Les organisations de sant vues sous langle de

Les organisations de santé vues sous l’angle de la complexité Par Paul A. Lamarche Administration de la santé, ESPUM Colloque sur Enjeux éthiques de la limite des ressources en santé et ses impacts sur le systèmes de santé Université de Montréal 15 novembre 2013

Titre colloque n 1. 2. 3. n Établi liens assez forts et percutants: Limites des ressources Impacts sur le système Un lien causal entre limite ressources et impacts sur le système de santé Compte tenu du lien causal, il y a des enjeux éthiques qui en découlent

Performance système santé québécois n En baisse constante q Il y a 25 -30 ans n n q Canada, système santé le plus performant pays industrialisés Québec, un des systèmes plus performants Canada Maintenant n n Canada, un système santé le moins performant pays industrialisés Québec, un système santé le moins performant Canada

2 hypothèses expliquer baisse performance Hypothèse 1 : Limite des ressources Faits : Baisse importante q Il y a 30 -35 ans n n q Maintenant n n q Canada, 2 ième pays dépenses totales santé/habitant plus élevées (Après ÉU) Québec, 1 ième province dépenses totales santé/habitant plus élevées : 1974 -75 : Qué $ 340: CDN : $ 324 Canada (2011), 6ème pays dépenses totales santé/habitant plus élevées pays OCDE Québec (2011 -12), la province Canada dépenses totales santé/habitant plus faibles Ne peut expliquer baise performance compte tenu lien faible entre ressources et performance

Perception fonctionnement système santé par MF, provinces et pays, 2011 % MDs 1 ière Ligne Dépenses totales santé / habitant Fonctionne Rang 2011 -2012 Rang assez bien Ontario Man/Sask CB Canada 48% 45% 44% 40% 1 2 3 4 3 663, 00 4 300, 00 3 629, 00 3 804, 00 $ $ 5 3 6 4 Atlantiques Alberta Québec 39% 27% 5 6 7 4 500, 00 $ 4 449, 00 $ 3 473, 00 $ 1 2 7 CSBE 2012

Perception fonctionnement système santé par MF, provinces et pays, 2011 MDs 1 ière totales : santé / Hypothèse %plus ou Ligne moins. Dépenses plausible 2011 habitant Lien entre ressources et performance Fonctionne Rang 2010/2011 Rang assez bien US $ PPP Norvège 62% 1 5 668, 00 $ 2 Pays-Bas 55% 2 5 098, 00 $ 4 Nouv-Zélande Suisse 53% 46% 3 4 3 182, 00 $ 5 642, 00 $ 9 3 Royaume-Uni 46% 5 3 405, 00 $ 8 Australie 45% 6 3 800, 00 $ 7 France 37% 7 4 117, 00 $ 6 Allemagne 22% 8 4 494, 00 $ 5 États-Unis 15% 9 8 507, 00 $ 1 CSBE 2012

2 hypothèses expliquer baisse performance Hypothèse 2 : Conception organisations et leur dynamique q q q Influence lecture problèmes Compréhension problèmes Façons intervenir Pour moi, partie importante explication baisse performance malgré réformes n q q q Pas lecture juste problèmes Pas compréhension juste problèmes Pas façons adéquates intervenir

Plan de présentation Présenter organisations santé vues sous 2 angles: 1. 2. Donner exemples de différence 2. q q 3. Angle mécanique : Vision actuelle Angle complexité : Vision en émergence Lecture et compréhension problèmes Façon intervenir Est-ce que l’angle utilisé pour intervenir système santé n’est-il pas devenu maintenant un enjeu éthique ?

Conception organisations & fonctionnement 2 grandes théories dynamiques systèmes q Théorie déterministe : Newton Dynamique systèmes obéit 3 règles q Suit lois universelles à découvrir § Macro détermine micro : décrétée § Linéaire : Une cause et un effet en lien proportionnel Vision mécanique/bureaucratique organisations : Santé § q q Théorie complexité : Mécanique Quantique q Dynamique systèmes obéit 3 règles § § § q Micro détermine macro : Émergente Indéterminée : Pas lois universelles (selon contexte) Non-linéaire : Pas lien proportionnel cause et effets Organisations vues sous angle complexité

Organisation vue comme Machine n Vision Organisation : Bureaucratique q q Ressources utilisées produire bien/service atteindre objectifs Doit fonctionner façon aussi ordonnée possible n n n Gestion : Hiérarchique q q q n Pour minimiser ressources et maximiser atteinte objectifs (Lean) Division/spécialisation responsabilités/tâches/activités Gestionnaires (Niveau macro) planifient, décident, contrôlent et évaluent Employés (Niveau micro) responsables exécuter tâches Leviers action utilisés n Directives/règlements/procédures pour conformité Stratégie transformation : Planification rationnelle q Meilleurs moyens atteindre objectifs q Mène toujours même résultats si bien planifiées, implantées et suivies

Gestion organisation vue machine n Assurer lien Quoi Faire, Comment Faire & Faire Productivité Ressources Efficacité Production Justesse emploi Optimisation Efficience § Mesurer écarts § Communiquer écarts § Corriger écarts Résultats Qualité Pertinence

Organisations complexes : Définition n Organisation vue angle complexité est : q q Composée grand nombre acteurs différents et interdépendants Acteurs capables auto-organisation en réponse multiples interactions avec membres organisation et environnement (Interdépendance) Interactions répétées résultent en de riches comportements collectifs (Émergence) Comportements collectifs qui à leur tour influencent comportements individuels. (Récursivité).

