Actualizacin en enfermedades tiroideas Dr Jos G Jimnez

Actualización en enfermedades tiroideas Dr. José G. Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Hopital CIMA San José

Actualización en enfermedades tiroidea § Hipotiroidismo § Hipertiroidismo § Nodulos tiroideos § Cancer de Tiroides

Causas hipotiroidismo § Hipotiroidismo primario § Deficienica de TSH (secundario) § Deficiencia de TRH § Resistencia generalizada de hormonas tiroideas Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo § Diagnóstico/Causas § Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico § Hipotiroidismo y Embarazo § Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en Hipotiroidismo § Tratamiento hipotirodismo Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Diagnóstico § Manifestaciones clínicas § T 4 y T 3 bajos § TSH alto (en Hipotiroidismo primario) § TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)

Causas de Hipotiroidismo Primario § Tiroiditis crónica autoimmune § Tiroidectomía § Terapia con radioiodo o irradiación externa § Deficiencia o exceso de Iodo

Causas de Hipotiroidismo Primario § Drogas (tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukina-2, perclorate) § Enfermedad infiltrativa – tiroiditis fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis

Causas de Hipotiroidismo Primario § Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda granulomatosa § Tiroiditis postparto § Tiroidectomía subtotal § Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas

Características clínicas Hipotiroidismo § Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos § Piel seca e intolerancia al frío § Voz ronca y cambios en el cabello § Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada) § Constipación

Caracteristicas clínicas Hipotiroidismo § § § § Disminución en la concentración Depresión Irregularidad menstrual Mialgias Hiperlipidemia Bradicardia Hipotermia Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos

Hipotiroidismo primario § A 13, 344 personas sin evidencia de enfermedad tiroidea se les midió TSH, T 4, anticuerpos antitiroglobulina, y antiperoxidasa demostró los siguientes resultados : § Hipotiroidismo en 4. 6 por ciento (0. 3 % abierto y 4. 3 % subclinico). NHANES III

Hipotiroidismo Primario § La concentración del TSH está elevada (> 10 m. UI/L) en presencia de niveles de T 4 y T 3 bajos. § Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Coma Mixedematoso Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se complica con: Trauma, infección, exposición al frío, administración de hipnóticos u opiacios. Diagnosticos se debe sospechar en paciente comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con hiponatremia.

Coma Mixedematoso § Hiponatremia § Hipotensión § Infección potencial

Efectos sistémicos § Metabolismo drogas § Sistemas Respiratorio Hematológico Cardiovascular Reproductivo Piel Ojos

Hipotiroidismo subclínico o leve § Los pacientes general son asintomáticos o pueden tener sintomas no específicos. § Solo puede ser diagnosticada mediante la determinación de hormonas tiroideas y de TSH. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo subclínico o leve § La concentración del TSH está ligeramente elevada (> 4. 0 < 10 m. UI/L) en presencia de niveles de T 4 y T 3 normales. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Limite superior de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tirodiea o con anticuerpos antitiroideos n El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0. 3 - 2. 5 o 3. 0 m. IU/L o Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor el estado de salud tiroideo JCEM 92: 12: 4560, 2007

Interpretación de los niveles de TSH o Variaciones fisiológicas n TSH es más alto en la mañana n La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad bipolar, trabajar de noche n Es más alto en obesidad mórbida n Se reduce al perder peso

Hipotiroidismo subclínico leve § Usualmente es asintomático pero puede: Progresar a hipotiroidismo abierto Tener efectos cardiovasculares Asociarse con alteraciones lipídicas Presentar efectos neuropsiquíatricos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo subclínico § Prevalencia del hipotiroidismo subclínico: 7. 5 - 8. 5 % en mujeres y 2. 8 - 4. 4 % en hombres. 4. 3 % excluyendo individuos con enfermedad tiroidea § La prevalencia es más baja en personas de raza negra que en blancos

Hipotiroidismo subclínico § En mujeres con TSH y anticuerpos antitiroideos elevados evaluadas por 20 años desarrollaron hipotiroidismo a una tasa de 4. 3 % por año. § En otro estudio ( > 60 años), un tercio de ellos con hipotiroidismo subclínico desarrollaron hipotiroidismo abierto en 4 años (8 % por año).

