Aktivitetsskolen i Finnmark Erfaringer og resultater Ane Kokkvoll

Aktivitetsskolen i Finnmark Erfaringer og resultater Ane Kokkvoll overlege Barneavdelingen Finnmarkssykehuset Svanhovd miljøsenter februar 2015

Innhold �Bakgrunn �Aktivitetsskolen �Resultater �Erfaringer i Finnmark

WHO “ 65% of the worlds population live in countries where overweight and obesity kills more people than underweight. ”

Barnefedme definisjon i flg Cole et al 2000 � Kroppsmasse indeks KMI = Vekt (kg)/ Høyde 2 (m) Aldersavhengige grenser for barn som tilsvarer KMI 25 kg/m 2 (overvekt), og KMI 30 kg/m 2 (fedme) hos voksne � Lise 6 år Vekt 28 kg, høyde 1, 18 m KMI= 28 : 1, 39 = 20, 1 �

Forekomst av overvekt og fedme (OWOB) blant barn og unge i Norge � Forekomst av OWOB blant 8 åringer i norsk nasjonal utvalgs undersøkelse er 16 % i 2012 Hovengen RH 2014 � Forekomst av OWOB blant ungdom i Tromsø 20 % i 2011 Evensen E 2013 � Overvekt hos barn er assosiert med sosioøkonomiske faktorer Knai C 2012 Groholt EK 2008

Forekomst av overvekt og fedme blant 6 -åringer i Finnmark • Forekomst av OWOB blant 6 -åringer i Finnmark i 2007 var 19 %, som var noe høyere enn undersøkelser i andre deler av landet i samme periode, ved bruk av samme kriterier. • Forekomsten av OWOB var høyere blant jenter( 22 %) enn gutter (16 %) Kokkvoll A et al Acta Pædiatrica 2012

Årsaker til barnefedme � Individnivå: 60 -78 % av variasjonen i BMI hos barn kan forklares av genetiske faktorer Wardle J 08 Segal NL 09 � Befolkning: Økningen av fedme i befolkningen skyldes at vi inntar mer energi enn vi forbruker WHO 2014 � Forskning: Kost faktorer som ulike fettsyrer, fruktose og sukker holdige drikker, adenovirus-36, tarmflora, søvn, ernæring i svangerskap og første leveår, epigenetikk og forurensende stoffer…

Konsekvenser av barnefedme � Små barn med fedme vil sannsynlig ha fedme i resten av sin barndom, ungdom og voksen alder Klish WJ 2014 � Økt hjerte-/kar-risiko gjennom forhøyet blodtrykk, ugunstig lipid sammensetning, økt nivå av betennelses markører og redusert insulin følsomhet Juonala M 2011 � Reduksjon i grad av fedme mellom barndom og voksenliv kan reversere denne økte risiko Juanola M 2011 � Økt risiko for ortopediske problem (hofter, knær), ikkealkoholisk fettleversykdom, hodepine, polycystisk ovarie sykdom, søvn-apne og pusteproblemer Reilly JJ 2005

Barnefedme og konsekvens for psykologi og trivsel � Psykologiske symptomer i form av angst, depresjon og adferds problemer Russel-Mayhew S 2012 � Redusert selvfølelse og livskvalitet Griffiths LJ 2010 � Fordommer, bekymring på grunn av vekt og mobbing er mediatorer for hvordan fedme påvirker psykisk helse Harriger JA 2012

Aktivitetsskolen i Hammerfest Forprosjekt 2005 -2006 Økende antall henvisninger pga overvekt og fedme � Standard poliklinisk behandling ble ansett som lite tilfredsstillende, også bekreftet i studier Quattrin T 2005 � Et gruppebasert tilbud for 12 familier gjennomført i samarbeid med Hammerfest kommune ga oppmuntrende resultater i endring grad av overvekt, fysisk aktivitet og trivsel �

Har vi behandling som virker? � Helhetlige behandlings opplegg som kombinerer kost, fysisk aktivitet og adferd som involverer hele familien synes å være effektiv. (64 RCT Cochrane 2009) � De fleste studier har kort varighet (< 1 år) og er utført i spesialist helsetjenesten alene. � Psykisk helse er sjelden målt

Childhood obesity treatment Pediatric weight management guidelines exist in many countries to promote best practice Many recommendations are based on low grade scientific evidence Luttikhuis 09 Cochrane review

