Dolor desde el punto de vista oncolgico Francisco

Dolor desde el punto de vista oncológico Francisco Aparisi Oncología Médica. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Punto de vista del dolor Oncología Médica Oncología Radioterápica Misma visión Concepto paliativo UHD

Dolor en pacientes oncológicos: • Hasta el 80% de los pacientes con cáncer presentarán dolor en su evolución – Dolor por cáncer 78% • • Invasión de huesos Afectación de nervios periféricos Obstrucción de vísceras y/u ocupación de éstas Obstrución o infiltración de venas -arterias – Por tratamientos: 19% • 2º a cirugía: – post-mastectomía – post-toracotomía – Miembro fantasma por amputación • 2º a QT: – Neuropatía periférica – Mucositis – Pseudoreumatismo esteriodeo • 2º a Rt: – Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro – Mielopatía post-radiación – Otras causas no oncologicas 3% • Artrosis, migraña…

Dolor neuropático

Dolor neuropático: • Dolor neuropático: – IASP: afección neurológica que aparece como consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso periférico o central. Se debe a mal funcionamiento IASP: international Association for the study of pain

Etiología: • • • Dolor por miembros fantasma post amputación. Dolor por lesión del plexo braquial y lumbo-sacro. Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética. Neuropatía Diabética dolorosa. Causalgia. Distrofia simpática refleja. Lesión de la medula espinal. Esclerosis Múltiple. Infección por VIH. Síndrome de dolor talámico Tratamiento con quimioterapia. Infiltración tumoral de nervios periféricos

Clínica: • Sigue la distribución del nervio. • Se acentúa por la noche. • Punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante. – Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos, químicos o térmico crean una sensación dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo. – Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas. – Parestesia: sensación de tipo “hormigueo”, pulsátil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa. – Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo táctil y es generalmente dolorosa. • Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de cambios disautonómicos. .

Problemática: • 2 -3% del dolor • Concepto heterogéneo y confundible • Mayor parte de estudios: – Neuropatía diabética • 50% de los diabéticos de larga evolución. • 10% cursara con dolor – Neuropatía post-herpética • Incidencia global de dolor neuropático en pacientes oncológicos es menor (20%-40%) – No estudios específicos en población oncológica – Resultados extrapolados de otras patologías • Peor control analgésico que en dolor somático

1 solo factor da estadio II Buen control del dolor 93% Buen control del dolor 55% Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5): 348 -5.

Tratamiento:

De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007; 12(1): 13 -21. +/- intervenciones no farmacologicas Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Antidepresivos triciclicos 1ºlinea anticonvulsivantes Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA 2º línea Lidocaína tópica Tramadol 3º línea Opioides 4º línea Morfina- gabapentina En dolor intenso Técnicas invasivas Gabapentina Pregabalina Carbamazepina Canabinoides Metadona Inh selectivo de Recaptacion Serotonina Otros anticonvulsivantes Mexiletina Lidocaina Iv Clonidina

Review and recommendations. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Robert H. Dworkin Pain 132 (2007) 237– 251 Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Duloxetina Venlafaxina Antidepresivos tricíclicos 1ºlínea Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Opioides Otros ant. Idepresivos Otros anticonvulsivantes Mexiletina Dextrometorfano Capsaicina tópica anticonvulsivantes Lidocaína tópica 2º línea 3º línea Tramadol Gabapentina Pregabalina

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N. Atta European Journal of Neurology 2006, 13: 1153– 1169 Neuropatía periférica 1º 2º 3º ATC Gabapentina Pregabalina Duloxetina Venlafaxina Opioides Tramadol Lamotrigina Tramadol Riesgo cardiovasuclar para ATC Duloxetina y Venlafaxina VIH Lamotrigina Post-herpética ATC Gabapentina Ancianos: lidocaína tópica Lidocaína tópica Opiodes capsaicina Trigémino Oxcarbacepina carbamazepina Baclofeno lamotrigina Central Lamotrigina Gabapentina Pregabalina ATC opioides Infiltración tumoral Gabapentina+ opioides

