La thyrode Les hyperthyrodies Les hypothyrodies Les gotres

La thyroïde • Les hyperthyroïdies • Les hypothyroïdies • Les goîtres simples • Les cancers thyroïdiens ØBilan biologique thyroïdien ØEchographie thyroïdienne ØScintigraphie thyroïdienne ØPonction thyroïdienne à l’aiguille fine ØTraitement par hormones thyroïdiennes ØTraitement par anti-thyroïdiens de synthèse ØRadiothérapie interne à l’iode 131

Rappels anatomiques et physiologiques Vue antérieure : 2 lobes de 2, 5 x 6 cm reliés par isthme Ø Atlas de l’Acomen

Coupe transverse : Ø En avant de la trachée Atlas de l’Acomen

Vue postérieure : Ø Très bien vascularisée Ø Proximité des 4 parathyroïdes, des nerfs récurrents Atlas de l’Acomen

Histologie : Follicule thyroïdien La Thyroïde Expansion Scientifique Française Follicules thyroïdiens = Assise de cellules épithéliales entourant une cavité contenant la colloïde renfermant l’iode et les hormones thyroïdiennes Ø Cellules C dispersées entre les follicules et secrétant la calcitonine Ø - 1992

Hormonogénèse : Ø Pénétration de l’iode sous forme d’iodure Fixation de l’iode sur la thyroglobuline grâce à la TPO (Thyro. Peroxydase) Ø Ø Synthèse hormonale par couplage de résidus thyrosyl iodés Ø Hydrolyse de la thyroglobuline et secrétion de T 3 t T 4

Régulation de la synthèse hormonale : - Hypotalamus - Hypophyse TSH Thyroïde T 4 T 3

Effet des hormones thyroïdiennes : Ø Effets sur les métabolismes glucidique, lipidique et protéique Ø Effets sur le cœur, le Système nerveux central Ø …

Hyperthyroïdies 1 - Définition Hypersecrétion non freinable d’hormones thyroïdiennes 2 - Physiopathologie ØMaladie de Basedow ØNodule(s) hypersecrétant(s) ØHyperthyroïdies iatrogènes ØOrigine hypophysaire

2. 1 - Maladie de Basedow Hypotalamus - l - cause la plus fréquente Hypophyse TSH TSI Thyroïde T 4 T 3 10 femmes / 1 homme et femme jeune l maladie auto-immune l dûe à des immunoglobulines qui vont è se fixer sur les récepteurs à la TSH è mimer l ’action de la TSH è et stimuler la thyroïde = anticorps anti-récepteurs de la TSH (TSI ou TBII)

- Hypotalamus - Hypophyse 2. 2 - Nodules hypersecrétants l unique ou multiples Adénome toxique Goitres multinodulaires (AT) toxiques (GMNT) l Surtout chez femme d ’âge plus avancé TSH Thyroïde Sécrètent une quantité excessive d ’hormones thyroïdiennes l T 4 T 3 è donc freinent la TSH donc freinent l ’activité du parenchyme sain è

- 2. 3 - Hyperthyr. iatrogènes Hypotalamus - Hypophyse I l induites par l ’iode Amiodarone (Cordarone ) Produits de contraste TSH Autres médicaments iodés I l Thyroïde Toxicoses factices Dues à la prise souvent cachée d ’hormones thyroïdiennes T 4 T 4 T 3

2. 4 - Formes hypophysaires Hypotalamus Hypophyse TSH Thyroïde T 4 T 3 l Par adénome thyreotrope l exceptionnel l TSH Nale ou

3 - Signes cliniques Basedow Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Signes cardiovasculaires : Tachycardie, Hypertension artérielle Amaigrissement malgré de l ’appétit Thermophobie, sueurs, moiteur des mains Troubles neuro-psychiques : agitation, tremblements Ophtalmopathie basedowienne: exophtalmie, rétraction palpébrale, œdème des paupières Goitre Palpation d ’ 1 ou plusieurs nodules