Hovedprosjektet Målsetting � Evaluere om et nytt tilbud for barn med overvekt og fedme i familiegrupper var mer effektivt med hensyn til å oppnå livsstilsendring enn vanlig individuell oppfølging i barnepoliklinikk � Overordnet mål: Øke kunnskapen om faktorer som fremmer livsstilsendring

Aktivitetsskolen i Finnmarkrandomisert studie (RCT) Flerfamilie � Veiledning av et flerfaglig team om kost og aktivitet i grupper av familier Enkeltfamilie � Veiledning av sykepleier, barnelege og helsesøster hver familie individuelt

Sammensatt intervensjon Flerfamilie � Dagpasienter v start � Flerfaglig team sykehus � Møter andre foreldre og barn i grupper � Helsesøster, fysioterapeut/ trener i kommunen � Organisert fysisk aktivitet ukentlig � Friluftskole etter 6 -8 mnd Enkeltfamilie � Sykepleier, barnelege, klinisk ernæringsfysiolog i poliklinikk � Helsesøster i kommunen

Aktivitetsskolen i Finnmark Klinisk forsøk med to parallelle behandlings grupper Primært endepunkt � BMI , BMI SD score (grad av overvekt i forhold til alder og kjønn) etter 2 år Sekundære endepunkt � Midjemål � Hudfold � Kroppsammensetning målt ved bioelektrisk impedans-analyse (BIA) � Psykisk helse, livskvalitet, selvfølelse (SDQ, KINDL, SPPC) � Fysisk aktivitet målt ved accellerometer, Kondisjon � Metabolske endringer (BT, insulin nivå, lipider)

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Inklusjon � Alder 6 - 12 år � BMI svarende til voksen BMI ≥ 27, 5 i henhold til Cole 2000 Eksklusjon � a)Tilleggssykdom som vil medføre begrensninger i forhold til fysisk aktivitet, b)sosiale tilpasnings vansker som ikke er forenlig med gruppebehandling Protokoll: www. Clinicaltrials. gov

Mye likt i begge behandlingsgrupper � Samme oppfølgings � Ble fulgt opp av intervall helsepersonell i kommune og på sykehus som deltok på felles kurs om barnefedme � Personell hadde jevnlig kontakt og samarbeid for best mulig hjelp til familiene � Intervensjon i 2 år, siste oppfølging etter 3 år � Løsningsfokusert veiledning med fokus på det man mestrer

Planlegging av intervensjonsstudien Kommunesamarbeidet �Gjensidig forpliktende avtaler med: Kautokeino, Alta, Sør-Varanger, Lebesby, Vadsø, Hammerfest og Tromsø. �Samarbeid med Finnmark Fylkeskommune og Fylkesmannen i Finnmark �Samarbeidet med Finnmark Idrettskrets

Flyt skjema for deltagere gjennom 2 års behandling

Karakteristika ved de ulike grupper ved oppstart Kokkvoll et al Arch Dis Child 2014; 99: 225 -231

BMI og BMI SD score til 2 år Gjennomsnittlig endring ( 95% KI) i BMI og BMI SDS fra oppstart til 24 mnd for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Midjemål utvikling til 2 år Gjennomsnittlig endring ( 95% KI) i midjemål fra oppstart til 24 mnd for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Psykisk helse målt ved SDQ Strength and difficulty questionnaire Foreldre og selv-rapportert total problemscore fra oppstart til 24 måneder for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Psykisk helse målt ved SDQ, samlede resultater

Selvfølelse- atletisk kompetanse SPPC Athletic competence 4 3. 5 3 2. 5 2 Single-family 1. 5 Multiple-family 1 0. 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Months

Livskvalitet målt ved KINDL Child Total score Both treatment groups pooled ( 95% CI) P value -change from baseline 6 months 0. 53 (-3. 21 to 4. 27 ) 0. 781 12 months 3. 39 (0. 34 to 6. 43) 0. 029 -1. 16 (-4. 22 to 1. 90) 0. 457 Both treatment groups pooled ( 95% CI) P value -change from baseline 6 months 0. 92 (-1. 96 to 3. 81) 0. 531 12 months 1. 67 (-0. 67 to 4. 02 ) 0. 161 1. 90 (-0. 45 to 4. 25 ) 0. 113 24 months KINDL Parents Total score 24 months

