Proteinuria Amira PecoAnti PROTEINURIJA Poveana proteinurija je medijator

Proteinuria Amira Peco-Antić

PROTEINURIJA Povećana proteinurija je medijator progresije HBB i faktor rizika za KVB Procena veličine proteinurije je jedan od najvažnijih laboratorijskih testova u nefrologiji Cameron JS, Am J Nephrol, 1990 Kannel WB, Am Heart J, 1984

Mehanizam nastanka proteinurije glomerulska filtracija tubulska reapsorpcija/sekrecija

Glomerulska filtracija proteina zavisi od: Osobine proteina (molekulska masa, veličina, konfiguracija i električni naboj) Koncentracije u plazmi Strukturnog i funkcionalnog integriteta glomerulske filtracione barijere Pritiska u glomerulima i protoka krvi, koji odredjuju veličinu ultrafiltracije

GLOMERULSKA FILTRACIONA BARIJERA Heparin sulfat i sialoproteini glikozoaminoglikani 70 -100 nm Heparin sulfat i sialoproteini glikozoaminoglikani Kolagen IV , laminin, i heparin sulfat proteoglikani

Resorpcija/sekrecija proteina na nivou tubula Tamm-Horsfall proteini

PROTEINURIJA prema mehanizmu nastanka GLOMERULSKA • usled povećane propustljivosti glomerulske filtracione barijere HIPERFILTRACIONA • Povećano filtraciono opterećenje proteinima TUBULSKA • Smanjena tubulska reapsorpcija SEKRETORNA • Povećana sekrecija tkivnih proteina u urin

FIZIOLOŠKA PROTEINURIJA 60% su proteini plazme (40% albumini) 40% su proteini iz sekrecije tubula i urogenitalnog trakta (Tamm Horsfall mukoproteini, glikoproteini)

Fiziološka proteinurija Uzrast Proteini (mg/24 h) Proteini (mg/m²/24 h) 95 perc (mg/m²/24 h) Prematurus (≤ 30 dana) 29 182 88 -377 Terminsko (≤ 30 dana) 32 145 68 -309 Odojče 38 109 48 -244 Malo dete 49 91 37 -223 4 -10 godina 71 85 31 -234 10 -16 godina 83 63 22 -181 Miltényi M, Clin Nephrol 1979

Fiziološka proteinurija Iz skupljenog urina • < 4 mg/m²/h • <100 mg/m²/24 h Jutarnji urin • Upr/Ucr <0, 6 mg/mg <60 mg/mmol < 2 god • <150 mg/1, 73 m²/24 h • Upr/Ucr <0, 2 mg/mg <20 mg/mmol • Upr/Ucr x 0, 63=Upr (mg/m²/24 h) > 2 god

PROTEINURIJA patološka Rutinski skrining urina: 1, 2 -15% školske dece 0, 1% kod ponovljenog testiranja Prevalenca raste sa uzrastom, najveća u periodu adolescencije, veća kod devojčica nego kod dečaka Čest lab nalaz kod dece! • Prolazna ili trajna ? • Benigno stanje ili ozbiljno, bubrežno ili sistemsko obolenje ?

Proteinurija Intermitentna Stalna Hereditarna Febrilna Tubulska Stečena Neortostatska “Funkcionalna” Izazvana naporom Ortostatska Primarna Glomerulska Sekundarna

KAKO SE ISPITUJE PROTEINURIJA? KVALITATIVNI KVANTITATIVNI TESTOVI

Uzorak urina Prvi jutarnji 24 h urin Dnevni i noćni urin

Kvalitativni testovi Test trake (Albustix, . . ) nalaz Proteini (mg/dl) negativan 0 trag 10 1+ 30 2+ 100 3+ 300 4+ >1000 Test trake = tetrabromofenol plavi kolorimetrijski metod Semikvantitativna metoda Intenzitet promena boje od žute ka plavoj označava količinu proteina u urinu Senzitivnost i specifičnost za albumine>99%

Test trake Lažno + nalazi p. H urin>8 specifična težina>1, 030 makrohematurija piurija bakteriurija dugo držanje trake u urinu kad se traka izloži mlazu urina kad su u urinu prisustni fenazopiridinski ili kvaterni amonijum sastojci Lažno - nalazi p. H urina < 4. 5 Spec. tež < 1. 010 ne albuminski proteini: NMP, globulini, mukoproteini, Bence. Jones-ovi proteini Askorbinska kiselina

Test trake Multistix Pro (Bayer) analizira Uprt/Ucr (60 sec)

Kvalitativni testovi Sulfosalicilna kiselina nalaz Proteini (g/l) Bez zamućenja 0 “dim od cigarete” (+) 0, 01 -0, 1 Prozirno zamučenje : + 0, 15 -0, 30 Zamučenje bez precipitacije (vide se tamne linije na beloj podlozi) : ++ 0, 4 -1, 0 Zamučenje sa precipitacijama +++ 1, 5 -3, 5 Sirast talog ++++ >5 3 kapi 20% sulfosalicilne kiseline u 5 m. L Semikvantitativna metoda Intenzitet zamućenja urina pokazuje veličinu proteinurije Za razliku od test traka otkriva i niskomolekularnu (tubulsku) proteinuriju

Kvalitativni testovi Sulfosalicilna kiselina Lažno + nalaz kod upotrebe: • cefalosporina • i. v. kontrasna sredstva (24 h) • koncentrovan urin • fosfati • penicilini • sulfonamidi Lažno - nalaz • spec težina urina<1015

Kvantitativni testovi Biuret Radijalna imunodifuzija Elektroimunoesej Nefelometrijsko ispitivanje

Prikaz bolesnika • Devojčica, 5 godina, febrilna 2 dana • Objektivni nalaz: Tem 39°C , kataralna inflamacija gornjih respiratornih puteva, ostali nalaz uredan. Krvni pritisak 105/60 mm Hg • Lična i porodična anamneza b. o. • Lab nalazi: KKS: Le 7 000, neutrofili 40%; urin: alb 2+, 2+ 2 -4 Le, 0 -1 Er • Bris ždrela: normalna flora

Dg: Tonsillopharyngitis acuta, Proteinuria Dalja ispitivanja: A) Proveriti nalaz urina B) Uputiti nefrologu Lečenje: A) Antibiotik B) Antipiretik ?

Dg: Tonsillopharyngitis acuta, Proteinuria Dalja ispitivanja: A) PROVEREN NALAZ URINA POSLE NORMALIZACIJE TEMPERATURE NORMALAN Dg: Tonsillopharyngitis acuta, Febrilna proteinuria

Febrilna proteinuria Udruženost proteinurije sa povišenom telesnom temperaturom prvi put uočena u 19 veku Gerhardt, 1869

Febrilna proteinuria • Kod temperature >38, 4 st C • ≤ 2+ • Prolazna, gubi se posle normalizacije temperature • Benigna Schwartz , Kassirer, 1963

Febrilna proteinuria 5, 6%

Febrilna proteinuria Ne javlja se u svakoj febrilnoj epizodi Nije vezana za obolenje bubrega

Febrilna proteinuria Zaključak Izolovana proteinurija vezana za febrilno stanje Ima dobru prognozu Nije potrebno lečenje, niti dalje ispitivanje