Konservativ behandling for pasienter med avfringslekkasje Ved stomi

Konservativ behandling for pasienter med avføringslekkasje Ved stomi‐ og kontinenssykepleier Anita Lindam

Avføringsinkontinens er ufrivillig lekkasje av luft, løs og/eller fast avføring som fører til et sosialt eller hygienisk problem Norton, Chelvanayagam: Bowel Continence Nursing 2004

Faglige retningslinjer for utredning og konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser http: //nkib. helsekompetanse. no/sites/nkib. helsekompetanse. no/files/AI%20 retningslinj er%202019%20 pdf_1. pdf Menneskelig nær – faglig sterk

Prevalens Ca. 8 % av befolkningen Prevalens stiger med økende alder 42 -54% av sykehjemsbeboere Chodez et al 2014 og Bharucha et al 2005, Blekken, et al 2016 Menneskelig nær – faglig sterk

Prevalence of unreported bowel symptoms in women with pelvic floor dysfunction and the impact on their quality of life Int urogyneocol j (2014) 25: 927‐ 933 Cross survey med 172 pas fra urologisk poliklinikk 94 pasienter (54. 6 %) med avføringslekkasje og/eller defekasjonsproblemer. 67% hadde forstoppelse, 41. 1 % hadde avføringslekkasje og 34. 0 % haste følelse SF 36 viste en signifikant forskjell på urinlekkasje og de som hadde avføringslekkasje Utslag på generell helse, fysisk aktivitet, livskraft, smerter og mental helse. Det var også utslag på nære relasjoner, men det var ikke signifikant.

Livskvalitet hos pasienter med avføringslekkasje Tap av kontroll Tabu Skam Angst og depresjon Holder seg hjemme / slutter å være sosial Aktivitet Spiser ikke hvis de skal ut Hvor er toalettene Intimitet

Årsaker til avføringsinkontinens Avføringskonsistens Sfinkterskade eller skade på bekkenbunn Livsstil og miljø Nerveskade, nevrologisk sykdom Ano‐rectal patologi Obstipasjon med «overflow» Idiopathic Menneskelig nær – faglig sterk

Rektoanal inhibisjons refleks Anal følsomhet Rektal volumkapasitet og følsomhet Avføringskontinens Avføringens konsistens og volum Indre lukkemuskel Tarmens fremdrivende kraft Ytre lukkemuskel Anal cushions

Tilstander/sykdommer som kan føre til løs konsistens Irritabel tarm syndrom Matintoleranse Inflammatorisk tarmsykdom Mikroskopisk kolitt Gallesyre malabsorpsjon Fjernet galleblæren Nerveskade i forbindelse med refluks‐kirurgi Nevroendokrine tumorer Hypertyreose Skader etter stråling Medikamenter Menneskelig nær – faglig sterk

Skade på lukkemuskel • Fødselsruptur • Kirurgi ved endetarmen • Fistler/ abscesser • Medfødt misdannelser • Traumer • Overgrep Menneskelig nær – faglig sterk

RAIR

Pudendal nerven Menneskelig nær – faglig sterk

Menneskelig nær – faglig sterk

Livsstil og miljø Hvor ofte går man på do? Lytter man til kroppens signaler, hvordan "spille på lag" med kroppens reflekser og hva kan man gjøre for å snu uønskede mønstre? Hvordan er det med aktivitet og mosjon? Økt bevissthet om disse forholdene og et helhetlig bilde på hvordan hverdagen arter seg, gjør det lettere å vurdere hva som bør endres og justeres på. Menneskelig nær – faglig sterk

Anorektal patologi‐ Rektum prolaps

Hvordan møte pasienten • Sette av god tid i egnet rom • Lytte • Empati • Hva er det største problemet for pasienten? • Informasjon om sin tilstand/hjelpemidler • Pasientens forventninger til behandling • Hvordan snakke med famille og venner • Behandlers forventning • Legge opp et individuelt program NICE. Faecal incontinence in adults: Management – clinical guideline

Anamnese ved avføringsinkontinens • Antall barn‐ kjent ruptur • Tidligere undersøkelser ‐ coloscopi, rectoscopi, anal ultralyd, manometri, sensibilitetstest • Tidligere operasjoner/sykdommer • Medikamenter • Kost • Urinlekkasje ‐ Urge, stress

Anamnese for avføringsvaner: • Antall tømminger • Avføringsmønster • Hvor mye • Konsistens • Hvor lenge sitter du på do • Føler du deg godt tømt • Må du presse • Vanskelig å tørke seg ren • Følelse av at noe kommer ut • Bruker du finger i skjeden/anus • Lekkasje av slim • Rektal blødning

