Sylvie Fortin Professeure Anthropologie Pdiatrie Universit de Montral

Sylvie Fortin Professeure Anthropologie & Pédiatrie Université de Montréal CHU Sainte-Justine SHERPA/CIUSSS Centre-Ouestde-l’Île-de-Montréal Josiane Le Gall Chercheure SHERPA/CIUSSS Centre-Ouestde-l’Île-de-Montréal Université de Montréal La rencontre de familles d’immigration récente et de soignants en santé périnatale: savoirs, pratiques et rapports de genre

Thèmes discutés Contextes sociaux et de recherche La rencontre des services La rencontre des savoirs et des pratiques La rencontre des normes et des valeurs… Le religieux dans l’espace clinique Les rapports de genre Des perspectives en mouvement

Les contextes Contexte urbain cosmopolite Montréal, 31 -33% pop. Immigrante Grande diversification de pays source: (100+) depuis plus de 35 ans maintenant Pays de provenance 2006 -2010 / 2004 -2015 Algérie 1 er rang Maroc 2 e rang / 3 e Liban 7 e rang Tunisie 13 e rang Diversité religieuse accrue L’Islam est devenue la 2 e religion en importance au Québec

Défis pour les milieux de soins : Variabilité des structures familiales Diversité des croyances religieuses Diversité des pratiques culturelles (et de genre) Influence de la famille élargie et des proches dans les pratiques de soins Diversité des savoirs sur le corps, des normes et des valeurs…

Défis pour les jeunes familles immigrantes: Recomposition des liens familiaux Apprentissage des codes de la société locale Apprentissage des services Transmission des savoirs en lien avec la maternité et la périnatalité Négociation des savoirs et pratiques, des normes et des valeurs….

Contexte de recherche Étude multi-sites soutenue par les IRSC (2007 -2012 ) L’équipe: Sylvie Fortin, Anthropologie & Pédiatrie-Université de Montréal & CHU Ste Justine Josiane Le Gall, Centre de recherche du CSSS de la Montagne & Université de Montréal Gilles Bibeau, Anthropologie-Université de Montréal Franco Carnevale, Nursing-Mc. Gill University & MTL Children’s Hospital Anita Gagnon, Nursing-Mc. Gill University & Hopital Royal Victoria François Audibert, Obstétrique-CHU Ste-Justine Antoine Payot, Néonatalogie-CHU Ste-Justine Assistants: S. Maynard, M. Bélanger, R. Si Allouch, M. Rietmann & G. Désilets, E. Audy, L. Benhadjoudja, A. Détolle, A. Adouane Partenaires: CHU Sainte-Justine, CSSS de la Montagne, CSSS Bordeaux-Cartierville-St-Laurent, CSSS St-Léonard & St-Michel

Postulats initiaux L’islam (à l’instar d’autres référents religieux) = référent pluriel La période périnatale = moment charnière permettant aux jeunes familles immigrantes de s’inscrire symboliquement dans la société locale En tant qu’espace de contact réguliers avec la société locale les services de santé périnatale jouent un rôle intégrateur au-delà des dimensions sanitaires Parcours migratoires, expériences d’établissement, sociabilité & structure familiale = contextes qui influencent le migrant et la place qu’il occupe dans la rencontre clinique … Espace clinique comme espace biomédical mais aussi espace social, relationnel où normes, modèles professionnels, valeurs, modèles sociaux et culturels se rencontrent

Collecte des données Recherche qualitative pluridisciplinaire VOLET 1 : 170 observations participantes : 3 hôpitaux & 10 CLSC Unités obstétrique, néonatalogie Réunions d’équipe Soins au quotidien Activités pré et post natales Rencontre prénatales Cliniques d’allaitement Visites à domicile VOLET 2 : 95 femmes musulmanes d’immigration récente (moins de 10 ans), enceintes ou ayant accouché depuis moins de 6 mois A- 75 Entretiens semi-directifs B- 20 Études de cas (observations, entretiens formels et informels) VOLET 3 : 54 entretiens auprès des professionnels de la santé périnatale 15 Médecins, 32 infirmières et 7 autres professionnels des 1 re et 3 e lignes.