4 - Complications Cardiaques = cardiothyréoses : l Atteint surtout: les sujets âgés et/ou en cas de lésions cardiaques prééxistantes l Se manifeste par : troubles du rythme insuffisance cardiaque insuffisance coronaire si sous-jacente Exophtalmie maligne : l Rare et spécifique à la maladie de Basedow l Se manifeste par : exophtalmie extrème et douloureuse voire acuité visuelle voire cécité par atteinte du nerf optique

Crise aigue thyrotoxique : l Urgence !!! mais très rare 5 - Cas particulier de la femme enceinte : l Diagnostic difficile Le pb = traitement de l ’hyperthyroïdie car les ATS passent la barrière placentaire et pourraient occasionner une hypothyroïdie du foetus l

6 - Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : Basedow Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire T 3 et T 4 libres TSH Présence d ’anticorps TSI ou TBII TSH Nale ou Induites par I : Iodurie des 24 h Factices : thyroglobuline

Echographie : Basedow Goître diffus Nodules hypersecrétants Présence d ’un ou plusieurs nodules Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire

Scintigraphie : Basedow Hyperfixation diffuse et homogène de l ’Iode radioactif Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome toxique : fixation intense et exclusive au niveau du nodule avec extinction du parenchyme sain Absence de fixation de l ’iode radioactif GMNT : alternance d’hyper et d’hypo fixations Adénome hypophysaire

Autres : Basedow En cas d’exophtalmie : examen ophtalmo. Scanner Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Recherche de l ’adénome par Scanner ou IRM

7 - Traitements 7. 1 - Maladie de Basedow : Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : n Fortes doses pendant 1 mois (NMZ : 40 -60 mg/j - PTU 400 -600 mg/j) puis progressive des doses ou maintien des fortes doses avec adjonction de T 4 pour éviter une hypothyroïdie iatrogène n n Avec surveillance de la NFS n Risque de rechute dans 50% des cas

Chirurgie : n n Thyroïdectomie sub-totale bilatérale après prép. médicale pour avoir l ’euthyroïdie (ATS pendant 2 à 3 mois) n n Risque de récidive ou d ’hypothyroïdie définitive Complications : Lésions des parathyroïdes et des nerfs récurrents

Radiothérapie interne par iode 131 (I 131) radioactif: n Délai d ’action : 1 mois n Traitement impossible en cas de saturation iodée n Contre-indiqué chez la femme enceinte n Risque d’ hypothyroïdie définitive(dans 50% des cas) En pratique en France : ATS pendant 1 à 2 ans Si rechute : Chirurgie en cas de gros goître Radiothérapie interne par I 131 chez sujets âgés Si rechute : Radiothérapie interne par I 131

7. 2 - Nodules hypersecrétants : Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : n N ’ont qu ’un effet suspensif Chirurgie : n Exérèse du nodule en cas de nodule toxique n Thyroïdectomie subtotale en cas de GMNT Radiothérapie interne par I 131 radioactif: n Souvent préférée chez le sujet âgé

7. 3 - Hyperthyroïdies induites par l ’iode : n Attendre l ’élimination spontanée de l ’iode En attendant : n bloquants, sédatifs n Corticoïdes si thyroïdite induite par l ’iode 7. 4 - Traitement des complications : Troubles cardiovasculaires : bloquants, Vasodilatateurs, Tonicardiques, Diurétiques n Exophtalmie : Corticoïdes, radiothérapie, chirurgie dans les cas extrèmes n

7. 5 - Traitement de la femme enceinte ou allaitante : ATS à faible dose (contre-indiqués à forte dose car passage de la barrière placentaire et dans le lait, donc risque d ’hypothyroïdie du fœtus ou du nouveau-né) n Après l ’accouchement, surveillance de la mère (risque de rebond de l ’hyperthyroïdie) et de l ’enfant n

Hypothyroïdies 1 - Définition On distingue : • Insuffisance thyroïdienne : - Hypotalamus - Hypophyse anomalie de fonctionnement de la thyroïde • Insuffisance thyréotrope : due à un défaut de stimulation de la thyroïde par insuffisance hypophysaire TSH Thyroïde 2 - Physiopathologie Rappel du fonctionnement normal : T 4 T 3

