R 3 Carlos Eduardo Henz Introduo A VAP

R 3 Carlos Eduardo Henz

Introdução • A VAP permanece como a infecção nosocomial mais comum em UTI, afetando 1/3 dos pacientes que necessitam de VM durante uma admissão de causa não infecciosa. • Mortalidade de 4, 6%.

Definições – Como era? • As definições de pneumonia do NHSN foram atualizadas pela última vez em 2002, e foram feitas para vigilância de todos os casos de pneumonias, incluindo mas não limitados PAV. • Três componentes fazem parte das definições: “Radiológico” (obrigatório); “Sinais e Sintomas” (obrigatório) e “Laboratório” (opcional). • PAV era definida especificamente como uma pneumonia que ocorre enquanto o paciente está em uso de ventilador, ou até 48 horas após sua interrupção. Não havia nenhuma duração mínima de uso do ventilador para qualificar uma pneumonia como PAV.

Por que mudar? • • As definições anteriores de pneumonia eram úteis para o propósito de melhorias internas, mas limitadas pela subjetividade e complexidade. Era necessário ter definições mais objetivas e confiáveis para uso em um sistema de notificações, possibilitando a comparação interinstitucional de incidências.

Processo de mudança • • • O CDC definiu um Grupo de Trabalho (GT) de Definições para Vigilância de PAV, com especialistas em várias áreas. O GT reconheceu que não há uma definição confiável, válida, padrão-ouro para PAV. Mesmo as definições mais utilizadas não suficientemente sensíveis ou específicas. Portanto, o GT decidiu por uma nova abordagem: desenvolvimento de um algoritmo para detecção de Eventos Associados à Ventilação Mecânica (VAE).

Nova x Antiga • O novo algoritmo • • Detecta condições e complicações da VM, incluindo mas não se limitando a PAV; Exige um período mínimo de VM; É focada em dados clínicos objetivos e prontamente disponíveis; Não inclui a análise de exames radiológicos.

Exclusão da radiografia • As evidências sugerem que radiografias não são capazes de identificar corretamente pacientes com PAV. Além disso, a variabilidade nas práticas, técnicas, interpretação e relatórios das radiografias fazem delas menos apropriadas para inclusão em um algoritmo objetivo e confiável.

Novas definições

VAC • A VAC é definida como um aumento sustentado das necessidades de oxigênio em um paciente ventilado durante um período de 2 dias.

IVAC • A progressão de VAC para IVAC depende do tempo em relação ao aumento dos requisitos de oxigenação que definem uma VAC, sinais clínicos de infecção e tratamento do paciente com antibióticos pela equipe da UTI.

IVAC • • Os pacientes devem estar em VM no mínimo 3 dias e apresentam sinais de infecção nos 2 dias antes ou 2 dias após o diagnóstico de VAC. Além disso, o paciente deve apresentar temperatura > 38º ou < 36 °C ou leucocitose > 12. 000 células / mm 3 ou < 4000 células / mm 3) E ser iniciado em um novo antibiótico, mantido por pelo menos 4 dias. IVAC sugere uma relação causal entre causa infecciosa e VAC.

Provável e Possível VAP • Na nova classificação da VAE, os pacientes que atendem aos critérios para VAC e IVAC são ainda caracterizados com o diagnóstico de VAP de acordo com o tipo de evidência disponível de seu escarro.

Possível VAP • A partir do 3º dia de VM e até 2 dias antes ou após a piora na oxigenação, o paciente cumpre UM DOS seguintes critérios: • • Secreções purulentas do trato respiratório (uma ou mais amostras) i. Definido como secreção dos pulmões, brônquios ou traquéia que contém ≥ 25 neutrófilos e ≤ 10 células escamosas epiteliais por campo(x 100) Cultura positiva (qualitativa) do escarro, aspirato traqueal, BAL, tecido pulmonar ou amostra obtida por escovado protegido

Provável VAP • A partir do 3º dia de VM e até 2 dias antes ou após a piora na oxigenação, o paciente cumpre UM DOS seguintes critérios: • Secreções purulentas do trato respiratório E UM DOS seguintes: • • i. Cultura (+) do aspirado traqueal, ≥ 105 UFC/ml ou resultado semiquantitativo equivalente ii. Cultura (+) do lavado broncoalveolar (BAL), ≥ 104 UFC/ml ou resultado semi-quantitativo equivalente iii. Cultura (+) do tecido pulmonar, ≥ 104 UFC/ml ou resultado semiquantitativo equivalente iv. Cultura (+) da amostra protegida, ≥ 103 UFC/ml ou resultado semiquantitativo equivalente

Provável VAP • Um dos seguintes (sem necessidade de secreções respiratórias purulentas) • • Cultura (+) de líquido pleural, obtida durante a toracocentese ou durante o procedimento de inserção do dreno de tórax e NÃO de dreno pré-existente Histopatologia do pulmão (+) c. Teste positivo para Legionella spp. d. Teste positivo em secreções respiratórias para vírus influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus, vírus parainfluenzae

VAP • • O diagnóstico de VAP não é facilmente estabelecido, mas está claramente definido nos novos critérios de vigilância da VAE. O paciente mecanicamente ventilado deve ter um período de estabilidade seguido de deterioração e aumento do suporte (VAC), uma causa infecciosa suspeita (IVAC) e, finalmente, atender aos critérios de confirmação para possíveis VAP ou VAP prováveis.

Benefícios da nova definição • • Identificar objetivamente os VAEs fornece um ponto de vista mais amplo que promove a melhoria do desempenho para todos os pacientes que necessitam de suporte com ventilação mecânica. O benefício de definir critérios específicos que identificam VAE elimina a subjetividade e permite a criação de programas para identificar esses elementos, o que simplifica o relatório e reduz a variabilidade.