9 Profil des mères Origines migratoires • • 63% Afrique de Nord 15% Asie de l’Est & subcontinent indien 14% Moyen-Orient 8% Afrique noire & autres 80% au Canada depuis – 5 ans (dont 50% depuis – 2 ans) 50% (67% conjoints) diplôme universitaire Très faible revenu familial (+ de 60% des familles sous le seuil de pauvreté) 68% langue française au quotidien La quasi totalité des mères se disent « pratiquantes » de l’islam

Profil des soignants 76% non-migrants (origine can. - française) Autres: migrants européens (surtout), Moyen-Orient, Asie ou Caraïbes 87% se déclarent de confession catholique 29% se disent « pratiquants ou pratiquants modérés » . Autres confessions: musulmane, juive ou bouddhiste tous « pratiquants et pratiquants modérés »

LA RENCONTRE (& perception) des services Les femmes font confiance au système médical québécois. La compétence des professionnels de la santé périnatale est rarement mise en doute. L’aspect « humain » de la relation avec les professionnels (écoute, temps accordé, gentillesse, réassurance) = facteur d’appréciation ou de mécontentement le plus important. 60% des femmes ont suivi un ou des programmes prénatals en 1 e ligne Le facteur économique influence l’utilisation de ces services – 50% des femmes ont fréquenté le programme OLO qui vise à combattre la malnutrition …. Presque toutes ont reçue une visite à domicile post accouchement L’objectif de socialisation et de réseautage auquel répondent les services prénatals des Centres locaux de soins communautaires (CLSC) est grandement apprécié par les femmes, au moins autant sinon davantage que l’objectif de transmission d’informations. RESTE QUE, certaines femmes nouvellement arrivées ont éprouvé des difficultés à « entrer » dans le système de santé périnatale

LA RENCONTRE des savoirs et pratiques Les savoirs experts sont hétérogènes et peuvent varier selon les cliniciens, selon les lieux de pratique Ces savoirs sont peu questionnés par les mères qui sont généralement très réceptives face aux savoirs et pratiques périnatales proposés par les professionnels Lorsque les pratiques périnatales traditionnelles des familles entrent en contradiction avec les pratiques proposées par les professionnels, les femmes font généralement preuve de « compliance » : « Je suis au Canada donc je fais comme on me demande ici » [Najia, Algérienne, arrivée à Montréal depuis moins d’un an, multipare]

[L’infirmière] elle m’avait conseillé l’allaitement maternel, elle m’a montré des astuces pour tenir le bébé. […] elle m’a montré l’astuce de coller la tête du bébé, elle m’avait montré les rots, comment tenir… Ça, je ne savais pas. Malgré que j’ai de l’expérience. Normalement, nous, chez nous, on tient pas le bébé comme ça […] [Et après ça allait mieux et la petite prenait du poids]. Le médecin – elle m’a dit qu’elle se portait bien et tout. [Naïma, Algérienne, à Montréal depuis 9 mois, multipare]

Les pratiques « traditionnelles » des migrantes entrent en conflit avec les savoirs et pratiques « experts » lorsque perçues par les professionnels comme étant dommageables pour la santé de la mère, du fœtus ou du nouveau-né. Un compromis est alors souvent proposé par l’intervenant(e) – en particulier de 1 e ligne*. La reconnaissance d’une priorité mutuelle accordée au bien-être du bébé et de la mère semble expliquer l’absence de conflit entre mères et professionnelles de la santé (et l’élaboration de stratégies de contournement)

Lorsque cette diversité de perspectives s’inscrit dans un contexte critique d’intervention (grossesse à risque, soins intensifs en néonatologie) elles témoignent de visions du monde parfois très différentes entre soignants et soignées – en regard de la vie, de la mort, de la qualité de la vie et de l’intérêt de la mère et du fœtus, de l’autonomie…

La rencontre des normes et valeurs La religion devient problématique lorsque les perspectives soignantes et familiales divergent – notamment en regard de la fin de vie (IVG). Dans quelle mesure la mère prend-elle sa décision de manière autonome? Les soignants évoquent la présence du religieux dans le processus décisionnel – le religieux comme ‘acteur’ Cet acteur peut souscrire (ou non) à une interruption de grossesse, au maintien de la vie, aux divers dépistages anténatals La prise de décision revient à « Dieu » et cette référence à Dieu peut indisposer… et cela, indépendamment de la tradition religieuse. C’est davantage la position « orthodoxe » qui interpelle

On peut discuter longtemps mais j’ai l’impression que les imams, ils ne savent pas de quoi ils parlent. [Le professionnel n’a pas le choix] il faut qu’il respecte [le patient, son choix]. Il ne peut pas insulter le couple là [il] faut l’accompagner. Je trouve ça dommage […] qu’on en soit encore rendu là, qu’il y ait encore des extrêmes pour certaines choses. Ben, même dans la religion catholique, on regarde le Pape qui est contre le condom ! Mais arrivez en ville! C’est toutes des aberrations. [Infirmière en milieu hospitalier]

Le genre Quant au choix du médecin, selon le genre, cette question mobilise beaucoup les soignants (nommément en obstétrique)* La religion est évoquée par une minorité de mères pour justifier leur préférence pour une femme médecin. Pour 2/3 des femmes, cette question n’est pas prioritaire bien que leur préférence soit pour une médecin: Je me sens plus à l’aise avec une femme. Bien c’est normal. Et de dire Nadia (Libanaise à Mtl depuis 1 année): En fait, la religion vous dit que c’est préférable que ce soit une femme…mais dans les cas d’urgence, ou dans les cas où il n’y a pas de femmes, oui un homme.