Antiepilépticos • Gabapentina: (Gabatur, Neurontin) – Formulación: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos – Dosis • Inicio: 300 3 veces al día • Titulación: 300 mg/día cada 2 -3 días hasta alcanzar una dosis máxima de 3600 mg/día – Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efecto – Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas… – Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal • Pregabalina: (Lyrica) – Formulación: cápsulas: 25, 75, 150, 300 mgr – Dosis: • Inicio: 75 mgr /12 horas • Titulación: hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días • dosis máxima de 600 mg al día tras otro intervalo adicional de 7 días – Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas… – Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal

Neuralgia del trigémino: • Carbamazepina: (Tegretol) – – Formulación: 200 y 400 mgr Uso: neuralgia del trigémino • • • – Ef 2º: • • – • dosis inicial, 200 -400 mg/día Ascenso progresivo Dosis máxima: 200 mg/6 horas Posterior disminución hasta conseguir la dosis mínima de mantenimiento. Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al día inductor enzimático: múltiples interacciones Somnolencia, mareos. . Hepatotoxicidad Potencial anaplásico ( monotorizar hemograma) Ajustar en IH e IR Oxcarbamazepina: ( Tripletal) – – Formulación: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensión oral. Mayor experiencia en epilepsia • • • – Ef 2º: • • – Inicio: 600 mg/día Ascender 600 mg/día como máximo cada 7 dias Efecto: 600 mg/día y 2. 400 mg/día. Hiponatremia Menor inductor enzimático que la CBZ Ajustar en IR.

• Lidocaína tópica en parches al 5% – No comercializada en parches en España – Como crema tópica: EMLA – Indicada para • neuropatías con alodinia • neuralgia post-herpética • No demostrada en neuropatía por VIH – Ef 2º: reacción local

Antidepresivos tricíclicos: • Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr) – – – Dosis inicial de 25 -50 mg/noche Titulación: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2º Dosis máxima: 150 mg. 2 -4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada Efectos 2º: • Habituales: mareos, sudoración, estreñimiento, alteracion visión, retención urinaria, hipotensión ortostásica. • Contraindicado: – – Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido Estados maníacos. Ancianos con factores de riesgo cardiovascular Está contraindicado el uso simultáneo de amitriptilina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninérgico

Caso clínico: Dolor neuropático: • JD: Varón de 45 años: 09. 04. 09 – carcinoma epidermoide de lengua c. T 4 N 2 Mx (nódulos pulmonares versus abscesos sépticos) – Criterios de desnutrición severa, – Sangrado activo tumoral lingual – Dolor mixto con predominio de una neuralgia del glosofaríngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuropático • EVA 6 de base • EVA 8 -9 lancinante de forma irruptiva secundaria al roce tumoral en la deglución.

Anticonvulsivantes Antidepresivos Mórficos MONOQT EN ANCIANOS AINES esteroides QT-RT

Caso clínico: Dolor neuropático: • 1º escalón: ingreso + PEG – dexametasona • • – RT paliativa – Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / día): refractario – Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas 2º escalón: UHD+ Hospital de día – QT paliativa con MTX semanal im – paroxetina en solución a : 10 mgr/ orales por PEG – fentanilo transdérmico de 100 ugr /3 días – Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas 3º escalón: progresión clínica – QT paliativa Taxol- C-225 – Ibuprofeno 600 mgr 1 -1 -1 – Gabapentina 300 mgr 1 -1 -2 – Fentanilo trandérmico 150 – Trileptal 600 / 8 horas

Caso clínico: Dolor neuropático: • • 4º escalón: ingreso + valoracion por Unidad del dolor – Poli. QT paliativa con PTF – Desestimación de Bomba Intratecal de Morfina – Bomba morfina Sc de autodispensación – Lidocaína iv – Gabapentina 300 mgr 2 -2 -2 5º escalón: UHD + hospital de dia + unidad del dolor – Situación pre-terminal – 2º tanda de RT “a la desesperada” – Hemostasia local