Anamnese fortsettelse: • Seksualitet • Hudproblemer • Tidligere tiltak ‐ Vi‐Siblin ‐ Imodium ‐ Bekkenbunnstrening ‐ Analpropp ‐ Transanalirrigasjon ‐ Biofeedback ‐ Elektrostimulering

Wexner Score Aldri Sjelden en gang i måneden Flere ganger i Ukentlig måneden, men ikke ukentlig Daglig Vanlig konsistens 0 1 2 3 4 Løs 0 1 2 3 4 Luft 0 1 2 3 4 Bleie 0 1 2 3 4 Hvordan påvirker avføringslekkasjen din livsstilen 0 1 2 3 4

Konservative tiltak for avføringsinkontinens • Kost • Adferd • Hudpleie • Hjelpemidler • Bekkenbunnøvelser • Biofeedback/elektrostimulering • Transanalirrigasjon • Percutan Tibialis nerve stimulering • Mestring av hverdagen

Kost

Generelle råd Adekvat inntak av fiber Rikelig med væske Spis 3‐ 6 måltider pr. dag Minimalt med fet mat Minimalt inntak av alkohol og kaffe Unngå/restriktiv bruk av sorbitol/fruktose

Pasient dagbok Dag 1 Klokken Mat drikke Avføring konsistens

Mat som kan gi løs avføring Fiberinntak: hele korn, kål, mais, nøtter, kjerner, frø og tørket frukt Koffein Melkeprodukter Røkt mat/Sterkt krydret mat Fet mat Alkohol Noen frukter (eple, pærer, plommer) Søtningsstoff

Mat som kan gi luft Mat som kan gi lukt • Svelget luft • Bønner • Grønnsaker: asparges, brokkoli, kål, løk, selleri og gulrot • Frukt: eple, pærer, rosiner, aprikos og bananer • Fiber • Kullsyreholdige drikker • Søtningsstoff • Sterkt krydret mat • Vin og mørkt øl • Alkohol • Asparges • Bønner • Kål • Løk/Hvit løk • Kylling • Egg • Fisk • Søtningsstoff

Oppløselig fiber som pektin: gir en mer geleaktig og samlet avføring Havre Bygg Banan Eple Potet Gulrot Søtpotet Menneskelig nær – faglig sterk

Fiber‐ Physillium Bliss et al 2014: Dietary fiber supplementation for fecal incontinence: a randomized clinical trial. Research in Nursing & Health. 37(5): 367‐ 78, 2014 Oct

IBS‐ FODMAP Fermenterbare Oligosakkarider, Disakkarider, monosakkarider og Polyoler Matvaregruppe Lite FODMAP (kan brukes) Med FODMAP Frukt: Bananer, blåbær, druer, Epler, pærer, mango, kiwi, sitrusfrukter, hermetisk frukt, bringebær, jordbær vannmelon, honning, store mengder tørket frukt, fruktjuice, fruktose Grønnsaker: Gulrot, grønne salater, spinat, oliven, poteter Kornprodukter: Ris, havre, polenta, mais Rug og hvete, (speltmel tolereres av noen) Melkeprodukter: Laktosefri melk, havre, Melk, is, yoghurt, enkelte brie, camembert, oster laktosefri yoghurt, sorbet Søtt: Sukker, glukose, sirup Sorbitol, mannitol, (små mengder), isomalt, maltitol, xylitol, søtningsstoffer som ikke honning ender på -ol Asparges, rosenkål, bønner, belgfrukter, kål, hvitløk Menneskelig nær – faglig sterk

Adferdsendring‐ dorutiner NICE guidelines • På toalettet etter måltid • Tilrettelagte toalettfasiliteter som innbyr til privatliv, tilgjengelig og innen rekkevidde • Unngå unødvendig pressing/trykking • Unngå å bruke klær det er vanskelig å kle av • Tid • Sittestilling

Sår hud • • Skånsom rengjøring Rengjøringskluter (Dimethicon) p. H balansert såpe Olje Krem/salve Barrierekrem Beskyttelsesfilm

Bekkenbunnstrening • Sikre at de bruker riktige muskler – biofeedback • 10 knip á 3 x

Skade på eksterne sfinkter Hastefølelse og vanskelig for å tørke seg ren Konservative tiltak: Bekkenbunnstrening Adferd Biofeedback/elektrostimulering Tibialis nerve stimulering Transanalirrigasjon Ballongsprøyte

Ballongsprøyte Menneskelig nær – faglig sterk

Skade på interne sfinkter Passiv lekkasje av luft og avføring Konservative tiltak: Biofeedback/elektrostimulering Skylle med vann (ballongsprøyte) Bomullspads Analpropp Transanalirrigasjon

