Legemidler ved hypothyreose 10 januar 2020 Farmasyt Frank

Legemidler ved hypothyreose 10. januar 2020 Farmasøyt Frank Jørgensen Sjukehusapoteket i Bergen

Agenda • Thyreiodeahormoner • Legemidler ved hypothyreose ‒ Når skal dosen tas? ‒ Bivirkninger ‒ Interaksjoner

Thyreoideahormoner • I skjoldbruskkjertelen (glandula thyreoidea) dannes thyreoideahormonene tyroksin (T 4), trijodtyronin (T 3) og revers trijodtyronin (r. T 3) • T 4 er et lagringshormon (prohormon) uten egenaktivitet og som omdannes hovedsakelig i lever og nyrer til T 3 som er den aktive formen av thyreoideahormonene eller til r. T 3 som er den inaktive formen • Primær hypotyreose skyldes nedsatt produksjon av thyreoideahormon i skjoldbruskkjertelen

Regulering av tyreoideahormoner

Legemidler ved hypothyreose • Syntetiske thyreoideahormoner – Levotyroksin (Levaxin, Euthyrox): tyroksin (T 4) • Uten laktose (Levaxin uten laktose) – Ikke markedsført i Norge* – Liotyronin (Liothyronin): trijodtyronin (T 3) • Uten laktose (Thybon) – Ikke markedsført i Norge* • Animalsk thyreoideaekstrakt fra svin – Thyroid (Armour Thyroid, Thyroid Erfa): tyroksin (T 4) og trijodtyronin (T 3) – Ikke markedsført i Norge* * Forskriver må søke om spesielt godkjenningsfritak til Statens Legemiddelverk (SLV)

Levotyroksin (Levaxin, Euthyrox) • Standard behandling av hypothyreose • T 4 har lang halveringstid (ca. 7 dager) • Gir stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet på grunn av lang halveringstid for T 4 • T 4 gir virkning etter 2 -3 døgn, er maksimal etter 1 -3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering.

Levotyroksin (Levaxin, Euthyrox) • Det finnes to ulike tyroksinpreparater på markedet (Levaxin og Euthyrox) og det bør ikke byttes fritt imellom disse • Årsaker: – Tyroksin har smal terapeutisk bredde. – Samme dose av Levaxin og Euthyrox kan gi ulik s-TSH og noen pasienter opplever endret effekt etter bytte

Liotyronin (Liothyronin) • T 3 gir raskere, men mer kortvarig effekt sammenlignet med T 4 – Årsak: Kort halveringstid (ca. 2 døgn) • På grunn av relativt kort halveringstid er risikoen for overdosering høyere enn ved bruk av Levaxin. • Brukes når det er ønskelig med rask effekt eller at virkningen skal gå raskt over etter seponering, evt i kombinasjon med T 4

Armour Thyroid, Thyroid Erfa • Tidligere standard behandling, frem til det ble utviklet syntetisk levotyroksin på 1960 -tallet • Erstattet av syntetisk fremstilt T 4 på grunn av variasjoner i innhold av T 4 og T 3

Armour Thyroid, Thyroid Erfa • Høyere innhold av T 3 i forhold til T 4 enn hva som forekommer naturlig i kroppen • Økt risiko for overdosering og bivirkninger – Bør derfor kombineres med et T 4 -preparat • Virkningen inntrer raskt, men varer kortere for T 3 enn for T 4 – Gir store svingninger i nivåene av T 3 gjennom dagen • Manglende dokumentasjon for effekt og sikkerhet både på kort og lengre sikt

Kombinasjonsbehandling • Tillegg av liotyronin (T 3) eller animalsk thyreoideaekstrakt til levotyroksin (T 4) • Aktuelt når behandling med levotyroksin (T 4) ikke gir optimalt resultat • Klinisk erfaring viser at enkelte personer kan ha nytte av kombinasjonsbehandling, men det foreligger ikke evidens for at slik behandling er bedre enn levotyroksin (T 4) alene • Tillegg av liotyronin (T 3) bør seponeres dersom den ikke har effekt eller dersom det oppstår symptomer på hypertyreose.