2. 1 - Origine auto-immune l cause la plus fréquente l Caractère familial l En association à d ’autres maladies auto-immunes l dûe à des anticorps (thyroïdite d ’Hashimoto) : ATPO : anticorps anti-thyroperoxydase è Anti. TG : anticorps anti-thyroglobuline è 2. 2 - Carence iodée dans les zones de grosse carence iodée (Népal, Afrique Centrale) l responsable d ’insuffisance thyroïdienne grave in utéro avec goitre volumineux et troubles neurologique irréversibles l

2. 3 - Causes iatrogènes l Médicaments : è Iode : l ’apport massif d ’iode peut bloquer l ’organification cas de l ’Amiodarone et les produits de contraste è Lithium : Action anti-thyroïdienne qui peut se manifester après plusieurs années de traitement è l Chirurgie : è l Thyroïdectomie sub-totale ou totale Radiothérapie cervicale externe : è l Antithyroïdiens de synthèse Après irradiation pour cancer ORL ou Maladie de Hodgkin Radiothérapie interne par I 131 radioactif: è Après irradiation pour Maladie de Basedow ou Adénome toxique

2. 4 - Insuffisance thyréotrope Les étiologies sont celles des insuffisances hypophysaires ou hypothalamiques l S ’intègre à un tableau d ’insuffisance hypophysaire globale l

3 - Signes cliniques • Myxoedème : - Visage arrondi, paupières gonflées, lèvres épaisses - Mains, doigts, pieds boudinés - Prise de poids - Peau sèche - Cheveux secs, clairsemés • Signes d ’hypométabolisme: - Lenteur, asthénie, syndrome dépressif - Frilosité - Troubles cardiovasculaires : Bradycardie, tendance à l’hypotension art. - Constipation - Aménorrhée

4 - Complications Cardiovasculaires : l Insuffisance coronaire l Péricardite et myocardite myxoedémateuses Coma myxoedémateux : l Rare mais très grave

5 - Cas particulier de l ’enfant : l peut être due : - à des anomalies de la morphogénèse thyroïdienne : athyréose, ectopie thyroïdienne - à des troubles congénitaux de l ’hormonogénèse : anomalies enzymatiques - à des carences en iode dans les zones d ’endémie l Sans traitement, tableau clinique catastrophique, avec : - retard statural - débilité sévère et irréversible l En France : dépistage systématique de l ’hypothyroïdie par dosage de la TSH à la naissance dans 1 goutte de sang recueillie sur papier filtre

6 - Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : Hypothyroïdies • TSH (sauf an cas d ’insuffisance thyréotrope) • T 3 et T 4 libres importantes • Recherche d ’anticorps anti-TPO et anti-TG • Iodurie des 24 h pour recher une surcharge iodée Insuffisance hypophysaire • TSH • T 3 et T 4 libres

6 - Examens complémentaires Echographie : • Grosse thyroïde, homogène, hypoéchogène dans thyroïdite d ’Hashimoto Scintigraphie : • Pas demandée systématiquement • Surtout utilisée pour recher une thyroïde ectopique dans les hypothyroïdies congénitales Autres : • Echographie cardiaque, ECG. . .

7 - Traitements 7. 1 - Traitement par L-Thyroxine (LT 4) Posologie adaptée à l ’importance de l ’hypothyroïdie, du but recherché et de l ’état du patient Patient jeune, sans insuffisance coronaire : n Posologie forte d ’emblée : 50 - 100 µg de LT 4 n puis progressive par paliers de 25 µg tous les mois n but : obtention d ’une concentration de. TSH normale Patient âgé ou en cas d ’insuffisance coronaire : n Posologie initiale faible : 12, 5 -25 µg de LT 4 n puis progressive par paliers de 12, 5 à 25 µg tous les mois n but : obtention d ’une concentration de LT 4 normale

Hypothyroïdie iatrogène par médicament : n n Si possible, arrêt du traitement responsable de l ’hypothyroïdie Sinon, traitement substitutif par LT 4 Hypothyroïdie néonatale : n Traiter en urgence n posologie initiale de 10 µg/kg de LT 4 en gouttes puis adaptation de la posologie en fonction des résultats des dosages de TSH et LT 4 n Coma myxoedémateux : n Mesures de réanimation n Fortes doses de LT 4 : 500 - 1000 µg en IV