Konklusjon � Ingen statistisk forskjell i endring av BMI mellom behandlingsgruppene etter 2 år � En beskjeden forskjell mht endring i grad av overvekt BMI SDS ( p= 0, 046) og endring midjemål (p= 0, 038) i favør av Flerfamilie behandling � Begge intervensjoner samlet: signifikant nedgang i grad av overvekt (BMI SDS -0, 14) � En signifikant bedring i foreldre- og selvrapportert psykisk helse målt ved SDQ Aktivitetsskolen 2011

Forskjeller mellom gruppene, noen spørsmål � Kan den beskjedne forskjellen mellom gruppene forsvare den økte ressursbruken i Flerfamilie behandlingen? � Har noen familier/barn mer nytte av Flerfamilie tilbudet? � Er forskjellen i endring av midjemål av klinisk betydning og hva bidro til denne forskjellen? � Var noen elementer i Flerfamilie tilbudet mer effektive enn andre? Aktivitetsskolen 2009

Den samlede effekt, flere spørsmål � Statistisk signifikant men hvilken betydning klinisk har reduksjon i BMI SDS med 0, 14 enheter ? � Reduksjon i total problemscore målt ved SDQ med 1, 9 enheter � Hvilken utvikling hadde vi sett om barna ikke hadde vært med på dette opplegget? � Dersom begge opplegg totalt sett har medvirket til bedre psykisk helse for barna, hvilke elementer medvirket til dette ? Aktivitetsskolen 2010

Intervju av foreldre i Aktivitetsskolen � Foreldre i flerfamilie intervensjon: � Mindre skyld/ skam � Blir tatt på alvor � Håper andre barn får oppleve det samme. Hermansen A 2010 masteroppgave helsefag

”Jeg vet ikke hvor vi har trødd feil» Å være foreldre til et overvektig barn Foreldre fremmer egen historie omkring barnas vektproblem ”. . et opprør mot den dominante diskursen som beskriver overvekt som selvforskyldt, gjennom manglende vilje og selv disiplin”. Strige C 2012 masteroppgave sosiologi

Om fordommer knyttet til personer med overvekt og fedme � � � Ulike mekanismer er involvert i vektregulering og utvikling av fedme hos barn, inkludert genetikk, epigenetikk og miljøfaktorer Kun miljøfaktorene er modifiserbare Holdning om at fedme er resultat av karakterbrist er utbredt i samfunnet, også i det medisinske miljø Helsepersonell bør forstå og anerkjenne genetikk og epigenetikk i utviklingen av fedme Dette vil bedre den terapeutiske alliansen Joseph A Skelton Upto. Date 2014 Management of childhood obesity in the primary care setting

Fellesfaktorer hos de som hadde oppnådd BMI stabilisering ett år etter oppstart Foreldre må være ledere, ha eierskap til prosjektet � Oppfølging utenifra viktig � Motivasjon og egen tro på å lykkes � Manglende håndfaste resultat eller ønsket resultat gir følelse av å ikke lykkes til tross for livsstilsendring � Trondsen S 2011 masteroppgave helsefag

Hvordan vite om man er på rett vei?

Tiltak for å redusere frafall i Aktivitetsskolen � Felles faglig plattform og samhandling � Oppringning i forkant � Fleksible timer � Samtale oppturer og nedturer, oppmøte ved nedtur !! � Forståelse for at dette er utfordrende og langvarig arbeid � Trekke fram det som går bra � Støtte hjelpere i kommunen slik at de også beholder motivasjonen � Familier vurderte å trekke seg men kom likevel tilbake etter 1 år

Det nytter Når gode hjelpere �har kunnskap om barnefedme �samarbeider godt med hverandre �har forståelse for at dette er hardt arbeid �kan motivere andre og hverandre

Veiledere Professor Inger Njølstad Faculty of Health Sciences Ui. T Associate Professor Sameline Grimsgaard Faculty of Health Sciences Ui. T Professor Trond Flægstad Faculty of Health Sciences Ui. T and Paediatric consultant at University Hospital North Norway

Samarbeid �Helsesøstrene i Finnmark �Helsesøstrene i Tromsø �Fylkesmannen i Finnmark �Finnmark fylkeskommune �Klinisk forskningssenter UNN �Landsforeningen for overvektige (LFO) �Fagpersoner ved Norges Idrettshøgskole/ Syd Dansk Universitet �Representanter for brukerfamilier �Finnmark idrettskrets

https: //www. youtube. com/watch? v=bx. FDo. EWWR 1 I