Nodules et cancers de la thyrode Docteur Olivier

Nodules et cancers de la thyroïde Docteur Olivier SCHNEEGANS Service de Médecine Nucléaire Centre Paul Strauss 17 mai 2017

Introduction Thyroïde : glande endocrine inférieure à 20 g (sécrétant des hormones dans le sang) Goitre : augmentation de volume de la thyroïde Nodule : nodulus = petit nœud formation délimitée au sein de la glande souvent multiple et associée ou non à un goitre 2

Epidémiologie Ø Nodules cliniques (palpables) : 4 à 5 % de la population générale Ø Nodules infra-cliniques (examen complémentaire) : ü plus de 50 % de la population féminine après 60 ans ü dépistés chez plus de 40 % des patients porteurs d’un nodule palpable Ø Proportion de nodules malins: environ 5% Ø Sexe : 4 femmes pour 1 homme MAIS risque de cancer 4 fois supérieur chez l’homme 3

Ø ge : survenue augmente avec l’âge MAIS risque de cancer nettement plus important chez l’enfant et l’adolescent Ø Devenir des nodules solides : ü augmentation de taille dans 50% cas ü stabilisation dans environ 30% cas ü Régression spontanée dans environ 20% cas Ø Devenir des nodules liquidiens (kystes) : ü résorption spontanée fréquente 4

Facteurs favorisants Ø Facteurs environnementaux ü carence en iode ü tabac ü polluants (solvants, benzène, perturbateurs endocriniens…) : nombreuses études chez l’animal montrant des effets divers non transposables à l’homme Ø Irradiation cervicale dans l’enfance : ü radiothérapie externe ou contamination interne (accident nucléaire) ü seul facteur prouvé favorisant les cancers thyroïdiens Ø Génétique : souvent familial ≠ mutation génétique rarissime 5

Mode de découverte Ø Découverte clinique : habituellement fortuite par le patient, son entourage (visuelle ou palpation) ou le médecin, parfois gêne locale Ø Découverte fortuite lors d’un examen : échographie cervicale, échodoppler des vaisseaux du cou, scanner… Ø Recherche de signes de dérèglement de la glande, notamment hyperfonctionnement (hyperthyroïdie) Ø Palpation du cou : ü caractéristiques du nodule, ü ganglion du même côté … 6

Explorations complémentaires Ø But : caractériser le nodule pour décider de la prise en charge Ø Biologie (prise de sang) : vérifier le fonctionnement de la glande par le dosage de la TSH Ø Echographie : ü meilleur examen d’imagerie pour explorer la thyroïde ü radiologue entraîné ü capital pour guider le geste chirurgical 7

Explorations complémentaires : échographie Ø Taille (volume) et caractéristiques précises du nodule Ø Recherche de ganglions anormaux (adénopathies) du même côté Ø Eléments indispensables pour appliquer les recommandations professionnelles kystique rassurant suspect 8

Explorations complémentaires : cytoponction Ø Technique la plus efficace pour différencier les nodules potentiellement malins à opérer des lésions bénignes Ø Technique non agressive / aiguille très fine (diamètre 0, 4 mm) sans aspiration Ø ramène des cellules dans un prélèvement liquidien qui sont examinées au microscope Ø ≠ biopsie : ramène des morceaux de tissu /aiguille plus grosse (histologie) 9

Explorations complémentaires : cytoponction Ø Pas de préparation, mais impossible en cas de traitement anticoagulant Ø Guidage par l’échographie : augmente l’efficacité +++ Ø Risque d’examen non informatif : environ 15% Ø Chaîne dédiée ponctionneur-lecteur +++ Ø Important pour guider et programmer le geste chirurgical Remarque : ne pas ponctionner les micronodules (≤ 1 cm) problème du surdiagnostic 10

Républicain Lorrain du 22/08/2016 Surdiagnostic : mise en évidence d’une tumeur qui n’aurait certainement pas fait parler d’elle durant la vie du patient 11

En pratique devant un nodule TSH basse = hyperthyroïdie scintigraphie = seule technique permettant de confirmer le caractère hyperfonctionnel ≥ normale : pas de scintigraphie et kystique : surveillance ou ponction évacuatrice si gênant Echographie solide : cytoponction si nodule > 20 mm ou d’allure douteuse (critères échographiques précis) 12

Cancers thyroïdiens Ø Tumeur rare : 1, 3 % des cancers Ø Taux d’incidence : environ 5/100. 000/an (sein x 6) = environ 8000 nouveaux cas par an dont la moitié correspond à des microcancers (≤ 10 mm) Ø Incidence en augmentation progressive depuis les années 70 partout dans le monde au dépend des microcancers (registres) Ø Pic d’incidence entre 40 et 50 ans Ø Plusieurs formes histologiques différentes : traitements différents Ø 85 à 90% de cancers différenciés : au dépend des cellules produisant les hormones = conservent leur propriétés et sont donc très peu évolutifs avec < 10% risque de métastases à distance 13

Cancers thyroïdiens Ø Bon pronostic : 70 à 80% survie à 10 ans quelque soit le type et 90% guérison pour les carcinomes différenciés Ø Mode de découverte habituellement fortuit (indolore) : nodule ou goitre >> adénopathie cervicale Ø Diagnostic : ü cytoponction dans la majorité des cas; pour certaines formes rares, impossible avant l’intervention chirurgicale ü découverte fortuite lors d’une intervention chirurgicale thyroïdienne pour un goitre ou une hyperthyroïdie 14

Traitements des carcinomes différenciés Ø TOUJOURS chirurgie première Ø Traitement à l’iode radioactif ENSUITE seulement si recommandé par la Réunion de Coordination Pluridisciplinaire (RCP) Ø Hormonothérapie substitutive définitive si ablation de toute la glande Ø 90% guérison seulement 10% patients non guéris 15

Parmi les 10% patients non guéris : Ø 7% maladie résiduelle peu évolutive en simple surveillance ou maîtrisée par les traitements locaux si métastases Ø 3% maladie évolutive réfractaire à l’iode avec risque vital ü candidats à une thérapie moléculaire ciblée (début des essais en 2005) en fonction du rapport bénéfices/risques car effets secondaires non négligeables ü AMM pour 2 molécules : sorafenib en mai 2014 et lenvatinib en juin 2015 ü traitement par comprimés à domicile ü permet un contrôle parfois prolongé de la maladie Remarque : chimiothérapie inefficace 16

En définitive, devant un nodule thyroïdien… Ø Garder à l’esprit que le risque de cancer est faible et que son pronostic est globalement excellent Ø Néanmoins, toujours effectuer un dosage de la TSH et une échographie dont la qualité est absolument déterminante pour la suite de la prise en charge Ø Avis spécialisé le plus souvent sauf pour les micronodules avec fonction thyroïdienne normale 17

MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE ATTENTION