Dolor óseo:

Dolor óseo: • • • Incierto la incidencia exacta 1º causa de dolor oncológico 3º localización metastásica tras pulmón e hígado 80%: mieloma, prostata, mama pulmón, riñón y tiroides Localización: – Esqueleto axial más frecuente que periférico • • • Columna lumbar lugar más frecuente Pelvis Costillas – Esqueleto apendicular: • • Fémur proximal Humero – Orientativas: • • Escápula riñón Cráneo mama Esqueleto apendicular pulmón dedos pies geniourinario LITICAS MIXTAS BLASTICAS FALSOS + CPNCP Renal M. Multiple Melanoma Mama CPNCP epidermoide Gintestinal Tiroides CPCP Prostata Carcinoides Linfomas TBC Artrosis Paget fluorosis

Dolor óseo: • Clínica: – Dolor sordo y taladrante que empeora por la noche. – Fractura óseas: dolor aumenta con la actividad. – Dolores referidos: • C 7 -D 1: región interescapular • D 12 -L 1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas • Sacro: nalgas, periné.

Dolor óseo: • Diagnóstico: – – Clínica orientativa FFAA elevadas( en blásticas) Rx simple: 30 -50% de la matriz oseas afecta Gammagrafia ósea con Tc 99 m osteoblásticas • Con dolor: 60 -70% metástasis • Sin dolor: 10 -15% metástasis – – TAC óseo RM : columna lumbar, extensión extraosea PET osteolíticas Biopsia

Dolor óseo: • Ninguna guía de consenso internacional multidisciplinar – Recomendaciones por tratamientos y/o patologías, especialidades… Un poquito de arte…entonces….

Dolor óseo: Cirugía y Técnicas locales Radioterapia y radioisótopos AINES Mórficos MONOQT EN ANCIANOS Tratamiento De la enfermedad Bifosfonatos

Dolor óseo:

Indicaciones de Cirugía: Unidad de tumores óseos. Traumatología: • 1. huesos largos y pelvis: – – Fracturas inminentes Fracturas patológicas Dolor incoercible Fijación profiláctica en la metástasis, cuando existe riesgo de fractura. – Metástasis única ¿ metastasectomía? • 2. Vértebras: – Inestabilidad vertebral – Compresión medular DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR RESTAURAR LA FUNCION

Fracturas inminentes: Criterios de Harrington PS 0 -1 Lesión >2. 5 cm diámetro Afecta a >1/2 anchura cortical Avulsión espontánea del trocánter menor Dolor a pesar de RT Fijación interna + RT adyuvante Indispensable colaboración del Oncólogo Médico para fijar pronóstico e indicación

Fracturas inminentes: • Situaciones complejas: – Pelvis: si comprometen a acetábulo – Columna vertebral: • • Deformidad transicional Colapso de cuerpo vertebral > 50% Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles adyacentes – Compresión medular: • Patchell et al. Lancet 2005.

Compresión medular: • Previo a estudio: esteroides y RT estándar • Post-estudio: Qx como nuevo estándar de la compresión medular • Características: – – – – Estudio Fase III randomizado EP: capacidad para caminar RT vs Qx + RT 101 pacientes Pulmón, mama y próstata… Capacidad de caminar: 84% vs 29% p: 0. 001 Mediana de tiempo caminando: 122 días vs 113 días p: 0. 003 Problemas Estado General del paciente Traumatología vs Cirugía Disponibilidad de material de urgencia ¿ Valoración por Oncólogo de guardia ? Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. , Lancet. 2005 ; 366: 343 -8

En metástasis solitarias: • Metastasectomía controvertido – Carcinoma de células renales – Tiroides Supervivencia > 2 años Lento crecimiento Tratamientos escasa tasa de respuestas

Técnica Quirúrgica: Hueso largo: enclavamiento intramedular cementado Hueso largo con destrucción de articulación: Endoprótesis tumoral cementada