7. 2 - Surveillance clinique : n Poids, Asthénie n ECG. . . Surveillance biologique : n Au début, dosages de LT 4 et TSH toutes les 4 à 6 semaines Puis, lorsque la bonne posologie est établie, dosage annuel de TSH, ou de LT 4 selon le cas n

Goitres simples 1 - Définition • Hypertrophie de la glande thyroïde, de nature bénigne, non inflammatoire et sans dysthyroïdie • Très fréquent • Incidence : avec l ’âge, Femmes >> Hommes • Classification : - selon la taille du goître (stades 0, 1, 2, 3) - selon l ’anatomopathologie : goitre diffus : structure homogène, réversible goitre nodulaire : après longue évolution, irréversible

2 - Physiopathologie • Carence iodée dans les goitres endémiques • Substance goitriogènes alimentaires (thiocyanates) • Médicaments (lithium) • Facteurs physiologiques (puberté, grossesse, allaitement)

3 - Examen clinique • Examen de la thyroïde : - taille et limites du goitre - caractère homogène ou nodulaire • Examen régional : - Recherche d ’adénopathies cervicales - Recherche de signes de compression (dyspnée, dysphonie, dysphagie) • Examen général : - Recherche de signes de dysthyroïdie hypothyroïdie (thyroïdite d ’Hashimoto) hyperthyroïdie (Basedow, GMNT) cancer (nodule froid qui de volume)

4 - Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : • TSH , T 4 L • Anticorps anti. TPO, anti-TG Echographie : • Précise le volume du goître, caractère homogène ou nodulaire • Examen de référence pour la surveillance Scintigraphie : • repérage de nodules chauds et froids

Autres : • Radiographie / Scanner cervicaux et thorax en cas de goitre volumineux ou plongeant: pour recher une déviation ou une compression de la trachée • Ponction à l ’aiguille fine : pour évacuer un kyste pour analyse cytologique d ’un nodule froid

5 - Traitement : Prophylaxie en cas de goitre endémique : l apport d ’iode (sel iodé) Médicaments : l seulement dans les goitres récents l T 4 L à dose freinatrice : 2, 5 µg /kg pour avoir une TSH Chirurgie : l en cas de goître compressif ou inesthétique l en général, thyroïdectomie subtotale bilatérale suivie d ’un traitement substitutif par LT 4 si la thyroïde restante n ’est pas suffisante l Radiothérapie interne par I 131 radioactif : l exceptionnel l en cas de gros goitres inopérables

Cancers thyroïdiens Les cancers exprimés sont relativement peu fréquents : • 1% de tous les cancers • 0, 5% des décès par cancer 1 - Définition 1. 1 - Cancer papillaire • 40% des cancers thyroïdiens • Cancer du sujet jeune (pic de fréquence à 20 ans) • Nodule thyroïdien unique, dur • Métastases : ganglionnaires, osseuses, pulmonaires • Bon pronostic

1. 2 - Cancer vésiculaire • 30% des cancers thyroïdiens • Touche surtout la femme, âge plus avancé • Nodule thyroïdien unique, dur • Métastases : osseuses, pulmonaires • Moins bon pronostic 1. 3 - Cancer anaplasique • 20% des cancers thyroïdiens • Touche surtout la femme âgée • Masse cervicale très volumineuse, dure, rapidement de volume, compressive • Très mauvais pronostic à court-terme

1. 4 - Cancer médullaire (CMT) • 10% des cancers thyroïdiens • Dérive des cellules C de la thyroïde produisant la calcitonine • Existe sous 2 formes : -Forme sporadique - Forme familiale par transmission de mutation génétique • Pronostic dépend des circonstances de découvertes : - très bon si découverte du cancer occulte lors d ’une enquête familiale pour un membre de la famille déjà atteint - mauvais si découverte à l ’occasion de métastases

2 - Diagnostic 2. 1 - Anamnèse du patient : • Age et sexe • ATCD personnels (irradiation cervicale), familiaux (CMT) • Circonstances de découverte : un nodule récent, de taille croissante est à priori suspect • Autres signes : une diarrhée motrice évoque un CMT 2. 2 - Examen clinique : • Siège, taille, consistance, mobilité du nodule • Recherche d ’adénopathies cervicales • Examen général (douleurs osseuses…)

