Przewleke niedokrwienie koczyn dolnych Etiologia Miadyca 98 Pozostae

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych

Etiologia • • Miażdżyca – 98% Pozostałe 2% - choroby zapalne tętnic, przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki tętnic obwodowych, zespoły uciskowe 5% populacji powyżej 50 rż. 3 x częściej chorują ♂ Po 70 rż ♂=♀

Miażdżyca jest chorobą układową dlatego: • U 25% współistnieje Ch. NS • U 15% miażdżyca tętnic przedmózgowych • U 40% nadciśnienie tętnicze

Czynniki ryzyka • Wiek • Cukrzyca – częstość amputacji rośnie 7 x • Zaburzenia lipidowe – wzrost LDL i choleterolu całkowitego • Palenie papierosów – niedokrwienie kończyn rozpoznaje około 10 lat wcześniej niż u nie palących • Nadciśnienie tętnicze

Lokalizacja zmian Zwężenia i niedrożność końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych 10 -30% Zwężenie i niedrożność tętnic udowych i podkolanowej 70% Zwężenie i niedrożnośc tętnic podudzia 10 -15%

Klasyfikacja Fontaine’a • Stopień I – bezobjawowy, objawy niespecyficzne (drętwienia) • Stopień II – chromanie przestankowe » IIA – dystans > 200 m » IIB – dystans < 200 m • Stopień III – ból spoczynkowy » IIIA – ciśnienie skurczowe na wysokości kostek > 50 mm. Hg » IIIB - ciśnienie skurczowe na wysokości kostek < 50 mm. Hg • Stopień IV – owrzodzenia i martwica

Krytyczne niedokrwienie kończyny • Nawracający ból spoczynkowy nogi wymagający leków przeciwbólowych dłużej niż 2 tygodnie lub • Owrzodzenie lub martwica oraz • Ciśnienie skurczowe na wysokości kostki < 50 mm. Hg • Ciśnienie skurczowe na paluchu < 30 mm. Hg

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych Wiek < 40 rż > 40 rż Etiologia zapalna miażdżycowa Lokalizacja zmian małe i średnie naczynia rąk i nóg duże naczynia dolnych partii ciała Żyły Objęte procesem chorobowym Wolne od zmian Postęp choroby Okresy zaostrzeń i remisji Proces ciągły Związek z paleniem Chorzy zwykle dużo palący Czynnik ryzyka Leczenie chirurgiczne Trudne, zwykle ograniczające się do amputacji Często stosowane z powodzeniem

Rozpoznanie • Badanie podmiotowe i przedmiotowe • Wskaźnik kostka – ramię

• Duplex Doppler • Arteriografia klasyczna, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego

Prewencja • • Bezwzględny zakaz palenia tytoniu Leczenie cukrzycy – Hb. A 1 c < 7 % Leczenie hiperlipidemii – LDL < 100 mg% Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie • Eliminacja czynników ryzyka • Leczenie wysiłkiem – 30 -45 minut, 3 x tygodniowo przez co najmniej 6 miesięcy • Leki przeciwpłytkowe • Cilostazol – inhibitor fofsodiesterazy III (nie zarejestrowany w Polsce) • Pentoksyfilina • Pochodne prostaglandyn

Leczenie operacyjne • III i IV stopień niedokrwienia wg. Fontaine’a • Chromanie przestankowe, jeśli: » » » Brak poprawy po leczeniu zachowawczym Duży stopień niesprawności chorego Brak innych chorób ograniczających wydolność chorego Spodziewany przebieg choroby Ryzyko zabiegu • Przeciwskazania – bardzo ciężki stan ogólny chorego, chorzy unieruchomieni

Odcinek aortalno-udowy Zwężenie t. biodrowej Krótka niedrożność t. biodrowej Długa niedrożność t. biodrowej

Odcinek udowo-podkolanowy Krótka niedrożność lub zwężenie t. udowej Długa niedrożność t. udowej z drożną t. uda głęboką Długa niedrożność t. udowej

1964 – Dotter and Judkins pierwsze PTA z użyciem sztywnego, niepodatnego cewnika 1974 – Gruntzig pierwsze PTA z użyciem cewnika balonowego

PTA

Powikłania po PTA – 3 -4% • Związane z nakłuciem tętnicy » » Krwiak Tętniak rzekomy Zakrzepica Rozwarstwienie ściany tętnicy • Związane z rozszerzaniem tętnicy » » Zakrzepica Rozwarstwienie Rozerwanie ściany tętnicy Tętniak rzekomy • Obwodowe » Skurcz tętnicy » Zator Śmiertelność – 0. 5 %

Rodzaje angioplastyki • Balonowa – za pomocą wysokociśnieniowych balonów • Laserowa – usunięcie za pomocą lasera Nd: YAG, blaszki miażdżycowej • Dynamiczna – cewnik Rotaks, Kensey, Aterotom Simpsona, udrożnienie tętnicy poprzez fizyczne usunięcie blaszki miażdżycowej • Z implantacją stentów

Rodzaje stentów • Samorozprężalne • Rozprężane na balonie • Stentgrafty

Wskazania do założenia stentu • Nawrót zwężenia po wyjęciu balonika do PTA • Rozwarstwienie ściany tętnicy • Uraz ściany tętnicy Przeciwwskazania • Zaburzenia krzepnięcia • Trudności anatomiczne

Powikłania po stentowaniu • Wczesne » » » Przesunięcie stentu Perforacja tętnicy Ostra zakrzepica Zatorowośc posocznica • Późne » Migracja stentu » Rozrost intimy