Når skal dosen tas? • Rytmen for utskillelse av thyreoideahormoner varierer for person til person. Studie har vist at det har ingen betydning når på døgnet dosen tas (men bør tas til samme tid hver dag). • T 4 -holdige preparater (levotyroksin) kan i prinsippet tas når som helst på døgnet, ettersom T 4 holder seg lenge i kroppen. Doseres én gang daglig. • T 3 -holdige preparater (liothyronin, Armour Thyroid, Thyroid Erfa) bør dagsdosen deles i to, for å unngå høye T 3 -nivåer i blodet som kan gi hyperlignende bivirkninger.

Når skal dosen tas? Anbefaling: • Fastende, helst på morgenen, minst ½-1 time før frokost, eller ved sengetid minst 3 timer etter kveldsmåltid

Behandlingsmål • Klinisk eutyroide pasienter og normalisert TSH og FT 4 • TSH-nivå i nedre del av referanseområdet – ideelt 0, 5– 1, 5 m. IE/l – 1, 0– 2, 0 m. IE/l hos eldre • FT 4 i øvre halvdel av referanseområdet ( > 20 år: 9, 5 – 22 pmol/l)

Bivirkninger • Ved riktig dosering forekommer bivirkninger meget sjeldent • Bivirkninger er relatert til høy dose – Symptomer som ved hypertyreose (hjertebank, svette, uro, angst) • Langvarig overdosering (TSH <0, 3) – Økt risiko for hjerte-karproblemer (atrieflimmer) og osteoporose (benskjørhet) – Spesielt hos eldre personer

Interaksjon Effekten to eller flere legemidler kan ha på hverandre ved samtidig bruk Redusert effekt Forsterket effekt Tap av terapeutisk effekt Økt fare for bivirkninger

Interaksjoner Legemidler som reduserer opptaket av levotyroksin • Kalsiumtilskudd (Calcigran Forte, Kalsium med Vitamin D 3, Nycoplus Calcigran, Calcium-Sandoz) • • Jerntilskudd (Duroferon, Nycoplus Ferroretard, Niferex, Nycoplus Neo-Fer) Syrenøytraliserende (Novaluzid, Link, Titralac) Ciprofloksacin Kolesterolsenkende (kolestyramin/Questran, kolestipol/Lestid) • Tas med minst 2 (4) timers mellomrom

Interaksjoner Legemidler som reduserer opptaket av levotyroksin • Dosejustering av levotyroksin kan være nødvendig dersom samtidig inntak av kalsium/jern/syrenøytraliserende/ciprofloksacin og levotyroksin er aktuelt • Dersom man allerede tar levotyroksin og kalsium/jern/syrenøytraliserende/ciprofloksacin samtidig og behandlingen vurderes tilfredsstillende, anses det ikke nødvendig å endre tidspunkt for inntak

Interaksjoner Legemidler som øker nedbrytningen av levotyroksin • Antiepileptika (karbamazepin/Tegretol, okskarbazepin/Trileptal, fenytoin/Fenantoin, fenobarbital/Fenemal) • Antidepressiva (sertralin/Zoloft og andre SSRI) • Johannesurt

Interaksjoner Legemidler som endrer proteinbindingen til levotyroksin • Østrogen (P-pille, hormonsubstitusjonsbehandling) kan øke proteinbindingen av levotyroksin – Kan gi økt behov for levotyroksin

Interaksjoner • Flere legemidler, kosttilskudd og sykdomstilstander enn de som er nevnt kan påvirke tyroksinbehovet • En generell forholdsregel – Dersom det startes med et nytt legemiddel som skal brukes over tid, bør tyreoideafunksjonen kontrolleres (TSH og fritt T 4) etter 4 -8 uker for å se om tyroksindosen må justeres

Effekt av legemidler ved ubehandlet hypotyreose • Ved ubehandlet hypotyreose vil mange legemidler ha forsterket effekt på pasienten pga. langsommere nedbrytning av legemidlene i leveren – F. eks. digitalis, betablokkere, morfin, beroligende midler og andre legemidler mot psykiatriske sykdommer

Legemidler som kan utløse hypotyreose • Litium (Lithionit), et legemiddel mot manisk-depressiv sykdom • Amiodaron (Cordarone), et legemiddel mot forstyrrelser i hjerterytmen • Imatinib (Glivec), et legemiddel mot en type blodkreft

Takk for oppmerksomheten Farmasøyt Frank Jørgensen Sjukehusapoteket i Bergen