Organisations complexes : Structure 1. Nombre d’acteurs Nb emplois : CUSM : 11 500 employés Nb installations : CSSS Laval : 18 installations q q Acteurs différents 2. Finalités et intérêts poursuivis Formation et Spécialisation q q n n 43 ordres professionnels Québec dont 28 Santé & SS 54 spécialités médicales reconnues par CMQ Schèmes mentaux (Schème penser, habitus, valeurs) n n n Donnent sens à action, relations acteurs et bénéfices En compétition dans organisations pour donner sens action Acteurs interdépendants 3. q q Chaque acteur besoin autres acteurs pour agir Indicateurs importance santé : Travail équipe, multidisciplinarité, intégration, corridors services, continuité

Organisations complexes : Dynamique Caractéristiques distinctives n Complexité s’apprécie par sa dynamique q Pas consensus sur caractéristiques Plus pertinentes organisations santé q 4 caractéristiques distinctives : Fins présentation q n n Émergente Non-linéaire Fractale Performante selon Interdépendance environnement

Dynamique émergente n Forme & comportements organisations q n Émergent interactions acteurs : Non inverse Trois processus en cause Auto-organisation 1. n Acteurs intelligents et capables d’apprendre et d’ajuster actions pour accommoder acteurs avec qui en relation. n Ex santé : Organisation professionnels décident contenu travail Auto-éco-organisation 2. q q Idem auto-organisation mais avec acteurs environnement Ex en santé : Approche populationnelle demandée CSSS

Dynamique émergente Coévolution = Évolution réciproque 3. q Environnement émerge interaction organisation : n q Organisation émerge interaction environnement n q Programme Promotion santé ou dépistage Accoucher, Acharnement thérapeutique, Mourir dignité Rarement prise en compte en santé n Exemple santé : Engorgement urgences q q q n Ajout MDs urgence Priorité admission CHSLD Aussi longtemps priorité patients accordée selon ressources utilisées, aussi longtemps engorger ces ressources à cause coévolution

Dynamique non-linéaire n Dynamiques linéaires : caractéristiques q Intrants changent proportionnellement extrants : A + B = C n n n C décomposé en parties A & B pour isoler effet chacune : A + B = C EX : (A) Nb MDs + (B) Nb Infirmières = (C ) Nb patients traités q Caractéristique systèmes mécaniques Dynamiques non-linéaires : caractéristiques q Intrants ne changent pas proportionnellement extrants n Facteur non-linéarité Interactions : A + B + AB = C n Ex. (A) Nb MDs + (B) Nb Infirmières + Collabo. MD*Inf = Nb patients traités q q Interactions très fréquentes en santé, mais peu prise en compte Appréciation expérience soins, modèles SPL*contextes § MF vs CLSC

Dynamique non-linéaire n Dynamique cernée par « attracteur » q q q n Un espace intérieur duquel se meut organisation Généralement sans jamais franchir frontières Attention cerner attracteurs et facteurs qui les engendrent Plusieurs formes « attracteurs » q q Fixe : Stable : Vision mécanique Périodique : Varie fonction temps : Heures, jours, saison q q q Pleine lune et accouchements Saisons et types accidents Hiver, Grippes et engorgement urgences Importance matchs hockey et Achalandage urgences Étrange : Dynamique semble hasard mais suivent dynamiques discernables et clairement identifiables si analysées longues périodes.

Dynamique non-linéaire et changeante n Dynamique jeu 2 paramètres : q Paramètre d’ordre n q Caractéristique macro organisation qui influence autoorganisation acteurs et explique dynamique organisation Paramètre contrôle : Externe à l’organisation n Si manipuler, peut changer : q q Paramètre ordre & dynamique organisation EX domaine santé : Damien Contandriopoulos n n n Paramètre ordre : Mode de rémunération des MDs Dynamique : Nombre de patients vus par Mds Nb patients vus fonction montant acte MDS Paramètre contrôle : Augmentation rémunération actes MDs Conséquences : Augmentation ou Diminution nb patients vus

Dynamique fractale n Exemple classique structure fractale : brocoli n Trois caractéristiques Se ressemblent mais tous différents. Si divise brocoli en morceaux (Auto-similarité), 1. 2. n n Chaque morceau garde propriété du tout. Parties ont mêmes propriétés que tout. Ceci résulte de auto-éco-organisation 3. n n Meilleure adaptation environnement (terre, eau, humidité) Tous les brocolis sont des brocolis. q q n Peu poussent exactement mêmes environnements Peu réagissent exactement même façon environnement Idem organisations santé

