The Norwegian Coronary Prevention Project Individualisert sekundrprevensjon hos

The Norwegian Coronary Prevention Project Individualisert sekundærprevensjon hos koronarpasienter -kunnskapsbasert og tverrfaglig tilnærming John Munkhaugen Medisinsk Avd, Drammen sykehus

NOR-COR– overordnede målsettinger Fremskaffe og implementere ny tverrfaglig kunnskap som bedrer sekundærforebyggende behandling og oppfølging i klinisk praksis «Utvikle, teste og implementere empirisk baserte intervensjoner» 1. Observasjonsfase (tverrsnitt, kohort og register studier) 2. Intervensjonsfase (flere RCT studier) Ø Metode utviklingsstudier Ø Proof of concept RCT studier –statiner og angst/depresjon 3. Implementere funn i klinisk praksis og bygge opp akademisk kompetanse

NORCOR forskningsgruppen -NOR-COR ledes og utgår fra Med Avd DS. -Klinisk og akademisk samarbeid med bla. KMD-DS, Hjerteavd Si. V, Farmakologisk avd OUS, Avd for Med Atferdsvitenskap UIO, NORMENT, OCBE/FST.

NOR-COR bakgrunn • Etablert i 2013 • Vitenskapelig produksjon fra 2015 -20 – 24 vitenskapelige artikler – 1 gjennomført post-doktor løp, 2 gjennomførte Ph. D grader og 2 masteroppgaver – Rådgivning bla. Norsk Cardiologisk selskap, Helsedirektoratet – Ledelse og rådgivning i Nasjonale multisenterstudier: • BETAMI (www. betami. org) Nor. EX (www. cerg. no/norex) • Aktive medarbeidere pr mars-20: – Seniorforskere, n=15 hvorav 11 professorkompetente seniorrådgivere/forskere, 2 Statistikere – Stipendiater (n=7): 2 pos-doktor forskere, 4 Ph. D stipendiater, 1 forskerlinjestudent med Ph. D løp – Studiesykepleier/forskningskoordinator – NORCOR brukergruppe

• 6 av 10 når ikke LDL målet < 1, 8 • 10% brukte ikke statin og halvparten brukte for lave doser • Lav selv-rapportert adherence var assosiert med 3 ganger økt risiko for å ikke nå LDL målet på 1. 8 ‘’ • Opplevde statin bivirkninger 3 ganger økt risiko for å ikke nå LDL målet. Skal vi lykkes bedre med LDL kolesterol behandling må vi sikre høy dose statiner, god etterlevelse og håndtere bivirkninger

Ikke ta statin var den sterkeste prediktoren for nye MACE (justert RR 2. 1)

En direkte metode for måling av atorvastatin i blod Målsetting: • Utvikle metode som tilfredsstiller krav for direkte måling av etterlevelse med atorvastatin i klinisk praksis Metode: • Utviklet assay for å måle atorvastatin og alle metabolitter med moderne massespektrometrisk (LC-MS/MS) metode

- Kort analyse tid (1. 45 min), høy nøyaktighet (92 til 110%) og presisjon (variasjonskoeffisient ≤ 8, 1%), EMA validert Summen av syre og laktonmetabolitter stabile i kliniske plasmaprøver i romtemperatur opptil seks dager Første metode som er utviklet til klinisk måling av atorvastatin etterlevelse

Er det mulig å bestemme etterlevelse med direkte metode? • Målsetting: Utvikle objektiv variabel for legemiddeleksponering med grenseverdier som kan diskriminere høy, delvis og lav etterlevelse med atorvastatin • Design: Klinisk farmakokinetikk studie inkluderte 24 koronarpasienter behandlet med atorvastatin (10 -80 mg). Halvparten sluttet og kom til blodoprøvetaking daglig over 4 dager

• • Lav (dvs. laveste målbare) etterlevelse definers best ved metabolittnivå av 2 -OH atorvastatin acid <0. 014 nmol/L Pasienter med måling <0. 014 nmol/L har vært uten medisin i > 3 sammenhengende dager.

Konklusjon • Første metode som kan diskriminere høy (0 -1 dose), partiell (2 -3 doser) og lav (>3 doser) etterlevelse med atorvastatin med høy sensitivitet og spesifisitet i spot blod prøver • Vi har utviklet en tilsvarnede metode for simvastatin (manuscript in prep) • Konseptet kan ha overføringsverdi til legemiddel monitorering av øvrige kardiovaskulære medikamenter • Benyttes i videre forskningsprosjekter til å potensielt: – Skreddersy behandling basert på legemiddelnivå – Idenifisere pasienter med statin-biv –MUSE trial – Avdekke lav etterlevelse – Åpne for lege-pas kommunikasjon om etterlevelse

Design: Randomisert kontrollert dobbelblindet crossover fase 4 studie Populasjon: N=80 koronarpasienter: - Som opplever muskel symptomer som de tilskriver statinbruk - Som har sluttet med statin pga muskelsymptomer Kontrollgruppe (n=40) uten historie med muskelsymptomer

OPTI-STATIN -er statinmålinger klinisk nyttig i oppfølging av hjerte-kar pasienter? Formål: Bedre etterlevelse og lipiprofil hos høyrisikopasienter samt fremskaffe ny tverrfaglig kunnskap om etterlevelse. Design: Prospective, randomized, blinded, multi-method, multi-centre intervention study Populasjon: N= 600 pasienter som innlegges med hjerte-kar hendelse og som har LDL-kolesterol ≥ 2. 5 mmol/L på tross av statinbehandling REK godkjent Søker ekstern og intern finansiering i 2020 Materiale til minst 2 -3 Ph. D prosjekter og/eller post-doc

The randomized intervention study • patients with reduced statin adherence randomized to “statin adherence detection combined with patient counselling” or standard care. • Standard care: general information, LDL-C levels, optimized statin treatment • The intervention group. standard care plus – standardized information about adherence – indebt interview elucidating ` beliefs, causes and barriers to adherence. – Patients reporting perceived statin side-effects will be presented the MUSE results – strategies to overcome the identified barriers developed together with the patient tailored to their needs (i. e. shared decision making). – Prepare a detailed manual for the patient-nurse communication with emphasis on evidence-based information related to health and risk information and shared decision making will be prepared – Training study nurses – A pilot test of the intervention • • Primary study end-point: changes in LDL-c at 3 months d. After 3 months follow-up, the standard care group will cross-over

Videre agenda • Samarbeid? i så fall på hvilket nivå? • Delmål, design og innhold i intervensjonen • Videre fremdrift -frist til stiftelsen Dam 19/5

Ettermøte TD/EH/JM: aim 3 • • • To determine cognitive function, clinical and psycho-social factors associated with i. reduced statin adherence at baseline and ii. effect of the intervention (må vurdere om vi har styrke til dette). To reveal causes of reduced statin adherence using an explorative in-depth interview. To evaluate the patients` experiences and perceived usefulness with the intervention and its effect on shared decision making. delarbeid må spisses