2. 3 - Examens complémentaires : Bilan biologique : • Dosage de TSH : pour éliminer une hyperthyroïdie • Dosage de la Calcitonine : pour diagnostiquer le CMT - Dosage de la calcitonine basale - Dosage sous stimulation par la pentagastrine Echographie : • Structure hypoéchogène, mal délimitée, porteuse de microcalcifications Scintigraphie : • Nodule froid ou hypofixant

Cytoponction : • Avec ou sans échoguidage • Permet généralement le diagnostic de bénignité / malignité • mais difficultés - de réalisation des prélèvements - d ’interprétation des lames

3 - Traitement 3. 1 - Cancers papillaire et vésiculaire : Chirurgie • Thyroïdectomie totale (permet une meilleure surveillance) • Et curage ganglionnaire jugulocarotidien et médiastinal en cas d ’envahissement Radiothérapie interne par iode 131 radioactif • systématique 4 à 6 semaines après la chirurgie • détruit les résidus thyroïdiens • et permet de réaliser une scintigraphie corps entier pour dépister les métastases

Hormonothérapie thyroïdienne • systématique pour compenser l ’insuffisance thyroïdienne • permet aussi de freiner la secrétion de TSH • dose adaptée pour une TSH basse sans hyperthyroïdie (2, 5 µg/kg) 3. 2 - Cancer medullaire : • Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire • Hormonothérapie systématique à dose substitutive • Aucun intérêt de la radiothérapie interne par I 131

4 - Surveillance 4. 1 - Cancers papillaire et vésiculaire : En post-opératoire • Examen ORL • Calcémie : Recherche d ’hypoparathyroïdie Après la radiothérapie interne par I 131 • Imagerie corps-entier : pour dépister - des résidus thyroïdens - d ’éventuelles métastases fixant l ’I 131

A distance : • Surveillance clinique : tous les 6 mois • Bilans biologiques : - Effectués en même temps que les scintigraphies à l ’iode 131 - Dosages de T 3, T 4 et TSH - Dosage de la Thyroglobuline (Tg) : le taux doit être nul Sinon, en faveur de métastases ou de récidive • Scintigraphies à l ’iode 131 : - systématique à 6 mois ou 1 an, à 2 ans, puis tous les 3 à 5 ans, ou en cas d ’ de la Tg - après arrêt du traitement substitutif pendant 1 mois ou administration de TSH de synthèse

En cas de problème (fixation anormale à la scintigraphie) : • Nouvelle radiothérapie interne à l ’iode 131 • Chirurgie pour enlever les métastases chaque fois que c ’est possible 4. 2 - Cancer medullaire : En post-opératoire et à distance • Bilan biologique tous les 1 ou 2 ans, pendant 10 ans : - Dosage de la Calcitonine (TCT) de base - Dosage de la calcitonine (TCT) sous test à la pentagastrine le taux doit être nul Sinon, en faveur de métastases ou de récidive.

Bilan biologique thyroïdien 1 - Indications : • En cas de symptomes évocateurs d ’un dysfonctionnement thyroïdien • En cas d ’anomalies morphologiques de la thyroïde (goître, nodules…) • En cas de traitement pour une pathologie thyroïdienne : Hormones thyroïdiennes, Anti-thyroïdiens de synthèse • En cas de traitement par des médicaments pouvant induire une pathologie thyroïdienne (Amiodarone, Interféron, Lithium…) • En cas de pathologie auto-immune non thyroïdienne (association fréquente de pathologies auto-immunes)

2 - Dosages réalisables : 2. 1 - Bilan classique : Dosage dans le sang de 1, 2 ou 3 de ces paramètres, selon le cas : • TSH (Thyréostimuline) • FT 4 ou L 4 T : T 4 libre (Thyroxine = tétraiodothyronine) • FT 3 ou LT 3 : T 3 libre (Triiodothyronine)