Hipotiroidismo Subclinico § Es más común en pacientes con Diabetes Tipo 1 § Dos por ciento de las mujeres embarazadas tienen hipotiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo subclínico § Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es un factor asociado con pobre desarrollo fetal. § En un estudio de 62 niños cuyas madres habían tenido TSH elevado y T 4 sérico bajo durante el segundo trimestre: § A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos de madres con TSH normal

Funcion Cardiovascular Framingham Heart Study: TSH inversamente relacionado con la funciòn ventricular izda.

Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico

Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico § No hay cambios consistentes en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y en la concentración de apoproteínas. § En algunos estudios los pacientes con hipotiroidismo subclínico tenían LDL y HDL colesterol elevados, pero en otros estudios estos valores estaban normales.

Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico § Apoproteina A 1 elevada en un estudio y baja en otro § La lipoproteína (a) se observó elevada en un reporte. § Apoproteína B estaba normal en algunos estudios y alta en otros dos.

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares § Hay disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico. § La onda de pulso braquial-tobillo, un parámetro de rigidez arterial y predictor de aterosclerosis coronaria se encuentra aumentada en pacientes con hipotiroidismo subclínico. § La disfunción endotelial mejoró con el tratamiento con levotiroxina. §

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares § En algunos estudios la enfermedad coronaria § Estaba elevada en individuos de edad avanzada § El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres. § En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria. § Un metaanálisis (14 estudios observacionales con hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de riesgo cardiovascular (OR 1. 65)

En resumen: § El hipotiroidismo subclínico puede tener un mayor riesgo cardiovascular § Sin embargo, se requieren estudios clínicos para analizar, si el reemplazo con hormonas tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular

Tratamiento del Hipotiroidismo § Debido a la relación del hipotiroidismo subclínico con aterosclerosis e infarto al miocardio, se ha recomendado tratar con T 4 a la mayoría de esos pacientes con TSH >10 m. U/L. Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

Tratamiento § Previene la progresión a hipotiroidismo abierto, especialmente en aquellos con TSH mayor a 10 -15 m. U/L y anticuerpos anti peroxidasa elevados. § El tratamiento en pacientes menores 65 años con elevaciones de TSH previene el crecimiento del bocio o posiblemente disminuya los sintomas no especificos del hipotiroidismo (fatiga, constipación o depresión)

Tratamiento o De acuerdo con Dr. Gharib: n “ Most patients with serum TSH 5 -10 should be treated, especially when TPO antibody titer is positive, goiter is present, pregnancy is planned… "

Tratamiento Hipotiroidismo § En ancianos, en pacientes con enfermedad cardiovascular, en hipotiroidismo de larga evolución: § Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.

Tratamiento Hipotiroidismo § Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml § TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes con bocio o anticuerpos antiperoxidasa positivos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Tratamiento Hipotiroidismo § Dosis inicial: § 25 a 50 ug /día § Medir el TSH en 6 -8 semanas § Meta TSH: 0 -3 y 3. 0 µIU/ml

Nodulo tiroideo o. Bocio simple o. Bocio difuso o. Bocio multinodular

Bocio simple o No toxico o Agrandamiento no asociado con hiper o hipo tiroidismo, a proceso inflamatorio o neoplasia.

Tumores Tiroideos o Adenoma Folicular o Carcinoma Papilar o Carcinoma Folicular o Carcinoma Pobremente diferenciado o Carcinoma Anaplastico o Carcinoma Medulary o Linfoma Primario Maligno

Evaluacion y Tratamiento o Aspirado aguja fina o Ultrasonido o Gammagrafia de tiroides o Observacion o tratamiento quirugico o Ca de tiroides tiroidectomia total, radioyodo tratamiento supresivo con Ll. T 4

Referencias o Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE o Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists o JCEM 92: 12: 4560, 2007 o Up. To. Date 2011

Gracias por su atención Dr. José G. Jiménez Montero, FACE jjimenez@hospitalcima. com