Lecture et prsentation dune tude pronostique Formation la

Lecture et présentation d’une étude pronostique Formation à la lecture critique d’article 10 – 11 juin 2009 Jean-François Dartigues Fleur Delva Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

Liste des critères applicables aux études pronostiques 1 - Un schéma d'étude adéquat : la cohorte exhaustive ou représentative 2 - Une formulation claire de la maladie et des facteurs pronostiques étudiés 3 - La pertinence, la fiabilité et la validité des facteurs pronostiques étudiés 4 - Une définition de la population et des modalités de sélection adéquates 5 - Une chronologie claire du recueil de l'information 6 - Une description des refus de participation 7 - Un calcul de la taille de l'échantillon 8 - Le respect des aspects éthiques et réglementaires 9 - Des retraits raisonnables en cours d'étude 10 - La pertinence des événements prédits et la qualité de leur mesure 11 - Des modalités pratiques pertinentes pour la pratique clinique 12 - L'adéquation du suivi 13 - L'adéquation des méthodes statistiques 14 - La description des erreurs de prédiction Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 2

Etudes pronostiques • Probabilité de survenue d’événements importants • Identification des facteurs qui permettent de prédire la survenue de ces évènements • Association entre marqueurs et survenue de l’évènement pas nécessairement causale • Analyse statistique : estimation risque relatif, sensibilité et spécificité Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 3

Schéma d’étude (1) 1 - Schéma d’étude adéquat • Cohorte exhaustive : inclut tous les individus ayant la maladie étudiée • Cohorte représentative : possibilité de connaitre la probabilité de sélectionner chaque malade • Inclut selon un critère diagnostique unique Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 4

Schéma d’étude (2) => Etude de cohorte => Exhaustive => Critère diagnostique unique Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 5

Schéma d’étude (3) 2 - Formulation claire de la maladie et des facteurs pronostiques étudiés • Nombreux facteurs potentiellement pronostiques => étude exploratoire • Un facteur pronostique principal Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 6

Schéma d’étude (4) Etude exploratoire => génère des hypothèses Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 7

Schéma d’étude (5) 3 - Pertinence, fiabilité et validité des facteurs pronostiques étudiés • Fiabilité et validité des outils de mesure • Pertinence de la mesure • Faisabilité de la mesure Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 8

Schéma d’étude (6) Þ Description des facteurs pronostiques étudiés Þ Attention validité des données sur les comorbidités Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 9

Sélection des sujets (1) 4 - Définition de la population et des modalités de sélection adéquates – Série de patient issue • Étude plus large • Registre de la maladie • Échantillon représentatif de malades – Quelle est la population de malades dont sont extraits les cas ? Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 10

Sélection des sujets (2) • Etude de cohorte issue d’une étude plus large • Procédures d’échantillonnage définies à priori et décrites Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 11

Sélection des sujets (3) 5 - Chronologie claire du recueil de l’information • Etudes pronostiques prospectives • Etudes pronostiques rétrospectives Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 12

Sélection des sujets (4) Début du suivi : diagnostic de démence donc différent selon les sujets Fin du suivi identique pour tous les patients Temps de suivi => différents entre chaque sujet Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 13

Sélection des sujets (5) 6 - Description des refus de participation • Description de la population effectivement incluse – Juger si la population étudiée est réellement celle prévue • Raisons des refus ou exclusions avant étude Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 14

Sélection des sujets (6) Présence d’un diagramme de flux avec les effectifs aux différentes étapes de l’étude Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 15

Sélection des sujets (6) 7 - Calcul de la taille d’échantillon • Effet considéré comme cliniquement significatif – Valeur minimum du risque relatif pour lequel les auteurs concluent à une association forte entre le marqueur pronostique principal et la survenue de l’évènement • Doit aussi permettre une estimation précise des paramètres de prédiction Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 16

Sélection des sujets (7) Pas de calcul de la taille d’échantillon dans la partie méthode Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 17

Sélection des sujets (8) 8 - Respect des aspects éthiques et réglementaires • Maintien de la confidentialité et de l’anonymat • Déclaration du fichier à des instances telles que la CNIL • Obtention du consentement éclairé si prise en charge non habituelle Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 18