2. 2 - Autres dosages sanguins : • r. T 3 : T 3 reverse (dans les syndromes de basse T 3) • Anticorps anti-T 3 et anti-T 4 (dans les thyroïdites…) • TSI = TBII : Anticorps anti-récepteurs de la TSH (dans Basedow) • Anti. Tg : Anticorps anti-thyroglobuline (dans thyroïdites, maladies auto-immunes…) • ATPO : anticorps anti-peroxydase (dans Hashimoto, Basedow, maladies auto-immunes…) • HTG : Thyroglobuline (dans suivi des cancers de la thyroïde après thyroïdectomie) • TCT : Thyrocalcitonine (dans suivi des cancers médullaires de la thyroïde après thyroïdectomie)

2. 3 - Bilan iodé : • Iodémie : Iode sérique • Iodurie : Iode urinaire (sur une miction ou sur les 24 h) • Rapport iodurie / créatinurie Pour diagnostiquer une surcharge iodée susceptible - de provoquer un dysfonctionnement thyroïdien - ou de gêner l ’interprétation d ’une scintigraphie thyroïdienne à l ’iode 123 - ou de gêner un traitement par radiothérapie interne à l ’iode 131

3 - Interférences : • Physiologiques (âge, grossesse…) • Pathologiques (réanimation, cancers, patho. rénales ou hépatiques…) • Médicamenteuses (Amiodarone, lithium…) • Biologiques (anticorps anti-hormones…)

Echographie thyroïdienne 1 - Principe : • Basée sur l ’analyse du réfléchissement d ’ondes émises par des sondes. • Le réfléchissement varie en fonction de la structure des tissus traversés. Pour la thyroïde : - Densité caractéristique de la glande d ’où sa distinction avec les tissus environnants - Situation superficielle de la thyroïde qui facilite l ’examen

2 - Buts : • Mesure de la thyroïde • Analyse des constituants de la thyroïde : - capsule fibreuse autour de la glande - contours réguliers - contenu de la glande : . normalement, isoéchogène. si nodule, précise son contour, sa consistance (solide hyperéchogène ou liquide hypoéchogène), une compression des organes avoisinants

3 - Conclusions : • Avantages : –Examen non irradiant –Plus répandu et plus facile à obtenir qu ’une scinti thyroïdienne • Inconvénients : –Résultats purement morphologiques, sans donnée fonctionnelle –ne distingue pas une structure bénigne d ’une structure maligne –Opérateur dépendant

Scintigraphie thyroïdienne à l ’iode 123 1 - Principe : Iode radioactif capté par la thyroïde de la même façon que l ’iode naturel. Donc utilisable pour évaluer le métabolisme de la thyroïde 2 - Buts : Aspect morphologique : forme et taille de la thyroïde Aspect fonctionnel : plages capables de fixer l ’iode radioactif

3 - Technique : • Injection IV d ’iode 123 radioactif au patient • Attente de 3 h • Réalisation d ’images sous une caméra : - patient immobile, sur le dos, cou en hyperextension - pendant 15 min - plusieurs incidences ou champs possibles • Parfois injection de technétium radioactif, capté par la thyroïde de façon analogue à l ’iode - Avantage : Examen + court, réalisable en urgence, - cher - Inconvénient : Pas de visualisation de tous les types de nodules

4 - Résultats : Fixation normale et homogène Basedow Adénome toxique Goitre simple Nodule hyperfixant non extinctif Nodules froids Saturation iodée Goitre multinodulaire Hyperthyroïdie factice

5 - Particularités : • Contre-indication: chez la femme enceinte ou allaitante • Interactions médicamenteuses : - Hormones thyroïdiennes : Arrêt de la T 4 un mois avant scinti - Anti-thyroïdiens de synthèse : Arrêt 3 jours avant la scinti - Scanner ou radio avec injection de produit de contraste - Amiodarone (Cordarone) • Radioprotection : - S ’assurer de l ’absence de grossesse en cours - Vis à vis de l ’entourage du patient - Vis à vis des urines radioactives