Néanmoins, toutes celles pour qui cette question s’est avérée « problématique » étaient de l’Asie du Sud-est, quelques femmes du Maghreb et du Proche orient. Pudeur et convictions religieuses s’entrecroisent. Mère pakistanaise, multipare: Je pense que les hôpitaux devraient avoir des femmes médecins pour les musulmanes. Parce que… tu ne peux pas accoucher en présence d’un homme. C’est contre notre religion. En tant que femmes, ont est vraiment inconfortables en présence d’un médecin homme Intervieweure : À ce moment, vous arriviez tout juste du Pakistan? Mère: Oui Intervieweure: Vous étiez gênée d’en faire part à l’équipe? Mère: Oui, je ne savais pas comment leur dire. Parce ce que… c’est si différent. Chez nous, il y a avait des femmes médecins et on n’avait pas à faire cette demande. Et nous sommes… c’est comme cela que cela doit être (“It is the way. ) (notre traduction)

Et encore: Mère pakistanaise, multipare: Je leur ai dit “Je veux une femme médecin”. Et ils ont répondu “on ne peut pas vous le garantir. On fera de notre mieux”. J’étais sidérée. Au final je vais accoucher en présence d’un homme ou une femme médecin? Mon bébé tardait à naître et la femme médecin allait partir. On m’a dit “dans une demi-heure, si l’enfant n’est pas né, vous allez accoucher avec un homme médecin”. Alors, une demi-heure – il me reste une demi-heure pour accoucher. J’étais tellement tendue. Ça dépendait de moi si j’allais avoir une femme ou un homme. J’attendais, je regardais le cadran et je pensais SVP SVP – juste une demi-heure. Et j’ai été chanceuse, il est né dans la demi-heure…RIRES (notre traduction)

Avec … et par delà le religieux Les inégalités de genre (perçues) La présence du mari marque définitivement le discours des professionnels rencontrés Pour certains, ils sont soutenants, impliqués… Pour d’autres, ils sont contrôlants, prennent la parole au détriment de l’épouse… Et de fait, les pères sont plus présents (en comparaison des localités d’origine) 73% des mères évoquent la participation accrue du mari au sein de la famille (évolution des rôles parentaux en contexte migratoire) Un soutien multiforme: Aide ménagère, courses, soins des enfants, accompagnement aux visites médicales et lors de l’accouchement Plusieurs pères font également office d’interprète lors des rendez-vous médicaux

Obstétricienne: […] le peu de pouvoir que ces femmes ont sur leur propre décision. C’est la perception que l’on a. Que ce soit d’entrée de jeu, le premier contact, elles sont toujours accompagnées de leur conjoint. Souvent, elle ne répond pas aux questions, mais le conjoint répond pour elle. Si jamais y’a des décisions à prendre, c’est le conjoint qui va les prendre et l’iman. Peut-être que pour nous, ça nous confronte en tant que femme, de voir qu’elle n’est pas maître d’elle-même. Elle n’a aucune autonomie sur sa personne et sur sa grossesse dans le fond. Donc c’est ça qui nous confronte le plus au niveau de la population musulmane. Là je généralise, elles ne sont pas toutes comme ça, mais une grande partie des musulmans sont comme ça pis ça, ça nous confronte dans notre féminisme, dans notre libération pis notre prise en charge en tant que femme, ça vient nous cher tout le temps.

Ce point de vue (même s’il est marquant) n’est toutefois pas généralisé: Obstétricienne: […] majoritairement je vous dirais qu’elles viennent toutes seules, 9/10 viennent toutes seules. Un moment donné, tu vas voir le mari qui se pointe, des fois, tu dis : « Est-ce que c’est parce qu’il y avait une échographie cette journée-là ? » ou la dame va dire : « Je voulais que vous rencontriez mon mari » mais c’est vraiment une minorité. Pis quand le mari vient, si le mari vient, la 1ère visite c’est tout un ou tout l’autre, je dirais que c’est moitié-moitié quand le mari est là, y’a des maris très entourant de leur femme, qui sont là parce qu’ils sont intéressés, pis t’as d’autres maris qui se présentent pour vérifier l’entourage, pour vérifier comment ça va se passer pis s’assurer qu’il n’y aura pas d’hommes, pis des fois le niveau de discussion peut monter un petit peu, mais c’est vraiment rare.