Sélection des sujets (9) Pas de notion sur les aspects éthiques et réglementaires (il est nécessaire de regarde dans l’étude princeps si il est fait motion des aspects éthiques et réglementaires) Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 19

Conduite de l’étude (1) 9 - Retrait raisonnable en cours d’étude • Rejet si : – Sujets retirés de l’étude différents vis-à-vis d’une variable importante à ceux restés dans l’étude – Nombre de retraits important comparé au nombre d’évènements d’intérêt – Nombre de retrait différent chez les patient ayant le facteur pronostique et ceux ne l’ayant pas Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 20

Conduite de l’étude (2) • Les patients qui ont refusé de participer en cours d’étude ont quand même été analysés (données censurées). • Ces patients représente 10 % de la population (figure 1), ils ne sont pas décrits. Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 21

Conduite de l’étude (3) 10 - Pertinence des évènements prédits et qualité de leur mesure • Evènement prédit – Influence nettement la vie du malade ou sa prise en charge – Critère de mesure : fiable et valide – Insu Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 22

Conduite de l’étude (4) Evènement prédit : • Influence nettement la vie du malade • Clairement défini et pertinent • Critère de mesure fiable et valide • Insu ? Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 23

Conduite de l’étude (5) 11 - Modalités pratiques pertinentes pour la pratique clinique • Marqueurs pronostiques applicables en pratique clinique • Doit apporter quelque chose par rapport aux marqueurs existants Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 24

Conduite de l’étude (6) • Marqueurs pronostiques utilisables en pratique clinique • Première étude chez des cas incident de démence Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 25

Conduite de l’étude (7) 12 - Adéquation du suivi • Durée prévue et effective du suivi • Histoire naturelle de la maladie • Suivi régulier et identique chez tous les patients – Suivi irrégulier => biais de surveillance Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 26

Conduite de l’étude (8) • Durée de suivi de 7 ans : pertinente avec l’évènement prédit • Suivi systématisé Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 27

Analyse des données (1) 13 - Adéquation des méthodes statistiques • • Comparaison des groupes à l’entrée Sur tous les sujets inclus Prise en compte de la quantité de suivi Compare la survenue de l’évènement dans les groupes sans et avec le facteur pronostique • Analyse de la performance prédictive – Facteur prédictif • Facteur péjoratif • Facteur favorable Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 28

Analyse des données (2) Survenue de l’évènement Facteur pronostique présent Facteur pronostique absent N % Total Oui a a/(a+c) b b/(b+d) a+b Non c c/(a+c) d d/(b+d) c+d Total a+c 100, 0 b+d 100, 0 Risque relatif : RR = [a/(a+c)]/[b/(b+d)] Sensibilité : Se = a/(a+b) Spécificité : Sp = d/(c+d) Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 29

Analyse des données (3) • RR et IC 95% : mesure association entre les facteurs pronostiques et l’évènement étudié • Modèle de Cox : prise en compte de la durée de suivi différente selon les participants • Absence de calcul sensibilité et spécificité Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 30

Analyse des données (2) 14 – Description des erreurs de prédiction • Importante – Amélioration des marqueurs pronostiques – Prudence chez certains individus • Gravité des conséquences des erreurs Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 31

Utiliser une grille simple Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

Sections de l’article Quelle information recher Introduction Objectif : • Population ou problème • Intervention • Critère de jugement • Plan de l’étude Quelle information en tirer : validité et utilité de l’article • Question de recherche ? • Plan de l’étude approprié ? Méthodes Population : • Lieux et date • Critères d’inclusion • Mode de recrutement Intervention Critère de jugement Définition, mesures, modalités de recueil, temps de suivi Plan de l’étude Analyse statistique • Représentativité de la population => validité externe ? • Mode de recrutement => biais de sélection ? • Qualité de mesure du critère de jugement => biais d’information ? • Prise en compte d’autres facteurs => biais de confusion ? Résultats Tableaux et figures • Tableau 1 : caractéristiques des patients • Figure 1 : flow chart • Tableaux et figures : résultats (indice d’effets et leur précision) • Comparabilité des groupes • Processus de recrutement, qualité du suivi • Résultats (indices d’effets correspondants aux critères de jugement prédéfinis) Discussion Conclusion : 1ère phrase de la discussion Conclusion : répondre à l’objectif fixé à priori, tenir compte des principaux biais Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009 33