Ponction thyroïdienne à l ’aiguille fine 1 - Technique : • A l ’aide d ’une aiguille fine et courte montée sur une seringue • Piqure dans le nodule et aspiration au passage de qq cellules ou du liquide contenu dans le nodule • Suivi d ’une analyse cytologique 2 - Conclusion : • Indispensable pour préciser la nature d ’un nodule : bénin ou malin • Opérateur dépendant

Traitement par hormones thyroïdiennes 1 - T 3 (Triiodothyronine) : • Cynomel • Nécessite plusieurs prises par jour • Mal tolérée 2 - T 3 + T 4 : • Euthyral • Proche du fonctionnement naturel de la thyroïde : (3/4) T 4 + (1/4) T 3 • Mal toléré

3 - T 4(Lévo-thyroxine) : • Noms : L-Thyroxine , Levothyrox • Comprimés : 25, 50, 75, 100, 150 µg Gouttes : 5 µg / goutte Inj : 200 µg • Installation du traitement : la dose initiale dépend de l ’âge du patient, de son état, de l ’ancienneté de l ’hypothyroïdie • Puis dose à affiner d ’après les résultats du taux de TSH et le être du patient bien- • Une fois la dose fixée, dosage de TSH ou T 4 L tous les 6 mois ou 1 an • Les besoins : Homme > Femme • Sportif ou travailleur manuel > sédentaire • Femme enceinte • Personne âgée

Traitement par anti-thyroïdiens de synthèse 1 - Principe : L ’ATS pénètre dans la cellule thyroïdienne et bloque la peroxydase = enzyme nécessaire à la fabrication des hormones thyroïdiennes Donc bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes 2 - Médicaments : Neomercazole Cp à 5, 20 mg Basdène Cp à 25 mg

3 - Traitement : Début du traitement : fortes doses pendant plusieurs semaines sous surveillance sanguine avec contrôle de la T 4 L au bout de 3 à 4 semaines Lorsque l ’euthyroïdie est atteinte : des Doses ou maintien des fortes doses avec adjonction de T 4 Traitement sur 18 mois minimum

4 - Effets indésirables et surveillance : • Démangeaisons, éruptions cutanées Plus rares mais graves : • toxicité hématologique (GB, Plg) d ’où NFS 1 fois/semaine les 2 premiers mois puis 1/mois • toxicité hépatique 5 - Réponse au traitement : • Dans 50% des cas, rechute après l ’arrêt du traitement

Radiothérapie interne à l ’iode 131 1 - Indications : • Traitement de l ’hyperthyroïdie : en 2ème intention, après les antithyroïdiens de synthèse pour empêcher toute reprise évolutive de l ’hyperthyroïdie • Traitement du cancer de la thyroïde (non médullaire) : systématiquement, 4 à 6 semaines après thyroïdectomie totale pour supprimer totalement le tissu thyroïdien résiduel et les métastases éventuelles

2 - Principe : • L ’iode 131 (I 131) est administré par voie orale • Comme l ’iode naturel, il est rapidement absorbé et capté par la thyroïde où il est utilisé pour synthétiser les hormones thyroïdiennes (y compris au niveau d ’éventuelles métastases) • Une fois dans le cellule thyroïdienne, il émet un rayonnement sur une petite distance(2 mm) • Ce rayonnement va irradier les cellules qui se trouvent autour et va entraîner la mort de ces cellules

3 - Technique : • Administration par voie orale d ’une seule gélule d ’iode 131 • La quantité d ’iode 131 dans la gélule est adaptée à l ’indication : - Hyperthyroïdie : Dose sufisamment forte pour supprimer l ’hyperthy. mais pas trop pour éviter une hypothyroïdie Dose calculée en fonction du volume de la thyroïde - Cancer de la thyroïde : Dose massive fixe d ’emblée après arrêt des hormones thyroïdiennes depuis 1 mois ou administration de TSH de synthèse (Thyrogène ) • Imagerie par scintigraphie 4 jours après

4 - Contre-indications : • Femme enceinte • Allaitement 5 - Particularités du traitement : Radioprotection : • Hospitalisation plusieurs jours en chambre seule et « protégée » • Visites interdites et protection du personnel soignant • Recueil des urines radioactives et autres déchets radioactifs • Contraception efficace pendant 6 mois • . . .