Szpiczak mnogi Lidia UsnarskaZubkiewicz Gammapatie monoklonalne to grupa
Szpiczak mnogi Lidia Usnarska-Zubkiewicz
• Gammapatie monoklonalne to grupa chorób będących wynikiem klonalnego rozrostu limfocytów B i plazmocytów, w których dochodzi do produkcji monoklonalnej immunoglobuliny
Rozwój gammapatii monoklonalnych 1. MGUS 2. Szpiczak asymtomatyczny 3. Szpiczak objawowy
Rozrost klonalny plazmocytów a czas diagnozy szpiczaka Podstawowe czynniki genetyczne: translokacje, hyperdiploidaia, itp. Czynniki progresji: delecja p 53, NF-κB A MGUS B C SZPICZAK Szpiczak intramedularny Szpiczak ekstramedularny Czas od początku choroby
Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, wg. Kyle RA and Rajkumar SV Choroba Definicja/kryteria rozpoznania Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS) Wszystkie trzy kryteria muszą być spełnione: - Białko monoklonalne w surowicy <3 g/dl - Komórki plazmatyczne w szpiku <10% - Brak uszkodzenia narządów i tkanek takich jak: hiperkalcemia, niewydolność nerek, anemia, zmiany kostne (CRAB); w przypadku Ig. M MGUS brak anemii, objawów systemowych, nadlepkości krwii, limfadenopatii lub hepatosplenomegalii, które mogą wynikać z limfoproliferacji. Szpiczak mnogi tlący się (bezobjawowy) Obydwa kryteria muszą być spełnione: - Białko monoklonalne w surowicy (Ig. G, Ig. A) ≥ 3 g/dl i/lub komórki plazmatyczne w szpiku ≥ 10% - Brak cech CRAB
Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c. d. Szpiczak mnogi Wszystkie trzy kryteria muszą być spełnione : - komórki plazmatyczne szpiku ≥ 10% lub plazmocytoma potwierdzona biopsją - Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu (oprócz pacjentów z szpiczakiem niewydzielającym) oraz: - Uszkodzenia narządów lub tkanek zależne od szpiczaka: hiperkalcemia (Ca w surowicy ≥ 11, 5 mg/dl); niewydolność nerek (kreatynina > 1, 73 mmol/l lub >2 mg/dl) lub klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min; Anemia: normochromiczna, normocytarna z poziomem hemoglobiny mniejszym o >2 mg/dl od normy lub poziom hemoglobiny < 10 mg/dl Zmiany kostne: osteolityczne, ciężka osteopenia, złamania patologiczne
Szpiczak mnogi: Kliniczna manifestacja choroby jest wynikiem: • Rozrostu złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym • Obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu. W określonym przypadku szpiczaka stwierdza się ilościową przewagę jednej spośród 5 klas łańcucha ciężkiego Ig np. Ig. G, Ig. A, oraz jeden ilościowo dominujący typ łańcucha lekkiego kappa lub lambda • Działania sieci cytokin wydzielanych przez patologiczne plazmocyty i podścielisko szpiku. Wynikiem działania określonych cytokin są ogniska osteolizy i bóle kostne.
Plazmocyty
Zmiany cytogenetyczne • Zalecenia International Myeloma Working Group • Panel minimalny: t(4; 14)(p 16; q 32) t(14; 16)(q 32; q 23) del 17 p 13 • Panel rozszerzony: t(11; 14)(q 13; q 32) del 13 ploidia
Szpiczak mnogi: Kliniczna manifestacja choroby jest wynikiem: • Rozrostu złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym • Obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu. W określonym przypadku szpiczaka stwierdza się ilościową przewagę jednej spośród 5 klas łańcucha ciężkiego Ig np. Ig. G, Ig. A, oraz jeden ilościowo dominujący typ łańcucha lekkiego kappa lub lambda • Działania sieci cytokin wydzielanych przez patologiczne plazmocyty i podścielisko szpiku. Wynikiem działania określonych cytokin są ogniska osteolizy i bóle kostne.
Częstość występowania poszczególnych typów białka monoklonalnego: Ig. G: 50 -60% Ig. A: 20 -25% Ig. D: 2% Ig. E: < 1% Choroba łańcuchów lekkich: 20% Szpiczak niewydzielający: 1%
Białko monoklonalne
Czułość metod diagnostycznych łańcuchów lekkich Stężenie łańcuchów lekkich (mg/L) 1000 10 Wartości prawidłowe w surowicy 1 SPE – elektroforeza białek surowicy; s. IFE – immunofiksacja białek surowicy; s. FLC – wolne łańcuchy lekkie w surowicy (test immunonefelometryczny); UPE – elektroforeza białek w moczu; u. IFE – immunofiksacja białek w moczu Katzmann JA et al. , Clin Chem 2002; 48: 1437 -44
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy Łańcuch ciężki Łańcuch lekki Kappa Powierzchnia ukryta Powierzchnia widoczna Lambda
Metabolizm nerkowy FLC - 25 k. Da FLC - 50 k. Da Kłębuszek Pory 40 -60 k. Da Reabsorpcja i metabolizm FLC 10 -30 g/dobę Wydalanie z moczem 1 -10 mg/dobę
Szpiczak mnogi: Kliniczna manifestacja choroby jest wynikiem: • Rozrostu złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym • Obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu. W określonym przypadku szpiczaka stwierdza się ilościową przewagę jednej spośród 5 klas łańcucha ciężkiego Ig np. Ig. G, Ig. A, oraz jeden ilościowo dominujący typ łańcucha lekkiego kappa lub lambda • Działania sieci cytokin wydzielanych przez patologiczne plazmocyty i podścielisko szpiku. Wynikiem działania określonych cytokin są ogniska osteolizy i bóle kostne.
Ogniska osteolityczne
Cechy różnicujące szpiczaka mnogiego, monoklonalna gammapatię o nieokreślonym znaczeniu i gammapatię odczynową Szpiczak mnogi MGUS Odczynowa poliklonalna gammapatia wywiad bóle kości bez zmian objawy zapalne, marskość badanie fizykalne skaza krwotoczna niedokrwistość bez zmian zależne od choroby podstawowej zmiany kostne osteoliza złamania patologiczne bez zmian plazmocyty w szpiku > 10% z paratypią < 10% bez paratypii 5 -10% bez paratypii białko M w surowicy zwykle > 20 g/l stały wzrost 10 -20 g/l stabilizacja Ig poliklonalne stężenie poliklonalnej Ig zmniejszone prawidłowe zwiększone stężenie albumin zmniejszone prawidłowe zależne od choroby podstawowej stężenie ß-2 -m zwiększone prawidłowe zależne od choroby podstawowej hiperkalcemia często rzadko zależnie od choroby podstawowej 22
Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić: 1. Czy chory spełnia kryteria włączenia leczenia cytostatycznego? 2. Czy chory ze względu na wiek i schorzenia współistniejące może być poddany megachemioterapii? 3. Jakie są zaburzenia genetyczne? 4. Jakie są preferencje pacjenta?
Leczenie chorych na szpiczaka mnogiego obejmuje : Leczenie przyczynowe – eliminacja klonu złośliwych plazmocytów: Leczenie wspomagające – eliminacja towarzyszących zaburzeń systemowych: • chemioterapia • przeszczepianie szpiku • liza kości hiperkalcemia i bóle kości • niedokrwistość, • zaburzenia neurologiczne • niewydolość nerek • zaburzenia odpowiedzi immunologicznej i infekcje • zmiany właściwości reologicznych krwi
- Slides: 24