Técnica Quirúrgica: Acetábulo: grado de destrucción: Fijación convenccional Hemipelvectomía interna Vértebras: Vertebrectomía por abordaje anterior ( toracotomía) Vertebrectomía por abordaje posterolateral

Radiología intervencionista: Vertebroplastia: Cifoplástia Skyfoplastia:

Radioterapia: • Mejora el dolor en 80% • No definida dosis estándar ni calendario ( 8 Gy en fracción única vs 25 -40º Gy en 2 -3 semanas • Inidicaciones: – Adyuvante a fijación ortopédica – Fracturas patológicas – Dolor no controlado: • Disminuye la dosis de analgésicos • Alivio a las 2 -4 semanas – Lesiones osteolíticas asintomáticas en columna o huesos de carga – Irradiación de medio cuerpo: • dolor por múltiples metástasis • Efectos 2º importantes

Radioisótopos: • SR 89, Sm 153… • Mecanismo antiálgico no aclarado • Indicado – Lesiones blásticas – Múltiples – captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9 m. Tc) en la gammagrafía ósea – PS 0 -1 – Expectativa de vida > 3 meses – No uso de QT o Rt en breve • Efectos secundarios – Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4 -6 semanas

Bifosfonatos: • Análogos del pirofosfato que actúan sobre las zonas de remodelado óseo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo así la resorción ósea

Bifosfonatos: • Indicaciones: – Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea. • • fracturas patológicas compresión medular Necesidad de radiación o cirugía ósea hipercalcemia inducida por tumor – Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).

Bifosfonatos: • Precuaciones – Via oral: • escasa absorción • Efectos 2º de mala tolerancia intestinal – Via iv: • Alteraciones renales monitorizar función renal • Reacciones infusionales: – Escasas – Síndrome gripal 24 horas – Común: • hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D • Osteonecrosis de mandíbula – 1 -10% – No se recomiendan extracciones dentarias

Osteonecrosis de mandíbula Presencia de hueso expuesto en la boca • 6 -8 semanas • en ausencia de RT sobre la mandibula Prevención Higiene bucal Tratamiento conservador Casos avanzados: desbridamiento mutilante

Caso clínico 1: • PCM. 58 años – CPNCP subtipo ADC E- IV , c. T 3 N 1 M 1 ( óseas, hepáticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) – PS 2 -3 condicionado por la inmovilidad secundaria a fractura aplastamiento de vértebra L 2 con dolor no controlado

Caso clínico 1: • Tratamiento: – Desestimada Qx y vertebroplastia – Corsé ortopédico – MST 60/12 horas – Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8 horas – Rt antiálgica – Acido zoledrómico – QT para enfermo frágil con TXT -GMZ en ensayo clínico – UHD Que ha faltado Escaso beneficio clínico No deambulación Supervivencia 5 meses ¿Valoración de cifoplastia?

Caso clínico 2: • IBS 53 años – O 6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutación de EGFR +. Estadio IV c. T 3 N 3 M 1 ( pulmonares y óseas)

Caso clínico 2: Erlotinib 150 mgr/día/vo ensayo clínico Acido zoledrómico 03/ 2009 Progresión 11/2009 extracción dentaria PS-0 No dolor QT CBDCA –TAXOL-BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6 ACIDO ZOLEDROMICO QT 3º Linea: pemetrexed Suspensión de Acido zoledrómico Derivación urgente a Maxilofacial de HGUV Mórfico: transtec 35 / 3 días AINE: naproxyn 500 / 12 horas PS-0 No dolor PS-2 Dolor EVA 4

Conclusiones: • Dolor neuropático oncológico – – Factor per se para mal control Multifactorial Individualizar según causa Pauta más avalada: Gabapentina + morfina • Dolor óseo: – – Dolor oncológico más frecuente Sd de compresión medular RM AINES+Morfina Si Superv: • > 6 meses: bifosfonatos +RT + otras técnicas • < 6 meses: RT • Intermedio: técnicas poco invasivas: Rx intervencionista