainer, simulatori virtuali e in chirurgia sperimentale …ma oltre tutto ciò è importante l’apprendimento diretto sul campo operatorio LEARNING-CURVE

Biblioteche multimediali per chirurgia mini-invasiva

Lap-Trainers per l’apprendimento della gestualità laparoscopica

Lap-Trainers per l’apprendimento della gestualità laparoscopica

Simulatori per il training chirurgico in laparoscopia

Simulatori per il training chirurgico laparoscopico – Offrono ai chirurghi la possibilità di training in una realtà virtuale molto prossima al reale – Consentono di valutare oggettivamente le capacità chirurgiche acquisite – Permettono la riduzione dei costi per l’aggiornamento pratico

Simulatori per il corretto posizionamento dei trocars

La learning curve è la rappresentazione grafica dell’indice con cui si modifica in media l’apprendimento per una data attività, teorica o manuale. In genere l’aumento di ricezione delle informazioni sale nettamente dopo i primi tentativi, e poi cresce per gradi, significando che sempre meno informazioni vengono trattenute dopo ogni ripetizione. La learning curve può anche descrivere le iniziali difficoltà ad imparare qualcosa e quanto c’è ancora bisogno di apprendere dopo l’iniziale confidenza con una pratica.

LEARNING CURVE La Learning Curve varia da operatore e da intervento ad intervento (15 -20 per colecistectomia, 30 -40 per surrenalectomia, 50 -60 per colectomia). Nelle prime fasi dell’apprendimento ogni intervento va eseguito sotto tutoraggio di un chirurgo esperto

“Ai fini della chirurgia ciò che interessa sono il paziente, l’operatore, gli assistenti e gli strumenti, la luce, il momento, il metodo e il luogo. L’operatore deve sedere o stare in piedi in una zona ben illuminata, comoda tanto per lui che per il paziente. Le unghie vanno tagliate all’altezza dei polpastrelli. È necessario che il chirurgo impari ad adoperare le dita attraverso una pratica assidua: sono importanti l’indice e il pollice, che devono essere allenati, sia da soli che insieme; è necessario infatti che funzionino bene ed anche in modo elegante, rapido, preciso e immediato”

Anche la chirurgia mini-invasiva si evolve…. • • • Minor invasività Minor numero di accessi Chirurgia senza cicatrici

L’evoluzione delle telecamere

Ferri chirurgici laparoscopici “roticulator”

Micro-Laparoscopia (needlescopic laparoscopy)

La S. I. L. S. Single Incision Laparoscopic Surgery

La S. I. L. S. Single Incision Laparoscopic Surgery

Il futuro: Volo o Fantasia? NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

1882 Langenbuch 1985 Muhe Prima Colecistectomia laparotomica Prima Colecistectomia laparoscopica

2007 1° colecistectomia NOTES per via transvaginale Sarà l’inizio di una nuova era? Arch Surg. 2007; 142(9): 823 -827

LA CHIRURGIA NOTES • Movimenti innaturali, posizione forzata, artificiosa • Gradi di libertà ridotti, limiti spaziali di visione • Impossibilità di suture di alta precisione • Indicazioni limitate a casi selezionati • Complicanze post-operatorie e disturbi funzionali

Certo tutto questo è interessante…… ma perché cambiare il modo di operare?

Colecistectomia Laparoscopica Risultato estetico Cicatrici nelle sedi di introduzione dei trocar

I vantaggi della Chirurgia Mini-Invasiva - Ridotto sanguinamento intra-operatorio - Ridotto dolore post-operatorio - Minore impatto psicologico

I vantaggi della Chirurgia Mini-Invasiva - Precoce mobilizzazione, rapida ripresa della canalizzazione intestinale e della’alimentazione orale - Precoce dimissione - Precoce ripresa delle normali attività

Costi della chirurgia laparoscopica La tecnologia costa • Colonna Laparoscopica • Materiale chirurgico quasi tutto monouso e di industrie USA • Maggiori tempi di utilizzo della sala operatoria • Addestramento del personale medico e infermieristico

Costi e benefici della chirurgia laparoscopica I maggiori costi della metodica sono compensati da • Minor degenza post-operatoria • Minor uso di analgesici • Minor incidenza di complicanze tardive (es. aderenze, laparoceli) • Precoce ripresa dell’attività lavorativa • Maggior soddisfazione del paziente