Dynamique fractale n Exemple organisation fractale santé : CLSC q Comité Gilbert (1975), pourquoi CLSC pas même forme ? n n q Comité Brunet (Fin 1980), Pourquoi importance programmes varie entre CLSC (Big Mac !!) n n 3 modèles CLSC émergents : médical, social et mixte Paramètre ordre : complémentarité ressources milieu Paramètre ordre : Caractéristiques population Dynamique fractale q q Micro forme le macro qui influence micro Mêmes caractéristiques ou comportements tous niveaux n n Influence observée tous niveaux CLSC Permet formuler hypothèses intéressantes : Réseau/MSSS

Dynamique fractale n Dynamique fractale suit « Loi puissance» q Probabilité occurrence évènement inversement proportionnel son importance n q Ex Tremblement terre, Loi Pareto (80/20) Fréquents (101) même en santé : n Temps attente : q n n n q Pour chirurgies et consultation spécialistes suite référence MF Nombre visites médicales par patient par épisode soins Nombre visites médicales par patients au cours année 20% patients accaparent 80% des dépenses (VHA) Affichent autosimilarité (fractale) : Même profil n n n Pour chaque médecin une spécialité Pour ensemble médecins ensemble spécialités Pour chaque médecin une clinique, Pour ensemble médecins une clinique Pour ensemble médecins toutes cliniques

Dynamique fractale n Significations loi de la puissance en santé q q Évènements pas fruit hasard Obéissent mêmes paramètres ordre: (autosimilarité) n q Résultent auto-éco-organisation (même délais attente) n n q Quelque soit Md, Spécialité, Clinique, Hôpital, Patients Sont requis pour fonctionnement organisations Compte tenu paramètres ordre Résistent toutes tentatives changements n Ajout médecins ne diminue pas liste ou délais attente q n Change comportements médecins Attention actuelle n n Cerner forme attracteurs : loi puissance ou normale Trouver explications forme attracteurs (Paramètres ordre)

Performance selon interdépendance environnement n Théories expliquent performance 1. Design organisationnel : Caractéristiques organisations n 2. « One size fits all » Adaptation environnement: Darwin, institutionnelle. n Compatibilité caractéristiques organisations et environnements q 3. « One size does not fit all » Interdépendance organisation/milieu : Kauffman n Interaction caractéristiques organisations et environnement

Performance selon interdépendance environnement n Modèle de Kauffman : Performance selon q Interdépendance organisation/milieu : NKSC NK : complexité interne organisation n q q SC : complexité environnement (Externe) n q q q N : Nb composantes (acteurs) influencent performance K : Interdépendance composantes (acteurs) S : Nb acteurs C : Interdépendance entre acteurs Complexité dépend surtout interdépendance n n Complexité faible si interdépendance acteurs (K ou C) faible quelque soit nombre acteurs (N ou S) Si interdépendance acteurs (K) grande, complexité s’accroit exponentiellement avec Nb acteurs (N, S)

Modèle Kauffman : idée majeure 1. Lien complexité interne (NK) et Performance : U inversé Si interdépendance acteurs trop faible, organisation simplement désorganisée, ne s’adapte pas Interdépendance acteurs trop élevée freine performance : Tout monde attend tout le monde Meilleure performance si complexité interne moyenne (Fusions) Implications q q n n Si interdépendance augmente, nb acteurs doit diminuer Économie échelle uniquement si interdépendance faible !! Certains auteurs expliquent échec fusions trop grande complexité interne CSSS ? ?

Conclusion n Organisations vues de plus en plus sous angle complexité q Relativement jeune : n q Jugé très prometteur n n n 20 -30 ans organisations : santé 10 ans Comprendre fonctionnement et dynamique organisations Améliorer performance Développements exploiter potentiel q Institut de Santa Fe (25 ans) : Mission q q Découvrir principes fondamentaux complexes sous-tendent fonctionnement systèmes : Au moins trois prix Nobels à date 4 revues scientifiques mandat (depuis 90): n Comprendre organisations sous angle complexité: q Organization Science, Complexity, Emergence, E: CO

Conclusion n Application santé récente (≈2000) & + en + q Rickles réfère 60 ouvrages complexité en santé: n n n q Revues classiques publient + en +: n n Épidémiologie et maladies infectieuses : 10 ouvrages Organisation de santé 11 ouvrages; Clinique 12 ouvrages Biomédecine : 14 ouvrages Soc Sc Med 2011 Apporte lecture tellement différente vision mécanique Ouvre multitude opportunités intervenir différemment et possiblement plus efficacement Question : q Est-ce que l’angle utilisé pour intervenir système santé n’est-il pas devenu une question éthique ?