Biofeedback og elektrostimulering

Biofeedback Tilbakemelding på egen trening Øker muskelstyrke

Manometri

Elektrostimulering Stimulering av tverrstripet muskulatur både direkte og indirekte via n. pudendus Kan ha en hemmende effekt på f. eks. overaktiv tarm, også i forbindelse med idiopatisk og nevrogen analinkontinens

Effekt av biofeedback og elektrostimulering i behandling av analinkontinens Naimy N et al. Disease of Colon and Rectum 2007; 50: 2040 -46. Det finnes ingen forskjell i behandlingseffekt mellom biofeedback og elektrostimulering. • Både biofeedback og elektrostimulering har effekt dersom pasientens egen subjektive vurdering av effekt legges til grunn. • Hvis effekten av behandling måles med Wexner score, FIQL score eller redusert livskvalitet (på visuell analog skala), viser ingen av de to behandlinger noen effekt. • Er dette placeboeffekt eller er effektmåling av behandling med objektiv scoring ikke et egnet verktøy? Menneskelig nær – faglig sterk

Biofeedback and/or spincter exercieses for the treatment of faecal incontienence in adults Cochrane, 2012 av Norton, Cody Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Vontheim et al 2013 Få studier/lite antall deltagere, men: – Biofeedback og bekkenbunnstrening er bedre enn trening alene – Biofeedback og elektrostimulering bedre effekt enn elektrostimulering alene og bedre enn biofeedback alene

Bleier

Loperamid Få en fastere avføring som gjør at det er lettere å holde på avføringen Øker tonus på interne sfinkter

Analpropp

Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases (review) Coggrave, Norton, Coby. The cochrane library 2014 Rektalstimulering Vi‐Siblin Stikkpiller Magemassasje Transanalirrigasjon

Rektal irrigasjon brukes ved slow transit, OD, hyposensitiv rectum og avføringslekkasje Collins, Norton 2013: Managing passive incontinence and incomplete evacuation British Journal of Nursing 2013 50 stk hvor 74 % var fornøyd Chistensen et al 2009: Long-term out-come and safety of Transanal irrigation for constipation and fecal incontinence. Diseases of the C & R Koch et al 2008: Prospective study of colonic irrigation for the treatment of defaecation disorder. British Journal of surgery

Managing passiv incontinence and incomplete evacuation Collins, Norton BJN 22(10); 575‐ 9, 2013 50 pasienter som ikke hadde effekt av biofeedback 74% opplevde irrigasjon som bra eller akseptabel 2/3 ønsket å fortsette

Prosedyre Sette av tid (helst samme tid hver dag) Sett sammen utstyret og fyll med lunkent vann Pump ut vannet før oppstart og fukt ballongen Sett kateteret forsiktig inn Pump luft i ballongen (maks 5 pump) Trekk kateteret tilbake Sett inn ønsket vannmengde (700‐ 1000 ml) 1 pump hvert 2. sekund Sittestilling

Tibialis nerve stimulering

Kontraindikasjon Pacemaker Nerveskade Økt blødningstendens Gravide

Percutaneous tibial nerve stimulation in treatment of anal incontinence: a singen center cohort study. 41 pasienter Behandling: 30 minutter ukentlig i 12 uker Evaluering: Wexner score og dagbok over 3 uker før og etter behandling Resultat: Wexner score (maks 16) ble redusert fra 13. 4‐ 11. 3 Dagbok‐ passiv lekkasje: 8. 7‐ 4. 7 Dagbok‐ aktiv lekkasje: 7. 1‐ 2. 8 VAS (1‐ 10) for redusert livskvalitet : 6. 0‐ 5. 1 VAS for subjektiv effekt mean 5. 2 Colorectal Disease vol 21 (3) 2019 Menneskelig nær – faglig sterk

Nurse‐led clinics can manage faecal incontinence effectively: results from a tertiary referral centre Veiledningen består av: Kartlegging og eventuelt endring av dorutiner Kartlegging av mat og drikke Regulering av konsistensen på avføringen gjennom kosthold eller medikamenter Bekkenbunnstrening Bruk av ulike hjelpemidler Hvordan oppnå komplett tømming av endetarmen for å unngå lekkasje Irrigasjon (assistert tarmtømming) J. Duelund‐Jakobsen S. Haas S. Buntzen L. Lundby G. Bøje S. Laurberg First published: 27 April 2015 https: //doi. org/10. 1111/codi. 12983 Citations: 17 Menneskelig nær – faglig sterk

Konservative tiltak for avføringslekkasje Hjelper det? Outcomes in non-surgical management for bowel dysfunction. Collins et al British Journal of Nursing 23(14); 776 -80; 2014 443 pasienter ved Pelvic floor unit 81% opplevde bedring ved avføringslekkasje (St Marks score) 75% bedring av obstipasjon (Thompson’s functional constipation score) 78% opplevde subjektiv bedring Menneskelig nær – faglig sterk