Les cliniciens ne sont pas neutres Sans qu’il ne s’agisse d’un fait invariable, les demandes fondées sur des prémisses religieuses sont mieux accueillies par les cliniciens « croyants » . Il y a plus d’ouverture à la négociation Les professionnels croyants (toutes religions confondues) et pratiquants sont en général plus enclin à opter pour une posture empathique face aux décisions et attitudes patientes de confession musulmane (en cas de mort notamment): Moi, je calcule qu'y faut toujours se mettre selon leur culture. Puis leurs croyances. Quand on les aborde ces parents là, on ne sait jamais. . . quel est le rapport qu'ils ont avec la mort. C'est quoi l'éducation qu'ils ont reçue par rapport à ça. Pis il faut y aller avec leur foi. Ça fait que c'est toujours un peu plus long. [médecin spécialiste]

Les professionnels non croyants ou peu croyants questionnent davantage les décisions et attitudes patientes de confession musulmane en cas de décision « critique » Fatima IVG est proposée suite à un diagnostic de problème sévère vers la 20 e semaine de gestation. Fatima, multipare et à MTL depuis une année, était d’accord avec l’intervention pour ensuite revenir sur sa décision. Elle portera le bébé à terme.

La décision de Fatima…fut interprétée différemment selon le cortège d’identités, de rôles, de statuts, de références et même d’orientations spirituelles des intervenants: Je me sentais vraiment […] du même avis, de l’importance de la vie. […] Je me suis senti proche de cette famille [Médecin, croyant pratiquant] Ou encore Je pense que profondément cette femme-là aurait interrompu la grossesse […] Profondément oui, c’était une femme qui dans sa tête aurait été prête. […] je trouve ça triste […] profondément si elle n’avait pas adhéré à cette religion-là, elle aurait interrompu. [Infirmière, non pratiquante]

Fatima consulte un imam montréalais et deux imams à l’étranger Je suis très pieuse. Avant de faire mon geste, je voulais demander aux Imams […] Ils m’ont dit : dès que les premiers 120 jours sont dépassés, vous n’avez plus de décision. C’est comme si vous l’aviez tué L’enfant est décédé dans les bras de sa mère, quelques heures après sa naissance Maintenant, si je quitte ce monde, j’aurai bonne conscience. Je n’aurai pas ce crime dont m’ont parlé les imams sur la conscience. Perspective du père Et depuis…

Des perspectives qui évoluent Les dynamiques relationnelles soignants/soignées ne sont pas statiques et évoluent au fil des rencontres (ajustements réciproques)

Moi ces femmes-là, je les admire. [Avec le temps et l’expérience] j'ai beaucoup moins de préjugés. On est tous égaux. [Ces familles-là] c'est sûr que je les regarde des fois en termes de. . . contrôle […] ça m’irrite. Mais j’essaie de faire abstraction de ça. […] C'est sûr que la première journée, ça va m’irriter, je vais être plus sympathique envers la mère. Le lendemain, je vais me sentir un peu coupable. . . j’vais m’dire – B'en là. . . compassion, empathie. . . et compréhension. . . tout ça […] C'est l’acceptation de la différence qu'elle soit culturelle ou pas. Parce qu’il y a des Québécois aussi qui sont bien contrôlants. . . aussi. [Et] ça aussi ça m’irrite. . . Avant, c'était facile de dire. . . B'en là, sont xxx. . . sont musulmans. . . c'est ci c'est ça. . . [Mais] on en a des pères de souche québécoise qui vont essayer de montrer aux mères comment allaiter aussi. Fait que là, je suis plus consciente de l’acceptation de la différence. . . […] [Infirmière en milieu hospitalier]

En guise de conclusion Les savoirs, normes, valeurs et pratiques sont négociés dans de nombreuses circonstances Une meilleure compréhension de cette conciliation favorise l’émergence d’une pratique ouverte sur un monde pluriel La proximité et l’expérience quotidienne de la diversité (telle qu’en 1 e ligne) participent à cette ouverture. L’hôpital n’est pas un terrain neutre En cela, les institutions de santé et celles et ceux qui y œuvrent ont une portée qui dépasse largement le mandat sanitaire L’espace de soins est a-politique L’espace de soins est …politique

En dernier lieu Les décisions prises en milieux de soins, au quotidien, interpellent l’humain dans toute sa complexité. Les valeurs et les morales sont au premier plan, celles des soignants et celles des soigné(e)s – de manière asymétrique (vulnérabilité du souffrant…). Penser la diversité religieuse, sociale, culturelle, dans ce contexte, celle des soignants comme celle des soignés, c’est penser la société tout entière en devenir. MERCI